12.8. Medikamentell behandling

Kjemoterapi

Kjemoterapi alene er anbefalt til pasienter med teknisk eller medisinsk inoperabel MPM og pasienter med sarkomatoid histologi (Ellis et al., 2006; R. J. Kelly, Sharon, & Hassan, 2011). Dette er pasienter som ikke er aktuelle for multimodal terapi.

Randomiserte studier har vist at cisplatin kombinert med et antifolat (pemetreksed eller raltitreksed) øker responsrate og median overlevelse (12,1 og 11,4 mnd) signifikant sammenlignet med cisplatin alene (9,3 og 8,8 mnd) (van Meerbeeck et al., 2005; Vogelzang et al., 2003).

Cisplatin kan i palliativ tumorrettet sammenheng erstattes med karboplatin. Behandling i store pasientserier har vist at karboplatin-pemetreksed gir tilsvarende effekt som cisplatin-pemetreksed (O'Brien, Watkins, et al., 2006; Santoro et al., 2008).

En randomisert fase III-studie sammenlignet standard-kombinasjonen cisplatin og pemetreksed med cisplatin og pemetreksed pluss bevacizumab (15 mg/kg) hver 3. uke i inntil seks sykluser + evt bevacizumab vedlikehold til progresjon eller bivirkninger (Zalcman et al., 2016). Totaloverlevelse var signifikant bedre i bevacizumab-armen (18,8 vs 16,1 mndr), men denne behandlingen medførte noe mer grad 3-4 bivirkninger (71 % vs 62 %). Spesielt for pasienter i god allmenntilstand kan kombinasjonen cisplatin/pemetreksed/bevacizumab være et godt alternativ.

Når bør kjemoterapi starte? En randomisert studie på umiddelbar versus forsinket kjemoterapi ved symptomdebut fra mesoteliom viste en signifikant lengre overlevelse ved raskt oppstart av behandling (O'Brien, Watkins, et al., 2006).

Det foreligger så langt ingen klar anbefaling om andrelinjes behandling ved mesoteliom, og dersom det er tilgjengelige studier bør pasientene vurderes henvist for dette.

En nordisk fase-II studie som benyttet en trippelkombinasjon av liposomalt doksorubicin (Caelyx^®), karboplatin og gemcitabin (CCG-studien), viste en responsrate på 32 % og median overlevelse på 13 måneder (Hillerdal et al., 2008).

Immunterapi

En stor fase 3-studie randomiserte 605 ubehandlede pasienter med ikke-operabelt pleuralt mesoteliom til enten nivolumab (3 mg/kg hver 2. uke) og ipilimumab (1 mg/kg hver 6. uke) i inntil 2 år, eller standard kjemoterapi med inntil 6 sykler med platinum og pemetreksed (Baas et al., 2021). Etter en median oppfølgningstid på 30 måneder ble det påvist signifikant lengre overlevelse hos pasientene som ble behandlet med immunterapi (median 18,1 mndr mot 14,1 mndr). I begge gruppe ble grad 3-4 bivirkninger rapportert hos ca 30 %. Overlevelsesforskjellen var mest markert hos pasienter med non-epitelioid subtype, på grunn av begrenset effekt av cellegift i denne gruppen (median overlevelse med cellegift var 8,8 mndr, mot 18,1 mndr i gruppen som fikk immunterapi). 

Kombinasjonen ipilimumab/nivolumab ble vurdert av Beslutningsforum 19.6.23 med følgende konklusjon:

«1. Nivolumab (Opdivo) i kombinasjon med ipilimumab (Yervoy) innføres ikke til førstelinjebehandling av voksne pasienter med ikke-resekterbar malignt pleuralt mesoteliom.

2. Prisen for kombinasjonen er for høy i forhold til dokumentert klinisk nytte.

3. Sykehusinnkjøp bes gjenoppta forhandlingene med leverandør.»

Immunterapi med PD-1/PD-L1 hemmer alene i 2. linje etter kjemoterapi har vist noe varierende resultater (Gray & Mutti, 2020). I en fase III-studie ble 332 pasienter med progresjon etter kjemoterapi randomisert til enten nivolumab eller placebo. Man fant signifikant forlenget tid til progresjon (3,0 mndr mot 1,8 mndr) og totaloverlevelse (10,2 mndr mot 6,9 mndr) hos pasienter som fikk nivolumab (Fennell et al., 2021). Pembrolizumab er også studert i andre linje i en fase III-studie (Popat et al., 2020). Her ble 144 pasienter randomisert mellom kjemoterapi (gemcitabin eller vinorelbin) eller pembrolizumab, og studien viste ingen forskjell verken på PFS eller OS.

Anbefaling - Medikamentell behandling av mesoteliom:

• Pasienter i rimelig god allmenntilstand (ECOG 0-2) bør behandles med førstelinjes kombinasjonskjemoterapi 4-6 kurer cisplatin/karboplatin og pemetreksed ev. med tillegg av bevacizumab inntil progresjon eller uønsket toksistet. 
• Monoterapi med pemetreksed kan også velges ved kontraindikasjon for platinum eller om det oppstår behandlingsrelaterte plager som tilsier seponering av cisplatin/karboplatin.
• Oppstart av kjemoterapi bør ikke forsinkes, og vurderes oppstartet før debut av symptomer. Det er bedre effekt og lengre overlevelse ved tidlig oppstart.
• Pasienter som har forlenget symptomatisk og objektiv respons på førstelinjeregime, kan behandles med samme regime i residivsituasjon. 
• Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.