. Sammendrag av anbefalingene
Diagnostikk og utredning
LUNGEFUNKSJON OG PREOPERATIV VURDERING
Kandidater for kurativ behandling anbefales vurdert i tverrfaglig møte (lungelege, onkolog, radiolog, nukleærmedisiner, patolog og torakskirurg).
Spirometri og DLCO bør utføres på alle pasienter som planlegges operert / kurert for lungekreft.
Ved FEV1 og DLCO > 80 % av forventet og fravær av symptomer/tegn på redusert lungefunksjon, kan pasienten opereres med inntil pneumonektomi uten videre respirasjonfysiologisk utredning.
Dersom FEV1 og/eller DLCO < 80% av forventet bør pasienten vurderes for cardiopulmonal belastningstest.
Dersom FEV1 og/eller DLCO er 40-80% av forventet øker peri- og postoperativ risiko for lungekomplikasjoner, og en bør supplere utredningen med lavteknologisk belastningstest (Stair climbing test, 6MWT eller Shuttle Walk Test) samt kalkulere ppo FEV1 og ppo DLCO.
Dersom FEV1 og/eller DLCO < 40% av forventet, bør en supplere utredningen med CPET, CardioPulmonary Exercise Test) som tredemølle eller sykkeltest.
Preoperativ kardiologisk vurdering bør følge standardisert utredning for non-kardial kirurgi.
RADIOLOGISK UTREDNING AV LUNGEKREFT
Røntgen toraks tas på liberal indikasjon og innen en virkedag ved symptomer eller funn som kan skyldes lungekreft.
CT toraks og øvre abdomen med intravenøs kontrast tas uten opphold ved klinisk mistanke om lungekreft, selv om røntgen toraks er normalt.
Radiologisk mistanke om lokalavansert sykdom eller fjernmetastaser må som hovedregel bekreftes cytologisk/histologisk før behandling med kurativt siktemål utelukkes.
PET-CT
Alle pasienter med lungekreft (både NSCLC og SCLC) som etter initial utredning vurderes å være kandidater for kurativ behandling, bør undersøkes med PET-CT.
Positive PET-CT-funn må avklares cyto-/histologisk ved annen radiologisk eller invasiv diagnostikk hos pasienter der resultatet er avgjørende for videre behandling.
PET-CT har ikke dokumentert verdi i oppfølgingen etter kurativ behandling eller i monitorering av behandlingseffekt.
MR
MR toraks har verdi ved mistanke om affeksjon av sulcus superior, plexus brachialis, columna eller innvekst i mediastinum.
MR caput bør tas hos NSCLC i stadium III og LS-SCLC som vurderes for kurativ behandling, hos pasienter aktuelle for ALK-/EGFR-rettet behandling og ellers ved mistanke om hjernemetaser.
CT caput med intravenøs kontast kan være et alternativ ved kontraindikasjoner mot MR
MR total-columna og bekken tas ved mistanke om malign medullakompresjon.
MR binyrer kan være aktuelt om CT er inkonklusiv.
LABORATORIEPRØVER
Det bør ved utredning av lungekreft tas et utvalg laboratorieprøver for vurdering av metastaserende sykdom og/eller paraneoplastiske syndromer.
Tumormarkører anbefales ikke som ledd av utredning, men kan være nyttige i oppfølgning og kontrol av pasienter med lungekreft.
Hos pasienter med cancer origo incerta, eller der biopsi ikke er tilgjengelig, kan tumormarkører være til hjelp også i utredning.
BRONKOSKOPI
CT toraks/øvre abdomen skal være utført før bronkoskopi.
Biopsering av tumor suppleres med finnålsaspirasjon og/eller børsteprøve.
Indikasjon for EBUS:
Tumor og/eller patologiske lymfeknuter langs trakea eller sentrale bronkier.
Patologisk FDG-opptak på PET-CT i mediastinale lymfeknuter.
Indikasjon for røntgengjennomlysning: Perifer tumor.
Ved mistanke om malignitet i lymfeknuter tilstrebes 3 negative prøver ved EBUS før den betraktes som benign.
PRØVETAKING TIL MORFOLOGISK DIAGNOSTIKK
Ved mistenkt lungekreft velges undersøkelser som gir både cytologisk / histologisk diagnose og samtidig høyeste cTNM (stadium).
Ved mistenkt lungekreft skal bronkoskopi med forsøk på cytologisk/biopsitaking utføres.
Ved mistenkt lungekreft med tumordiameter < 2 cm og perifer lokalisasjon, bør det gjøres TTNA dersom bronkoskopi ikke gir diagnostisk avklaring, når behandlingen kan planlegges på grunnlag av denne cytologien / biopsien og det ikke er kontraindisert.
