Beslutningsforum godkjente i oktober 2022 etter flere år med gjentatte vurderinger å innføre CD19 retter CAR-T behandling ved lymfomer i Norge. Godkjenningen gjelder for axicabtagene ciloleuce (axi-cel; Yescarta®) til behandling av diffust storcellet B-celle lymfom, primært mediastinalt B-celle lymfom og transformert follikulære lymfomer i 3. linje. Senere er CAR-T-celle terapi også innført ved DLBCL i 2. linje (axi-cel; Yescarta®) og ved mantelcelle lymfom i 3. linje (etter minimum to linjer behandling som må ha inneholdt en BTK hemmer (brexucabtagene autoleucel; brexu-cel, Tecartus®) Sist i 2026 er også Liso-cel innført til behandling av storcellet B-celle lymfom i 2. og 3. linje.
Behandlingen ble frem til oktober 2024 kun tilbudt ved Oslo Universitetssykehus for hele landet. I løpet av 2024-2026 er behandlingen innført ved alle de store universitetssykehusene i Bergen, Trondheim og Tromsø, sentre som allerede utfører HMAS ved lymfomer.
Pasienter som er aktuelle må raskt henvises til det aktuelle universitetssykehus på vanlig måte. På grunn av kompleksiteten i vurderingene både ved henvising, i planleggingsfasen frem mot T-celle høsting og behandling, under behandling og i ettertid, må behandlingen koordineresvia regionsykehuset pasienten tilhører. Pasienter som er aktuelle for CAR-T behandling i Norge diskuteres på et eget ukentlig digitalt multidisiplinært møte (på Helsenett) der alle universtietssykehus er representert. Henvisning til dette møtet kommer fra regionsykehuset med ansvaret for pasienten. Det er laget egen mal for henvising for å sikre at nødvendig informasjon er tilgjengelig. På grunn av toksisiteten i behandlingen vil det i utgangspunktet være mest aktuelt å henvise pasienter som er i et aldersskikt og har en helsetilstand som vi ellers vurderer som aktuell for HMAS. Noe høyere alder, opp mot 75 år, er dog fortsatt mulig og det kan stilles noe mindre strenge krav til organfunksjon enn ved HMAS. Per i dag er vurdering av hvem som vil kunne tåle CAR-T-celle behandling fortsatt et felt under utvikling, blant annet basert på håndtering av toksisitet ved behandling.
Alle aktuelle pasienter vil bli drøftet på nevnte nasjonalt multidisiplinære møte med representanter fra alle helseregioner til stede. Dette er viktig for å sikre lik tilgang til behandling og god kompetanseutveksling mellom sentra for CAR-T-celle behandling i Norge. Disse MDT-møtene organiseres som digitale møter, ledes fra Oslo Universitetssykehus (OUS) og finner sted på tirsdag morgen ukentlig. Kriterier for hvem som er kandidat for CAR-T-celle behandling er angitt veiledendende i tabellen nedenfor, basert på praksis i Norge så langt, og erfaring fra andre land:
| Absolutte kriterier | |
|---|---|
Indikasjon | DLBCL, inklusive transformerte lavgradige lymfomer, etter minst 1 linje kjemoterapi inneholdende adekvat dosert R-CHOP basert kjemoterapi |
Hjertefunksjon | EF50 %, vurder ellers individuelt |
Lungefunksjon | Arteriell surstoffmetning >92 %, vurder ellers individuelt |
Almenntilstand/ECOG | 0-1, vurder ellers individuelt |
Infeksjonsstatus | Ingen aktiv, ukontrollert infeksjon |
Sykdom i CNS | Utenfor indikasjon, men vurderes individuelt |
| Relative kriterier | |
Neutrofile granulocytter | ≥1x109/L |
Lymfocytter | ≥0,1x109/L |
Trombocytter | ≥50x109/L |
Hemoglobin | >8 g/dL |
Nyrefunksjon | GFR ≥60 ml/min, vurderes individuelt |
Leverfunksjon | ASAT/ALAT<2,5 x ØN, bilirubin <1,5 x ØN, vurderes individuelt |
| Tumorkontroll | |
Tumorbyrde | Ingen raskt voksne ukontrollert sykdom, vurder ytterlige behandling |
Inflammasjonsmarkører | Forhøyet CRP, ferritin eller andre inflammasjonsmarkører, vurder ytterlige behandling |
Forkortelser: EF, ejeksjonsfraksjon; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; CNS Centralnervesystemet; GFR, Glomerulær filtrasjonsrate; ØN, øvre normalområdet. Tabellen er laget av handlingsprogramgruppen.
God informasjonsflyt og tett samhandling mellom henvisende avdeling og regionalt universitetssykehus er vesentlig for å sikre effektiv og sikker gjennomføring av forundersøkelser, høsting av T-celler, produksjon av CAR-T produkt, eventuell cytoreduktiv terapi forut for T-celle høsting («holding therapy») eller i ventetiden for produksjon av CAR-T produkt («bridging therapy»), selve behandlingen med lymfodeplesjon og reinfusjon, oppfølging for bivirkninger og effekt både på kort og lang sikt etter behandling.
Vesentlige bivirkninger i fasen tett etter reinfusjon er såkalt cytokin frigjøringssyndrom («cytokine release syndrome») og nevologiske bivirkninger («immune cell associated neurological symptoms). Disse opptrer vanligst ila de første 14 dagene og pasienten vil være på sykehus eller hotell i denne perioden. Pasienten vil følges tett ved universitetssykehusfrem til 30 dager etter behandling, men kan være hjemme om reiseveien er under 2 timer fra ca. dag 14.
Vesentlige bivirkninger å følge med på etter behandling er vedvarende cytopeni (alle rekker kan være affisert men spesielt neutropeni og lymfopeni er vesentlige), immunglobulinmangel, behov for behandling med immunglobuliner, antibiotikaprofylakse og infeksjonstendens.
Det er laget egne rutiner for hele CAR-T forløpet som er tilgjengelig på OUS. Rutiner for oppfølging etter behandling er understadig utvikling da man har lært at det er større fare for sene cytopenier og infeksjonsproblemer enn tidligere sett.