9.3. Onkologisk behandling

Medikamentell behandling

Cellegift er viktig ved LS-SCLC. Det anbefales cellegift i form av 4 kurer etoposid/platinum, fortrinnsvis etoposid/cisplatin (Früh et al., 2013).

Vedlikeholdsbehandling er ikke anbefalt (Sculier et al., 1998).

I likhet med andre studier, viste en norsk randomisert multisenterstudie at kombinasjonen cisplatin og etoposid gir signifikant bedre, og oftere varig overlevelse, enn ikke-platinumkombinasjon (Stein Sundstrom et al., 2002).

Cisplatin bør velges ved kurativ behandling av LS-SCLC, men kan erstattes av karboplatin ved intoleranse for cisplatin, redusert nyrefunksjon, klart redusert allmenntilstand eller betydelig komorbiditet. Karboplatin doseres AUC 6, eventuelt AUC 5 ved toksisitet.

PV-regime

Det gis fire kurer. Dosering beregnes ut fra pasientens kroppsoverflate.

Anbefalt hydreringsregime

Prehydrering: 1-2 liter (avhengig av hydreringsgrad/nyrefunksjon) NaCl over 2 timer. Etoposid tilsettes i 500 ml NaCl og gis siste halvtime av prehydrering. Cisplatin gis i 1000 ml NaCl over 2 timer. Posthydrering 1000 ml NaCl over 1 time. Total infusjonstid 5 timer, total væske: 3,5-4,5 liter. Akynzeo anbefales for å unngå drikkebegrensende kvalme.

Dag 2-3 gis etoposid i 500 ml NaCl med 500 ml NaCl skyll. Kreatinin måles dag 2-3 for å vurdere nyrefunksjon.

Eventuell dosejustering

Siden behandlingsmålet er kurativt etterstrebes optimal behandlingsintensitet. G-CSF anbefales ikke, pga manglende evidens for økt overlevelse, og betydelig økt toksisitetsrisiko ved bruk av vekstfaktor kombinert med kjemoradioterapi ved SCLC (Bunn et al., 1995).

Om det tilkommer lave nøytrofile- og trombocyttverdier utsettes og eventuelt reduseres kur i henhold til følgende skjema:

Dersom kur må utsettes mer enn en uke bør neste kur vurderes redusert med 20 %.

Anbefaling - kjemoterapi ved LS-SCLC:

• Pasienter med LS-SCLC tilbys fire kurer cisplatin/etoposid.
• Karboplatin kan erstatte cisplatin ved redusert nyrefunksjon, redusert hørsel/tinnitus, redusert allmenntilstand (ECOG 2-3), eller ved signifikant komorbiditet.

Strålebehandling

Torakal strålebehandling

Metaanalyser har vist at tillegg av torakal strålebehandling (TRT) ved LS-SCLC bedrer lokal kontroll (25-30 % residivreduksjon) og øker 3-årsoverlevelsen med 5,4 %. I tillegg er effekten størst blant pasienter yngre enn 60 år (Pignon et al., 1992).

Kliniske studier og en Cochrane-gjennomgang har vist at tidlig strålebehandling (konkomitant med kjemoterapi) gir bedre effekt enn strålebehandling gitt etter avsluttet kjemoterapi (Pijls-Johannesma, De Ruysscher, Lambin, Rutten, & Vansteenkiste, 2005). Det anbefales konkomitant TRT og kjemoterapi, med TRT oppstart ved/like etter 2. kur (Früh et al., 2013).

Konkomitant akselerert hyperfraksjonert TRT resulterte i økt 5-års overlevelse (26 % vs 16 %), men også klart mer grad 3-4 øsofagitt enn normofraksjonert TRT (Turrisi et al., 1999). Andre studier, inkludert en norsk har imidlertid ikke vist forskjell i overlevelse mellom normo- og hyperfraksjonert TRT (Grønberg et al., 2016; Steven E. Schild et al., 2004). Den norske studien viste en trend mot økt median overlevelse ved hyperfraksjonert (1,5 Gy x 2 x 15) sammenlignet med standard akselerert (2,8 Gy x 15) bestråling, og bivirkningene var ikke høyere i den hyperfraksjonerte armen.