Ved mistenkt lungekreft og pleuravæske, må pleuravæsken undersøkes cytologisk.
Ved mistenkt lungekreft og residiverende pleuravæske med to negative cytologiske undersøkelser fra separate tapninger, bør det utføres torakoskopi dersom årsaken til pleuraeffusjonen ikke er kjent.
Ved mistenkt lungekreft og ekstratorakalt fokus suspekt på metastase, bør det gjøres FNAC eller biopsi fra dette fokuset.
Ved mistenkt lungekreft og multiple metastasesuspekte lesjoner ekstratorakalt, bør diagnosen stilles på enkleste måte (bronkoskopi, TTNA eller prøve fra metastase).
Ved mistenkt lungekreft med utbredt mediastinal infiltrasjon, bør diagnosen stilles ved bruk av enklest og sikrest metodikk (Bronkoskopi med TBNA, EUS-FNA, EBUS-FNA, TTNA eller mediastinoskopi).
For pasienter uten fjernmetastaser og med forstørrede (>1 cm i kortakse) mediastinale lymfeknuter bør N-stadium bekreftes ved invasiv prøvetaking uavhengig av PET-CT-resultat.
HISTOPATOLOGISK DIAGNOSTIKK
Det anbefales å bevare så mye vev som mulig for molekylær testing. For subklassifisering av ikke-småcellete karsinomer, anbefales minimalt med immunhistokjemiske markører (TTF-1 og napsin A som adenokarsinommarkører, og p40 og CK5/6 som plateepitelkarsinommarkør).
Hvis subtypebestemmelse ikke er mulig kan terminologien NSCC-NOS brukes, men spesifikk diagnose skal tilstrebes.
AIS (adenokarsinom in situ), MIA (minimalt invasivt adenokarsinom), adenoskvamøst karsinom og storcellet karsinom diagnostiseres ikke i små biopsier eller cytologiske prøver.
Alle NSCLC skal testes for PD-L1-uttrykk med klon SP263 eller 22C3 (immunhostokjemisk metode). Andel tumorceller med PD-L1-uttrykk skal angis med minimum følgende kategorier: <1 %, 1-49 %, 50-74 % og 75-100 %.
Alle NSCLC ikke-plateepitelkarsinom bør undersøkes for mutasjoner i EGFR, BRAF, KRAS, MET og HER2 genene, for translokasjoner av ALK, ROS1, NTRK og RET genene, samt for fusjonstranskript mellom MET ekson 13 og ekson 15.
Det anbefales at IHK benyttes som primærscreening for ALK- og ROS1-rearrangering.
Nestegenerasjonssekvensering er å foretrekke for molekylære analyser.
SOLITÆRE PULMONALE NODULI
Ved påvisning av solitære pulmonale noduli (SPN) må gamle CT, røntgen toraks og andre aktuelle undersøkelser innhentes for sammenligning ettersom de kan vise stabilitet eller vekst.
Ut fra størrelse, veksthastighet og andre karakteristika ved tynnsnitt-CT grupperes lungenoduli i:
Maligne: Utredes som primær lungekreft.
Benigne: Ingen kontroll nødvendig.
Ved ikke kategoriserbare solide noduli <8 mm anbefales oppfølging i henhold til Figur 18.
Ved ikke kategoriserbare solide noduli > 8 mm anbefales tverrfaglig vurdering der en ut fra pasientens individuelle risiko tar standpunkt til om nodulus anbefales kontrollert, utredet eller fjernet.
Kurativ behandling av ikke-småcellet lungekreft (NSCLC)
KURATIV BEHANDLING NSCLC
Stadium I: Kirurgi alene. Ved inoperabilitet: kurativ stråleterapi.
Stadium II: Kirurgi og adjuvant kjemoterapi. Ved inoperabilitet: Kurativ stråleterapi kombinert med kjemoterapi, etterfulgt av immunterapi ved PD-L1-pos.
Stadium III: Ved N0-N1: Kirurgi og adjuvant kjemoterapi. Ved inoperabilitet eller cN2: Kurativ stråleterapi kombinert med kjemoterapi, etterfulgt av immunterapi ved PD-L1-pos.
Ved R1/R2: Postoperativ stråleterapi kan vurderes etter adjuvant kjemoterapi.
KIRURGI NSCLC
Lobektomi foretrekkes framfor sublobar reseksjon.
En bloc-reseksjon tilstrebes ved innvekst i nabostrukturer.
Det bør gjøres systematisk disseksjon av, eventuelt sampling fra, alle tilgjengelige lymfeknutestasjoner.
