9.2. Behandling av ikke-operabel begrenset sykdom, LS-SCLC

Definisjon og behandling av LS-SCLC

SCLC T1-4N0-3M0 innebærer en tumorutbredelse begrenset til en hemitoraks, samt evt. regionale lymfeknutemetastaser til hilære, mediastinale og supraklavikulære regioner både ipsi- og kontralateralt. Pleuravæske aksepteres dersom man har tatt minst én cytologi uten funn av maligne celler. Ved svært små mengder pleuravæske er det ikke nødvendig å ta cytologi.

SCLC T1-4N0-3M0 er potensielt kurerbar. Responsrater etter konkomitant kjemoradioterapi er 70-90 % og 2- og 5-års overlevelse er respektive 40 % og 20-25 % i store randomiserte studier og metaanalyser. Den kurative behandlingen er multimodal og innebærer platinumbasert kjemoterapi, konkomitant toraksbestråling og ev. påfølgende profylaktisk hjernebestråling (Simon, Turrisi, & Physicians, 2007). Konsoliderende immunterapi er også vist å gi overlevelsesgevinst (se under).

Medikamentell behandling

Cellegift er basisbehandlingen ved LS-SCLC. Cisplatin er å anse som førstevalg ved kurativ behandling av LS-SCLC, men effekten av karboplatin er sannsynligvis i praksis likeverdig. Karboplatin vurderes ved intoleranse for eller risiko for betydelige bivirkninger av cisplatin (f eks redusert hørsel eller tinnitus), redusert nyrefunksjon, redusert allmenntilstand, alder 75 år eller eldre eller komorbiditet. Karboplatin doseres i prinsippet til AUC 6, men for de aller fleste er AUC 5 høy nok dose. Det anbefales 4 kurer cellegift (Früh et al., 2013).

I en fase III-studie («Adriatic») ble 530 pasienter som hadde gjennomgått stråleterapi (1,5 Gy x2 til 45 Gy eller 2 Gy x 30-33) konkomitant med 4 PV-kurer og hvor det ikke ble påvist progresjon, randomisert til 2 år med PD-L1-hemmeren durvalumab 1500 mg iv hver 4. uke, eller placebo (Spigel et al, ASCO 2024). Totaloverlevelsen var i favør av durvalumab, med median OS på 55,9 mndr i durvalumabgruppen og 33,4 mndr i placebogruppen (HR 0,73, p = 0,0104). Etter 3 år var 56,5 % av pasientene som hadde fått durvalumab i live, mot 47,6 % i placebogruppen. Bivirkningene av durvalumab var som man er kjent med når PD-1-/PD-L1-hemmere benyttes. Det var omtrent samme frekvens av strålepneumonitt/pneumonitt i begge grupper (33,6 % i durvalumabgruppen, mot 29,4 % i placebogruppen), og langt de fleste var grad 1-2.

PV-regime

Det gis fire kurer. Dosering beregnes ut fra pasientens kroppsoverflate.

Anbefalt hydreringsregime

Prehydrering: 1-2 liter (avhengig av hydreringsgrad/nyrefunksjon) NaCl over 2 timer. Etoposid tilsettes i 500 ml NaCl og gis siste halvtime av prehydrering. Cisplatin gis i 1000 ml NaCl over 2 timer. Posthydrering 1000 ml NaCl over 1 time. Total infusjonstid 5 timer, total væske: 3,5-4,5 liter. Akynzeo og deksametason som kvalmeprofylakse.

Dag 2-3 gis etoposid i 500 ml NaCl med 500 ml NaCl skyll. Kreatinin måles dag 2-3 for å vurdere nyrefunksjon.

Eventuell dosejustering

Siden behandlingsmålet er kurativt etterstrebes optimal behandlingsintensitet. G-CSF anbefales ikke rutinemessig pga manglende evidens for overlevelsesgevinst. I en eldre studie så man betydelig økt toksisitet ved bruk av vekstfaktor (GM-CSF) ved kjemoradioterapi ved SCLC (Bunn et al., 1995), mens en nyere subgruppe-analyse av CONVERT-studien ikke viste økt toksisitet ved bruk av G-CSF (Gomes et al., 2021).

Ved nøytrofile < 1,5 x10⁹ og/eller trombocytter < 100 x10⁹ utsettes kur 0,5-1 uke. Dersom kur må utsettes mer enn en uke bør neste kur vurderes redusert med 15-20 %.

Strålebehandling

Torakal strålebehandling

Samtidig torakal strålebehandling ble etablert etter at metaanalyser viste bedring av lokal kontroll (25-30 % residivreduksjon) og en økning i 3-årsoverlevelse med 5,4 %. Senere studier viser at 25-40% er i live 5 år etter kjemoradioterapi, og kjemoradioterapi er derfor den viktigste kurative behandlingen av SCLC (Faivre-Finn et al., 2017; Grønberg et al., 2021).

