10.2. Medikamentell behandling

Også ved ES-SCLC er cytostatika basisbehandlingen. For pasienter med god allmenntilstand er det flere fase III studier som viser at samtidig immunterapi etterfulgt av vedlikeholdsbehanndling med immunterapi forlenger overlevelsen sammenlignet med cytostatika alene (Horn et al., 2018; Paz-Ares et al., 2019; Rudin et al., 2020). I motsetning til ved ikke-småcellet lungekreft har ingen av disse studiene vist nytte av å selektere pasienter basert på PD-L1-uttrykk i tumorceller, eller andre biomarkører.

I IMpower133-studien ble 403 pasienter randomisert til enten fire kurer karboplatin/etoposid med placebo eller atezolizumab (1200 mg flat dose) hver 3. uke, etterfulgt av enten placebo eller atezolizumab hver 3. uke til progresjon, uakseptable bivirkninger, eller ingen videre klinisk nytte (Horn et al., 2018). Etter en median oppfølgningstid på 13,9 måneder var median totaloverlevelse 12,3 måneder i gruppen som fikk atezolizumab, mot 10,3 måneder i placebo-gruppen. En ekspansjonsstudie presentert på WCLC 2023 viste at 12 % av pasientene var i live etter 5 år. Dette er en høyere andel langtidsoverlevere enn etter cytostatika alene, samtidig som andelen langtidsoverleve er lavere enn etter immunterapi for avansert NSCLC. Det er også verdt å merke seg at overlevelseskurvene ikke separeres før etter ca. 7 måneder.

Beslutningsforum vedtok 27.9.21 følgende:

1. Atezolizumab (Tecentriq) innføres til behandling i kombinasjon med kjemoterapi til førstelinjebehandling av utbredt småcellet lungekreft (ES-SCLC).
2. Innføringen er knyttet til en pris-volum-avtale, og det forutsettes at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen.
3. ​Behandlingen kan tas i bruk fra 01.11.2021, da ny pris kan gjelde fra denne datoen.

CASPIAN-studien randomiserte 537 pasienter til enten fire kurer med karboplatin eller cisplatin, etoposid og durvalumab etterfulgt av durvalumab til progresjon, eller cytostatika pluss placebo. Durvalumab-gruppen hadde median overlevelse 13,0 mndr, mot 10,3 mndr i placebo-gruppen (Paz-Ares et al., 2019). En oppdatering fra denne studien etter 39,4 måneder median oppfølgningstid, presentert ved ESMO 2021, viste at 17,6 % av pasienter behandlet med durvalumab og kjemoterapi var i live 3 år etter behandlingsstart, mot 5,8 % i gruppen som fikk placebo kombinert med kjemoterapi.

Beslutningsforum vedtok 22.5.23 følgende:

1. Durvalumab (Imfinzi) innføres ikke i kombinasjon med etopsid og enten karboplatin eller cisplatin til førstelinjebehandling av voksne med utbredt småcellet lungekreft (SCLC-ED)
2. Det er ikke dokumentert en klinisk nytte som står i forhold til prisen på legemidlet
3. Sykehusinnkjøp bes gjenoppta forhandlingene med leverandør

Senere er det flere andre studier med andre PD-1/PD-L1 hemmere som bekrefter at immunterapi har en rolle i behandlingen av ES-SCLC. Men siden overlevelsesgevinsten er begrenset og man ikke har noen prediktive biomarkører, anbefales det pasienter inkluderes i TRIPLEX-studien (se informasjon på nlcg.no).

Karboplatin-etoposid-atezolizumab

Det gis inntil fire kurer karboplatin/etoposid. Etoposid ble gitt intravenøst i IMpower 133-studien, men hos pasienter hvor det er ønskelig å minimere tid på sykehus vil et alternativt regime kunne være intravenøs etoposid-infusjon dag 1, og peroral adminstrasjon dag 2-4. Karboplatindosen beregnes etter Calverts formel for AUC=5. Atezolizumab gis sammen med cellegiftkurene, og deretter hver 3. eller 4. uke. Bivirkningsprofilen med dette regimet tilsvarer det man ser ved immunterapi kombinert med kjemoterapi ved ikke-småcellet lungekreft (se avsnitt "Bivirkninger ved immunterapi" i Immunterapi: bivirkninger, behandlingsvarighet og annet). Det var i studien ingen bestemt stopp-dato for atezolizumab-dosering, men det er trolig som ved ikke-småcellet lungekreft ikke grunn til å gi behandling utover 2 år (se avsnitt Behandlingsvarighet ved immunterapi, og kontrollopplegg etter avsluttet behandling" i Immunterapi: bivirkninger, behandlingsvarighet og annet).

eller