Ved peroperativt påvist N2-sykdom forsøkes komplett ipsilateral lymfeknutedisseksjon.
Ved ufri reseksjonsrand bør reoperasjon vurderes.
POSTOPERATIV STRÅLETERAPI
Postoperativ stråleterapi anbefales ikke verken ved pN0/pN1 eller pN2, ei heller ved infiltrasjon i pleura viscerale (PL1)
Postoperativ stråleterapi kan vurderes ved mikroskopisk irradikalitet (R1), i så fall gis2 Gy x 30 = 60 Gy.
Postoperativ stråleterapi kan vurderes ved makroskopisk irradikalitet (R2), i så fall gis 2 Gy x 30-35 = 60-70 Gy, eventuelt konkomitant med kjemoterapi som ved primær kjemoradiasjon.
NEOADJUVANT KJEMOTERAPI
Neoadjuvant behandling er ikke indisert som rutine.
ADJUVANT KJEMOTERAPI
Kun aktuelt ved stadium II og III.
Det gis fire kurer cisplatin + pemetreksed (ikke-plateepitelkarsinom) eller cisplatin + vinorelbin (plateepitelkarsinom, eller dersom pemetreksed ikke kan gis).
Start innen åtte uker fra operasjonstidspunkt.
Aktuelt hos pasienter ≤70 år i god allmenntilstand (ECOG 0-1).
”Biologisk unge” >70 år bør vurderes for adjuvant kjemoterapi, karboplatin kan da være et alternativ til cisplatin.
Radikalopererte pasienter i stadium Ib til III med påvist EGFR-mutasjon (delesjon i ekson 19 eller L858R) bør vurderes for adjuvant behandling i inntil 3 år med osimertinib. Kjemoterapi før oppstart EGFR-TKI vurderes gitt til disse etter vanlige rutiner.
ADJUVANT KJEMOTERAPI ETTER STEREOTAKSI FOR STADIUM I/II
Rutinemessig adjuvant behandling er ikke aktuelt etter stereotaktisk stråleterapi.
KJEMORADIOIMMUNOTERAPI VED STADIUM III
Konkomitant kjemoradioterapi anbefales: 2 Gy x 30-33 med to platinumbaserte cellegiftkurer med tre ukers intervall under strålebehandling.
Durvalumab gis hos pasienter som ikke har progrediert etter kjemoradioterapi, og som har PD-L1-uttrykk i ≥ 1 % av tumorcellene, 10 mg/kg hver 2. uke eller 1500 mg hver 4. uke i inntil 12 måneder.
PANCOAST-SVULSTER
Primært ikke-resektable Pancoast-svulster kan gjøres resektable med neoadjuvant kjemoradioterapi.
Konkomitant strålebehandling (2 Gy x 25) gis med to kurer platinumbasert kjemoterapi med 3 ukers mellomrom. Operasjonsvurdering etter ca 44 Gy.
Dersom fortsatt inoperabel kontinueres radioterapi til 60-66 Gy.
KONTROLLER ETTER KURATIV BEHANDLING
En måned etter avsluttet kurativ behandling:
Sykehistorie og klinisk undersøkelse
Røntgen toraks
6, 12, 18 og 24 måneder etter avsluttet kurativ behandling:
- Sykehistorie og klinisk undersøkelse
- CT toraks inkl. binyrer med intravenøs kontrast
3, 4 og 5 år:
- Sykehistorie og klinisk undersøkelse
- CT toraks lavdose uten intravenøs kontrast
Kontroller utover 5 år kan vurderes hos utvalgte pasienter.
Kontrollene bør gjennomføres i spesialisthelsetjenesten. Pasientene skal informeres om mulige symptomer og oppfordres til å ta kontakt ved nye symptomer eller forverring.
Blodprøver inkludert tumormarkører, PET-CT eller fluorescensbronkoskopi har ingen dokumentert rolle i oppfølgingen.
Potensielt kurerte lungekreftpasienter som fortsatt røyker, oppfordres til røykeslutt.
Ikke-kurativ behandling av NSCLC
PALLIATIV STRÅLETERAPI MOT TORAKS
Pasienter med torakale symptomer i god allmenntilstand (ECOG 0-1, spesielt de uten vekttap) og/eller som er aktuelle for systemisk behandling bestråles med 3 Gy x 10-13.
Andre pasienter med symptomer fra sentrale luftveier gis hypofraksjonert 8,5 Gy x 2.
HJERNEBESTRÅLING
Etter kirurgi av solitær metastase bør stereotaksi av tumorkavitet vurderes fremfor helhjernebestrålig.
Ved 1-4 hjernemetastaser bør stereotaktisk teknikk benyttes.