Kliniske studier og en Cochrane-gjennomgang har vist at tidlig strålebehandling (konkomitant med kjemoterapi) gir bedre effekt enn strålebehandling gitt etter avsluttet kjemoterapi (Pijls-Johannesma, De Ruysscher, Lambin, Rutten, & Vansteenkiste, 2005). Samtidig må mange pasienter henvises annet sykehus for strålebehandling og tumorstørrelse reduseres betydelig etter første kur. Det anbefales derfor konkomitant TRT og kjemoterapi med oppstart av TRT 21-28 daqer etter første dag av første cytostatikakur (Früh et al., 2013).

Konkomitant akselerert hyperfraksjonert TRT resulterte i økt 5-års overlevelse (26 % vs 16 %), men også klart mer grad 3-4 øsofagitt enn normofraksjonert TRT (Turrisi et al., 1999). Senere studier viser at når man begrenser strålefelt til PET/CT-positive lesjoner og bruker moderne stråleteknikker, så gir ikke hyperfraksjonert TRT mer bivirkninger, og andelen som opplever alvorlige bivirkninger er vesentlig lavere enn i Turrisi-studien (Faivre-Finn et al., 2017; Grønberg et al., 2021). En norsk studie viste en trend mot økt median overlevelse ved hyperfraksjonert (1,5 Gy x 2 x 15) sammenlignet med tidligere norsk standard-bestråling (2,8 Gy x 15) (Grønberg et al., 2016), og implementering av hyperfraksjoner TRT i Norge har resultert i en økning i median overlevelse på over 6 måneder og en fordobling av 5-års overlevelse (Graabak, Grønberg, Sandvei, Nilssen, & Halvorsen, 2022).

I den oppfølgende, nordiske studien på LS-SCLC (THORA) ble pasienter randomisert til hyperfraksjonert torakal bestråling til 45 Gy (1,5 Gy x 2 i 15 dager) eller 60 Gy (1,5 Gy x 2 i 20 dager). Studien viser en betydelig gevinst både i form av 2-års overlevelse (74 % vs 48 %), median overlevelse (43,6 vs 22,6 mndr) og 5-års overlevelse (40 % vs 28 %), og det var ikke mer bivirkninger i høydose-armen (grad 3-4 esofagitt 21 % vs 18 %), og vesentlig mindre enn i HAST-studien. Hyperfraksjonert toraksbestråling til 60 Gy er dermed standardbehandling i Norge.

Planlegging og gjennomføring av strålebehandling skal utføres i henhold til faglige anbefalinger for kurativ strålebehandling av småcellet lungekreft (dsa.no, PDF). Pasientene bør informeres om at røyking kan svekke effekten av strålebehandling.

Profylaktisk hjernebestråling (PCI)

Risiko for hjernemetastaser er > 50 % for pasienter med SCLC. En eldre meta-analyse viste at PCI ga 25 % redusert 3-års insidens for hjernemetastaser (Auperin et al., 1999). Dette gir 5-6 % økt overlevelse etter PCI ved LS-SCLC. Få av pasientene i denne studien var undersøkt med MR caput.

En gjennomgang av publiserte studier viser at PCI var assosiert med overlevelsesforbedring, men ikke når man kun inkluderte studier hvor det radiologisk var bekreftet fravær av hjernemetastaser før oppstart PCI (Gaebe et al., 2024). Det er derfor grunn til å stille spørsmål ved nytten av PCI når MR caput er gjort i forkant.

PCI kan vurderes tilbudt LS-SCLC pasienter i relativt god ECOG som ikke progredierer på kjemoradioterapi. Det anbefales fraksjonering 25 Gy/10 fraksjoner (Le Péchoux et al., 2009). PCI bør ikke gis samtidig med systemisk kjemoterapi. Pasienter > 65 år og/eller med alvorlig vaskulær sykdom kan ha økt risiko for å utvikle nevrokognitive bivirkninger (Le Péchoux et al., 2011; Wolfson et al., 2011). Oppfølgning med regelmessig MR caput kan være et godt alternativ, og dette bør diskuteres med pasienten.

Anbefaling - profylaktisk hjernebestråling, LS-SCLC

• Profylaktisk helhjernebestråling kan være en mulighet for yngre LS-SCLC-pasienter uten vaskulær sykdom som ikke har progrediert etter kjemoradioterapi.
• PCI skal ikke kombineres med kjemoterapi, men startes etter at kjemoterapi er avsluttet. Aktuell fraksjonering vil være 2,5 Gy x 10 (totalt 25 Gy).
• Oppfølgning med MR caput kan være et godt alternativ.