Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

12.3. CNS profylakse og behandling ved systemisk CNS affeksjon

CNS profylakse

Lymfomer av høy malignitetsgrad residiverer ikke sjelden i CNS (meningealt eller intra­cerebralt) (Boehme et al., 2007; Chamberlain, Nolan, & Abrey, 2005). Den største gruppen lymfomer, aggressive B celle lymfomer, har en risiko for CNS residiv som kan variere fra <1 % til opp mot 25 % hos pasienter med flere riskofaktorer. Utfordringen er å identifisere pasienter som bør spinalpunkteres med undersøkelse av spinalvæsken til cytologi og immunfenotyping samt ta MR caput, og pasienter som skal ha CNS profylakse. En risikomodell (CNS International Prognostic Index) for diffust storcellet B‑celle­lymfom ble etablert ved å analysere en stor pasientpopulasjon på mer enn 2000 pasienter som gjennomgikk behandling med R-CHOP (Schmitz et al., 2016). Resultatene ble validert i et uavhengig datasett med ca 1600 pasienter fra British Columbia. De fant en 6 punkt score riskomodell bestående av International Prognostic Index (IPI) og affeksjon av nyrer og/eller binyrer.

Faktorer i CNS IPI:

  1. Nyre og/eller binyreaffeksjon
  2. Alder >60 år
  3. LD>normal
  4. WHO >1
  5. St III/IV sykdom
  6. Extranodal affeksjon >1

Risiko for CNS residiv etter 2 år for hele gruppen var 0.6 % (KI: 0–1.2 %) i lavrisiko-gruppe (score 0–1), 3.4 % (KI: 2.2–4.4 %) i intermediærrisiko-gruppe (score 2–3) og 10.2 % (KI: 5.7–14.3 %) i høyrisiko-gruppe (score 4–6). Det var lignende funn i validerings-settet.

Pasienter i lav og intermediær risiko-gruppe behøver ikke diagnostiske eller terapeutiske tiltak mens høy risk-gruppe (score 4–6) bør få utført spinalpunksjon og MR caput og gjennomgå CNS profylakse.

I tillegg bør følgende subtyper av non-Hodgkin lymfom gjennomgå profylaktisk behandling med CNS-aktive regimer, inkludert cytostatika gitt intraspinalt etter egnede protokoller: Lymfoblastisk lymfom og Burkitt lymfom uansett stadium (NOPHO 2008, modifisert Hammersmith-82, GMALL 2002-regimet).

Pasienter med affeksjon av testikler (stadium II-IV) eller CNS-nære strukturer (eks etmoidalsinus, skallebasis, intraspinal ekstradural manifestasjon) får aktiv CNS-rettet profylakse (Hill & Owen, 2006).

Pasienter med MYC rearrangert lymfom har en økt risiko for CNS affeksjon eller CNS residiv, også når justert for andre kliniske risk faktorer (Savage et al., 2009). Såkalt «dobbel hit» lymfom med både rearrangering av MYC og BCL2 (evt også BCL6: «trippel hit») behandles med intensive regimer som inkluderer CNS profylakse (N. A. Johnson et al., 2009).

Det er ingen konsensus på hvilken type CNS profylakse som bør benyttes. De fleste studier har ikke kunnet vise nytte av intraspinal profylakse (Boehme, Schmitz, Zeynalova, Loeffler, & Pfreundschuh, 2009; Cheah, Herbert, et al., 2014; Kumar et al., 2012; Schmitz et al., 2012). CNS residiv ved DLBCL har ofte en parenchymal komponent (Kansara et al., 2017) og systemisk behandling anbefales når mulig. Man gir høydose MTX 3 g/m2 interpolert på dag 14 etter både R-CHOP-21 og DA-R-EPOCH. En nordisk studie for denne pasientgruppen (BioCHIC) gir 2 kurer høydose MTX interponert som over mllom CHOP-R og etter 4 CHOEP14-R eller DA-R-EPOCH kurer gis en høydose cytarabinkur. Et annet alternativ er å gi to GMALL2002 «Burkitt-kurer» som initial behandling før CHO(E)P14-R basert kjemoterapi. Ettersom en del CNS residiver kommer sammen med systemiske residiver, vil antakelig mer effektiv systemisk behandling også gi færre CNS residiver. Der man bruker CHO(E)P14 – R kan man eventuelt gi trippel intraspinal profylakse de første 6 kurer (metotreksat 15 mg, cytarabin 40 mg, prednisolon 10 mg) som eneste form for CNS-profylakse, men intravenøs behandling er som regel å foretrekke.

Anbefalinger:
For pasienter med lymfoblastlymfom og Burkitt lymfom: CNS profylakse til alle pasienter i henhold til gjeldende regime som for akutte lymfoblastleukemier og Burkitt lymfom..
Evidensnivå A

Anbefalinger:
For pasienter med diffust storcellet B-cellelymfom der profylakse anses indisert, gis høydose MTX interpolert mellom de første 4 kurer av R-CHOP-21 eller R-DA-EPOCH. Et alternativ er kuropplegg etter modell fra CRY-04 eller CHIC studien. Hos eldre pasienter vurderes behov for CNS profylakse individuelt, bl a behandlingsmål. Eldre som bør ha profylaske eller yngre som ikke tolerer høydose MTX gis trippel intratekal kjemoterapi sammen med R-CHOP eller DA-R-EPOCH kur 1–6. Der mer intensiv profylakse anses indisert, som ved «dobbel eller trippel hit» kan man vurdere GMALL 2002.
Evidensnivå C

Behandling av systemisk sykdom med CNS-affeksjon på diagnosetidspunkt

Behandlingen bør styres fra universitetsykehus. Pasientene bør få GMALL2002 – basert kjemoterapi når de er under 50–60 år. Når de er over 60 år eller har betydelig komorbiditet, gis CHOP21(-R) med trippel intraspinal kjemoterapi på dag 1 og høydose metotreksat 3 g/m2 med folinat-redning på dag 15. Dette gjelder for de første 4 kurer. De aller eldste pasientene behandles individuelt.

Prognosen for pasienter med affeksjon i CNS primært er svært alvorlig. Individer som kommer i komplett remisjon etter primærbehandling bør vurderes for stråleterapi mot total hjerne med eller uten spinal akse (uten ved intracerebral, parenchymatøs affeksjon). Det kan da gis 2 Gy x 9 mot hele målvolumet (CNS), deretter ytterligere 2 Gy x 3 mot total hjerne. For detaljer rundt planlegging av denne behandlingen, se egen stråleterapidel (Vedlegg 5). Det er også aktuelt å konsolidere med HMAS hos yngre individer, istedenfor eller som et supplement til stråleterapi (Hollender, Kvaloy, Lote, Nome, & Holte, 2000). 

Anbefaling:
Pasienter under 50–60 år: GMALL 2002 analog kjemoterapi. For pasienter som oppnår komplett remisjon på kjemoterapi vurderes konsoliderende behandling med HMAS og/eller strålebehandling mot total hjerne eller CNS akse. Eldre pasienter behandles individuelt da prognosen er dårlig.
Evidensnivå C

Sist faglig oppdatert: 10. desember 2021