Pasienter med hjernemetastaser som ikke er aktuelle for kirurgi eller stereotaksi, men som starter med (kjemo-)immunterapi eller målrettet medisin med kjent intracerebral effekt kan primært følges med MR caput uten stråleterapi.
Ved >4 hjernemetastaser og god allmentilstand kan helhjernebestråling vurderes (3 Gy x10 eller 4 Gy x5).
Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG 2-4) har neppe nytte av helhjernebestråling og bør tilbys steroider.
FØRSTELINJEBEHANDLING AV PASIENTER MED IKKE-PLATEEPITELKARSINOM UTEN EGFR-, ALK- ELLER ROS1-MUTASJONER
Kombinasjonsbehandling med fire kurer pembrolizumab (200 mg flat dose), pemetreksed (500 mg/m2) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av pembrolizumab (200 mg) og pemetreksed (500 mg/m2) inntil progresjon eller inntil to år.
Pembrolizumab alene (200 mg iv hver 3. uke/400 mg hver 6. uke) eller cemiplimab (350 mg iv hver 3. uke) eller atezolizumab (1200 mg iv hver 3. uke eller 1680 mg iv hver 4. uke) kan vurderes hos pasienter med høyt PD-L1-uttrykk, ved kontraindikasjoner mot kjemoterapi eller bekymring for at pasienten vil utvikle alvorlige bivirkninger av kjemoterapi.
FØRSTELINJEBEHANDLING AV PASIENTER MED PLATEEPITELKARSINOM
Kombinasjonsbehandling med fire kurer pembrolizumab (200 mg iv flat dose), paklitaksel (200 mg/m2) og karboplatin (AUC 6) hver 3. uke etterfulgt av pembrolizumab (200 mg iv hver 3. uke eller 400 mg iv hver 6. uke) inntil progresjon eller inntil to år.
Pembrolizumab alene (200 mg iv hver 3. uke/400 mg hver 6. uke) eller cemiplimab (350 mg iv hver 3. uke) eller atezolizumab (1200 mg iv hver 3. uke eller 1680 mg iv hver 4. uke) kan vurderes hos pasienter med høyt PD-L1-uttrykk, ved kontraindikasjoner mot kjemoterapi eller bekymring for at pasienten vil utvikle alvorlige bivirkninger av kjemoterapi.
PÅVIST AKTIVERENDE EGFR-MUTASJON
EGFR-TKI-behandling (osimertinib anbefales pga best effekt, alternativt afatinib, dakomitinib, erlotinib eller gefitinib) bør gis i første linje inntil progresjon.
Osimertinib anbefales ved progresjon hos EGFR-positive som ikke har fått osimertinib i førstelinje og som har påvist T790M-mutasjon.
Ved progresjon etter osimertinib, eller ved ikke påvist T790M-mutasjon hos pasienter behandlet med annen EGFR-TKI enn osimertinib i førstelinje kan kombinasjonen atezolizumab/bevacizumab/paklitaksel/karboplatin vurderes.
Inklusjon i kliniske studier kan være et alternativ.
PÅVIST ALK-POSITIVITET
TKI-behandling med alektinib (600 mg x 2), alternativt brigatinib (90 mg x1 i en uke, deretter 180 mg x1) dersom lavere pris, bør gis i førstelinje inntil progresjon. Lorlatinib kan også være et alternativ i førstelinje.
Dersom krizotinib er gitt i førstelinje, kan TKI-behandling med ceritinib (450 mg x 1 med mat) eller brigatinib (90 mg x1 i en uke, deretter 180 mg x1) gis.
Ved progresjon på alektinib eller brigatinib bør videre ALK-rettet behandling med lorlatinib (100 mg x1) vurderes.
Ved progresjon uten videre tilgjengelig ALK-rettet behandling bør pasienter vurderes for
kombinasjonen atezolizumab/bevacizumab/paklitaksel/karboplatin.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.
PÅVIST ROS1-POSITIVITET
TKI-behandling med entrektinib (600 mg x 1) bør gis i førstelinje inntil progresjon.
Krizotinib (250 mg x2) inntil progresjon er et alternativ ved intoleranse for entrektinib.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.
PÅVIST NTRK-POSITIVITET
TKI-behandling med entrektinib (600 mg x 1) bør gis i inntil progresjon.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.
BEHANDLING VED PROGRESJON
Pasienter som har respondert på førstelinje monoimmunterapi/immunkjemoterapi kan rebehandles dersom initial respons og progresjon >3 mndr etter behandllingsstoppPasienter som har fått kombinasjonsbehandling immunterapi + kjemoterapi i førstelinje kan vurderes for docetaksel.