De første resultatene av den oppfølgende, nordiske studien på LS SCLC (THORA) er nylig publisert (Grønberg et al., 2021). I denne studien ble pasienter randomisert til hyperfraksjonert torakal bestråling til 45 Gy (1,5 Gy x 2 i 15 dager) eller 60 Gy (1,5 Gy x 2 i 20 dager). Studien viser en betydelig gevinst både i form av 2-års overlevelse (74 % vs 48 %) og median overlevelse (37,2 vs 22,6 måneder), og det var ikke mer bivirkninger i høydose-armen (grad 3-4 esofagitt 21 % vs 18 %), og vesentlig mindre enn i HAST-studien. Studien var en randomisert fase II studie, men overlevelsesforskjellene var høysignifikante. Vi tror det vil være vanskelig å gjennomføre en fase III studie, og det vil uansett ta lang tid før resulatene av en slik studie foreligger. Dette er første gang på over 20 år at det har vært vist fremskritt i behandlingen av LS SCLC, og vi anbefaler derfor hyperfraksjonert toraksbestråling til 60 Gy som standardbehandling i Norge..

Planlegging og gjennomføring av strålebehandling skal utføres i henhold til "Faglige anbefalinger for kurativ strålebehandling av småcellet lungekreft".

Anbefaling - stråleterapi ved LS-SCLC:

• Konkomitant torakal stråleterapi (TRT) skal i utgangspunktet tilbys alle pasienter med LS-SCLC (unntak: reseserte stadium I-pasienter der mediastinum er verifisert negativ).
• Det anbefales oppstart av TRT 20-28 dager etter kjemoterapistart. I praksis gis 2. eller 3. cellegiftkur mens strålebehandlingen pågår. Kurintervaller på 3 uker skal opprettholdes.
• Hyperfraksjonert stråleterapi med 1,5 Gy x 2 x 20 etterstrebes. Alternativt gis 1,5 Gy x2 x 15, 2,8 Gy x 15 eller 3 Gy x 10.
• Strålevolumplanlegging skal baseres på status etter initial kjemoterapi. Dog skal tidligere affiserte glandelstasjoner inkluderes.

Profylaktisk hjernebestråling (PCI)

Risiko for hjernemetastaser er >50 % for pasienter med SCLC. Fase III-studier har vist at PCI gir 25 % redusert 3-års insidens for hjernemetastaser (Auperin et al., 1999). Dette gir 5-6 % økt overlevelse etter PCI ved LS-SCLC.

En publisert retrospektiv studie fra Kina har sett på PCIs rolle som ledd i behandlingen av SCLC begrenset sykdom (Zhu et al., 2014). Til tross for at multivariat analyse viste at PCI var en uavhengig gunstig faktor for overlevelse, kunne en ikke finne at PCI økte overlevelsen hos pasienter med mest begrenset sykdom (patologisk stadium I). Men studien var retrospektiv og antallet med stadium I var kun 17. På den annen side er det solide data som viser lokal og overlevelseseffekt av PCI. Inntil ytterligere data foreligger anbefales PCI også til pasienter med operert stadium I SCLC (Früh et al., 2013).

PCI tilbys LS-SCLC pasienter i relativt god ECOG med minimum partiell respons. Det anbefales PCI med fraksjonering 25 Gy/10 fraksjoner (Le Péchoux et al., 2009). Høyere PCI doser (>36 Gy) medfører økt toksisitet og skal unngås (Le Péchoux et al., 2009). PCI bør ikke gis samtidig med systemisk kjemoterapi. Pasienter >65 år og/eller med alvorlig vaskulær sykdom kan ha økt risiko for å utvikle nevrokognitive bivirkninger (Le Péchoux et al., 2011; Wolfson et al., 2011).

Anbefaling - profylaktisk hjernebestråling, LS-SCLC:

• SCLC pasienter som har gjennomgått kirurgi for stadium I SCLC og er radikalt reseserte tilbys PCI.
• Øvrige LS-SCLC pasienter med minimum partiell respons etter kjemo- og stråleterapi tilbys PCI. PCI skal ikke kombineres med kjemoterapi, men startes etter at kjemoterapi er avsluttet. Anbefalt fraksjonering er 2,5 Gy x 10 (totalt 25 Gy).