Pasienter som har fått monoterapi immunterapi i førstelinje kan vurderes for platinumdublett i andrelinje, og ev. docetaksel i tredjelinje.
Pasienter som progredierer etter førstelinjes kjemoterapi bør vurderes for immunterapi.
Pasienter som har fått kjemoterapi i førstelinje og immunterapi i andrelinje og som igjen progredierer kan vurderes for tredjelinjes kjemoterapi med docetaksel.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.
Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG 2-3) bør vurderes for palliativ strålebehandling ved symptomer og tilbys symptomatisk, ikke tumorrettet, medikamentell behandling.
SPESIFIKT VEDRØRERENDE IMMUNTERAPI
Spesiell årvåkenhet angående bivirkninger ved immunterapi er nødvendig. Fastlege og andre samarbeidspartnere må være informert.
Immunterapi anbefales ikke gitt utover 24 måneder.
Kortere behandling enn 24 måneder kan vurderes hos pasienter med komplett respons og/eller bivirkninger.
Steroidbruk skal minimeres, men utelukker ikke immunterapi.
Autoimmune sykdommer eller organtransplantasjon er ingen absolutt kontraindikasjon mot immunterapi, men krever spesiell omtanke.
ANGIOGENESEHEMMERE
Angiogenesehemmere anbefales ikke ved NSCLC bortsett fra bevacizumab i kombinasjon med immunterapi og kjemoterapi hos EGFR- eller ALK-muterte etter progresjon på målrettet behandling.
BEINRESORPSJONSHEMMERE
Bisfosfonater eller denosumab anbefales ikke som rutinebehandling mot skjelettmetastaser ved lungekreft.
BRONKOSKOPISK INTERVENSJON
Pasienter med inoperabel malign sentral luftveisobstruksjon bør evalueres med tanke på endoskopisk intervensjon.
CT toraks og bronkoskopi bør alltid inngå i evalueringen av pasientene med tanke på anatomiske forhold som lengde og type av lesjon, mottakerforhold i distale luftveier, og intakt pulmonalsirkulasjon.
Tumorrettet behandling via bronkoskop har umiddelbar symptomatisk effekt, hvilket er viktig hos pasienter med relativt kort forventet levetid.
KONTROLLOPPLEGG ETTER IKKE-KURATIV BEHANDLING
Pasienter med inkurabel lungekreft bør ha et aktivt og individuelt tilpasset kontrollopplegg.
Etter førstelinjebehandling anbefales individuelt tilpasset relativt tett kontrollopplegg.
Kurativ behandling av lokalisert småcellet lungekreft (SCLC T1-4N0-3M0) - begrenset sykdom
KIRURGISK BEHANDLING AV SCLC
Pasienter med stadium I svulster (T1-2N0) bør, på grunnlag av grundig utredning, vurderes for kirurgisk reseksjon.
Startutredning er som regel CT toraks inkl. øvre abdomen. Kirurgi forutsetter videre negativ MR caput og PET-CT. Ved mistanke om positive glandler i toraks må dette utelukkes med EBUS/EUS/mediastinoskopi.
Postoperativt gis adjuvant 4 kurer kjemoterapi og deretter vurdering av profylaktisk hjernebestråling.
Ved stor risiko for perioperative komplikasjoner er kombinert kjemoradioterapi, ev. stereotaksi, et alternativ til kirurgi.
Hvis det peroperativt er påvist mediastinal patologi eller det ikke er utført systematisk lymfeknutedisseksjon, kan det gis postoperativ torakal strålebehandling som ved LS-SCLC. Denne bør starte innen 20-28 dager fra kjemoterapistart.
KJEMOTERAPI VED LS-SCLC
Pasienter med LS-SCLC tilbys fire kurer cisplatin/etoposid.
Karboplatin kan erstatte cisplatin ved redusert nyrefunksjon, redusert hørsel/tinnitus, redusert allmenntilstand (ECOG 2-3), eller ved signifikant komorbiditet.
STRÅLETERAPI VED LS-SCLC
Konkomitant torakal stråleterapi (TRT) skal i utgangspunktet tilbys alle pasienter med LS-SCLC (unntak: reseserte stadium I-pasienter der mediastinum er verifisert negativ).
Det anbefales oppstart av TRT 20-28 dager etter kjemoterapistart. I praksis gis 2. eller 3. cellegiftkur mens strålebehandlingen pågår. Kurintervaller på 3 uker skal opprettholdes.
Hyperfraksjonert stråleterapi med 1,5 Gy x 2 x 20 etterstrebes. Alternativt gis 1,5 Gy x 2 x15, 2,8 Gy x 15 eller 3 Gy x 10.
Strålevolumplanlegging skal baseres på status etter initial kjemoterapi. Dog skal tidligere affiserte glandelstasjoner inkluderes.
PROFYLAKTISK HJERNEBESTRÅLING, LS-SCLC
SCLC pasienter som har gjennomgått kirurgi for stadium I SCLC og er radikalt reseserte tilbys PCI.
Øvrige LS-SCLC pasienter med minimum partiell respons etter kjemo- og stråleterapi tilbys PCI. PCI skal ikke kombineres med kjemoterapi, men startes etter at kjemoterapi er avsluttet. Anbefalt fraksjonering er 2,5 Gy x 10 (totalt 25 Gy).
ELDRE PASIENTER MED LS-SCLC
Eldre pasienter i god allmenntilstand, eller der redusert allmenntilstand relateres til tumorbyrde, bør motta optimal multimodal terapi.
Hos eldre pasienter med reelt svekket allmenntilstand bør en vurdere å utelate kjemoterapi eller gi mer skånsom behandling.
RESIDIV, LS-SCLC
Pasienter i god allmenntilstand bør vurderes for 2. linjebehandling.
Ved sent residiv (>3 mnd) kan en vurdere å reintrodusere tidligere gitt cellegiftbehandling.
Ved tidlig residiv vil ACO kunne være aktuelt. Basert på fase II-studier er følgende enkeltstoff aktive: Oral topotecan, irinotecan, docetaksel, ifosfamid, temozolomid og oral etoposid.
Oral topotecan er likeverdig i effekt med ACO, men har noe mer hematologisk toksisitet og anbefales dersom ACO ikke er aktuelt.
Torakal strålebehandling er effektivt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer fra toraks.
Ikke-kurativ behandling av metastatisk småcellet lungekreft (SCLC T1-4N0-3M1) - utbredt sykdom
KJEMOTERAPI ES-SCLC
Kjemoterapi gis kombinert med immunterapi (kombineres ikke med konkomitant torakal stråleterapi utenom klinisk studie).
Førstelinje kjemoterapi ved ES-SCLC er fire kurer karboplatin-etoposid sammen med atezolizumab, etterfulgt av atezolizumab hver 3. uke.
Selv ved ECOG 3 bør kjemoterapi kombinert med immunterapi vurderes hvis redusert allmenntilstand er klart relatert til pasientens lungekreft.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.
STRÅLETERAPI ES-SCLC
Rutinemessig torakal stråleterapi anbefales ikke ved ES-SCLC, men kan vurderes hos utvalgte pasienter med lav ekstratorakal sykdomsbyrde, ev. ved dårlig respons på systemisk behandling.
Torakal strålebehandling er aktuelt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer fra toraks.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.
HJERNEBESTRÅLING ES-SCLC
ES-SCLC-pasienter kan tilbys MR-basert kontroll-opplegg (MR caput hver 3. måned i 1 år), eller profylaktisk hjernebestråling.
Dersom profylaktisk helhjernebestråling gis, anbefales fraksjonering 2,5 Gy x 10, evt mer hypofraksjonert behandling 4 Gy x 5.
Ved primære hjernemetastaser hos kjemonaive pasienter bør kjemoterapi være førstevalg, strålebehandling sekundært.
Ved symptomgivende hjernemetastser uten respons på steroider eller kjemoterapi kan helhjernebestråling vurderes.
ELDRE PASIENTER MED ES-SCLC
Eldre pasienter i god allmenntilstand, eller der redusert allmenntilstand relateres til tumorbyrde, bør motta optimal behandling.
Hos eldre pasienter med reelt svekket allmenntilstand bør en vurdere å gi bedre tolerert behandling (eks. peroral monoterapi) eller utelate kjemoterapi.
RESIDIV, ES-SCLC
Pasienter i god allmenntilstand bør vurderes for 2. linjebehandling.
Ved sent residiv kan en vurdere å reintrodusere tidligere behandling.
Ved tidlig residiv vil ACO, oral topotekan eller karboplatin-irinotekan være aktuelt.
Oral topotekan er likeverdig i effekt med ACO, men har noe mer hematologisk toksisitet og anbefales dersom ACO ikke er aktuelt.
Torakal strålebehandling er effektivt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer fra toraks.
Nevroendokrine lungesvulster (karsinoid og storcellet nevroendokrint karsinom)
KARSINOIDER
Karsinoider utredes og stadiesettes som lungesvulster for øvrig.
Ved typiske karsinoider stadium I og II og atypiske karsinoider anbefales somatostatinreseptor-basert bildediagnostikk.
Karsinoider i stadium I-III anbefales operert som vanlig primær lungekreft. En kan gjøre sublobær reseksjon ved små perifere typiske karsinoider, men komplett lymfeknutedisseksjon/sampling må gjennomføres.
Stereotaksi kan være et alternativ hos pasienter i stadium I/II som ikke ønsker kirurgi, eller er medisinsk inoperable.
Ved radikaloperert typisk karsinoid i stadium I, II og III og atypisk karsinoid stadium I anses pasienten ferdig behandlet etter radikal kirurgi.
Ved ufri reseksjonsrand eller peroperativt påvist N2-sykdom og atypisk histologi kan strålebehandling som ved NSCLC vurderes. Adjuvant kjemoterapi er ikke indisert.
Ved inoperabel karsinoid kan kjemoradiasjon (stadium III) eller medikamentell behandling vurderes.
Kontroller bør tilpasses individuelt, og pasienten bør følges i minimum 10 år etter operasjon.
STORCELLET NEVROENDOKRINT KARSINOM
Operable pasienter bør tilbys kirurgi.
Adjuvant kjemoterapi med 4 kurer cisplatin/etoposid bør vurderes, også for pasienter med sykdom i stadium I.
Strålebehandlingens rolle er ikke avklart, men kan vurderes ved lokalavansert inoperabel sykdom.
LCNEC og kombinerte SCLC/LCNEC behandles med kjemoterapi som ved SCLC og strålebehandles som ved NSCLC.
Malignt pleuralt mesoteliom (C45)
UTREDNING AV MESOTELIOM
Malignt pleuralt mesoteliom mistenkes ved pleuraeffusjon, pleural fortykkelse og samtidig brystsmerter.
CT toraks med kontrast er basis for diagnostikk og staging.
For videre cyto-/histologisk diagnostikk gjøres aspirering for cytologi, og pleural biopsering (helst torakoskopisk).
Histologisk bekreftelse av diagnosen må etterstrebes. Siden negativ cytologi/pleural biopsi ikke utelukker mesoteliom bør videre utredning gjøres.
Ved vurdering for kurativ behandling skal PET-CT utføres. I en ikke-kurativ situasjon er det ikke indikasjon for PET-CT, med mindre dette er ønskelig før biopsi, for mer sannsynlig å få representativ prøve.
KIRURGI AV MESOTELIOM
Kirurgi er kun aktuelt ved god allmenntilstand (ECOG 0-1), mindre enn 50 % sarkomatoid histologi og T1-3N0.
Neoadjuvant og evt adjuvant platinum/pemetreksed-kombinasjonskjemoterapi bør tilbys pasienter som vurderes for radikal kirurgi.
I Skandinavia henvises disse pasientene til Onkologisk avd, Rigshospitalet, København for endelig utredning og kirurgi. Henvisning bør sendes ved oppstart neoadjuvant kjemoterapi.
Stråleterapi skal ikke gjøres rutinemessig etter pleurektomi/dekortikasjon. Ved sikker gjenværende tumorrest, markert med klips, bør stråling vurderes med dosering 2 Gy x 25.
PALLIATIV STRÅLEBEHANDLING MESOTELIOM
Palliativ strålebehandling bør tilbys ved smertefulle lokale områder i toraks eller for å hindre obstruktive symptomer.
Ved langsom progresjon der en forventer et langt sykdomsforløp (epiteloid histologi) kan det vurderes gitt 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 10-13, evt normofraksjonert stråleterapi til 40-50 Gy.
Ved kort forventet levetid anbefales hypofraksjonert behandling 8 Gy x 1.
PROFYLAKTISK STRÅLEBEHANDLING MOT STIKKANALER
Profylaktisk strålebehandling mot stikkanaler anbefales ikke som rutinebehandling.
MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV MESOTELIOM
Pasienter i rimelig god allmenntilstand (ECOG 0-2) bør behandles med førstelinjes kombinasjonskjemoterapi 4-6 kurer cisplatin/karboplatin og pemetreksed ev. med tillegg av bevacizumab inntil progresjon eller uønsket toksistet.
Monoterapi med pemetreksed kan også velges ved kontraindikasjon for platinum eller om det oppstår behandlingsrelaterte plager som tilsier seponering av cisplatin/karboplatin.
Oppstart av kjemoterapi bør ikke forsinkes, og vurderes oppstartet før debut av symptomer. Det er bedre effekt og lengre overlevelse ved tidlig oppstart.
Pasienter som har forlenget symptomatisk og objektiv respons på førstelinjeregime, kan behandles med samme regime i residivsituasjon.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt..
PLEURODESE VED MESOTELIOM
Pleurodese bør vurderes ved plagsom gjentatt pleuravæske. Oppløst talkum anbefales benyttet.
Både torakoskopisk og vanlig pleuradreninstallasjon kan benyttes.
Thymus-svulster (C37)
UTREDNING AV THYMOM
CT med intravenøs kontrast er førstevalg ved utredning av oppfylninger i nivå med thymus.
MR toraks og PET-CT kan vurderes for å avklare spesifikke problemstillinger.
TNM8-klassifikasjonssystemet anbefales også for thymomer.
Dersom man etter radiologisk diagnostikk og tverrfaglig diskusjon konkluderer med operabilitet, er invasiv preoperativ histopatologisk diagnostikk ikke nødvendig.
Histologisk undersøkelse av preoperativ nålebiopsi, evt cytologi, supplert med immunhistokjemi er vanligvis tilstrekkelig for diagnose, inkludert subtype.
KIRURGI AV THYMOM
Som hovedregel skal alle thymomer fjernes kirurgisk.
Oftest er primær kirurgi å foretrekke, men ved stadium III og IV kan man vurdere preoperativ kjemoterapi, og ev. stråleterapi, dersom det er usikkert om tumor kan fjernes radikalt.
ADJUVANT BEHANDLING AV THYMOM
Postoperativ strålebehandling bør vurderes ved thymuskarsinomer, og ved ikke-radikalt opererte thymomer.
Ved R0-R1 gis 2 Gy x 25, mens ved R2 gis 2 Gy x 30 med konkomitant kjemoterapi.
Neoadjuvant kjemoradioterapi kan vurderes ved primært inoperable svulster.
Postoperativ kjemoterapi kan vurderes ved tymuskarsinomer i stadium III.
OPPFØLGNING ETTER BEHANDLING FOR THYMOM
De første 2 år anbefales halvårlig CT-undersøkelse med kontrast, deretter årlig i minimum totalt fem år for thymuskarsinomer og i minimum 10 år for thymomer.
Komplikasjoner ved lungekreft og øyeblikkelig hjelp-situasjoner
VENA CAVA SUPERIOR-SYNDROM
Initialt skal pasienten opp i sittende stilling og administreres O2 etter behov.
Høydose deksametason (4 mg x 4, 8 mg x 2) eller metylprednisolon (16 mg x 4) startes umiddelbart. Protonpumpehemmer som ulcusprofylakse startes samtidig.
Ved bekreftet eller mistenkt SCLC gis primær kjemoterapi dersom pasienten er kjemo-naiv.
Ved kjemoresistent SCLC, ukjent histologi eller bekreftet NSCLC-histologi og betydelige klinisk plager skal pasienten vurderes for øyeblikkelig hjelp stenting av vena cava etterfulgt av strålebehandling.
Ved lite symptomer tross betydelige rtg funn kan strålebehandling gjøres direkte uten forutgående stenting.
KOMPRESJON AV SENTRALE LUFTVEIER
Høydose deksametason (4 mg x 4, 8 mg x 2) eller metylprednisolon (16 mg x 4) startes umiddelbart. Protonpumpehemmer som ulcusprofylakse startes samtidig.
Ved kjent NSCLC eller uavklart histologi bør det vurderes intervensjonsbronkoskopi med laserbehandling og/eller stenting, deretter strålebehandling.
Ved kjent SCLC gis primært kjemoterapi. Det kan gis strålebehandling om kjemoterapi er kontraindisert.
Ved residiv i tidligere bestrålt område vurderes intervensjonsbronkoskopi med stenting og/eller laserbehandling.
MALIGN MEDULLAKOMPRESJON
Høydose deksametason (4 mg x 4, 8 mg x 2) eller metylprednisolon (16 mg x 4) startes umiddelbart. Protonpumpehemmer som ulcusprofylakse startes samtidig.
Henvisning øhj. til multidisplinært team (onkolog, nevrokirurg, ortoped).
Ved steroideffekt eller om pasienten er medisinsk inoperabel, velges strålebehandling som primærbehandling.
Fraksjonering bør velges utfra forventet levetid:
<6 mndr: 8 Gy x 1
6-12 mndr: 4 Gy x 5
>12 mndr: 3 Gy x 10
Ved forverring under pågående strålebehandling, bør man vurdere om nevrokirurg/ortoped skal konsulteres på nytt med tanke på kirurgisk dekompresjon eller om iverksatt behandling skal avbrytes.
HYPERKALSEMI
Rehydrering med 2000 ml NaCl/døgn.
Bisfosfonat i form av zoledronat 4 mg eller pamidronat 90 mg.
Ved manglende respons kan en ny dose bisfosfanat gis etter 7-10 dager.