10.2. Medikamentell behandling

Ved ES-SCLC gis kjemoterapi i kombinasjon med immunterapi uten konkomitant radioterapi.

Flere store fase III-studier har undersøkt effekten av immunterapi gitt i tillegg til standard kjemoterapi med platin og etoposid (Horn et al., 2018; Paz-Ares et al., 2019; Rudin et al., 2020). I motsetning til ved NSCLC har ingen av disse studiene vist nytte av å selektere pasienter basert på PD-L1-uttrykk i tumorceller, eller andre biomarkører.

IMpower133-studien viste at kombinasjonen etoposid/karboplatin sammen med PD-L1-hemmeren atezolizumab ga bedre overlevelse enn etoposid/karboplatin alene (Horn et al., 2018). I studien ble 403 pasienter randomisert til enten fire kurer karboplatin/etoposid med placebo eller atezolizumab (1200 mg flat dose) hver 3. uke, etterfulgt av enten placebo eller atezolizumab hver 3. uke til progresjon, uakseptable bivirkninger, eller ingen videre klinisk nytte. Etter en median oppfølgningstid på 13,9 måneder var median totaloverlevelse 12,3 måneder i gruppen som fikk atezolizumab, mot 10,3 måneder i placebo-gruppen.

Beslutningsforum vedtok 27.9.21 følgende:

1. Atezolizumab (Tecentriq) innføres til behandling i kombinasjon med kjemoterapi til førstelinjebehandling av utbredt småcellet lungekreft (ES-SCLC).
2. Innføringen er knyttet til en pris-volum-avtale, og det forutsettes at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen.
3. ​Behandlingen kan tas i bruk fra 01.11.2021, da ny pris kan gjelde fra denne datoen.

CASPIAN-studien randomiserte 537 pasienter til enten fire kurer med karboplatin eller cisplatin, etoposid og durvalumab etterfulgt av durvalumab til progresjon, eller samme behandling med placebo i stedet for durvalumab. Gruppen som fikk durvalumab hadde en median totaloverlevelse på 13,0 måneder, mot 10,3 måneder i gruppen som kun fikk kjemoterapi (Paz-Ares et al., 2019). En oppdatering fra denne studien etter 39,4 måneder median oppfølgningstid, presentert ved ESMO 2021, viste at 17,6 % av pasienter behandlet med durvalumab og kjemoterapi var i live 3 år etter behandlingsstart, mot 5,8 % i gruppen som fikk placebo kombinert med kjemoterapi.

KeyNote 604-studien randomiserte 453 pasienter til enten fire kurer med karboplatin eller cisplatin, etoposid og pembrolizumab etterfulgt av pembrolizumab i inntil 2 år, eller samme behandling med placebo i stedet for pembrolizumab. Gruppen som fikk pembrolizumab hadde en median totaloverlevelse på 10,8 måneder, mot 9,7 måneder i gruppen som kun fikk kjemoterapi (Rudin et al., 2020). Denne siste studien var formelt en negativ studie da den ikke møtte den prespesifiserte p-verdien for den primære overlevelsesanalysen.

Atezolizumab og durvalumab har fått EMA-godkjenning til bruk i første linje hos pasienter med ES-SCLC i kombinasjon med karboplatin og etoposid. Det førstnevnte regimet er godkjent i Beslutningsforum, mens det andre er til vurdering i Nye metoder. Det vil også være aktuelt å vurdere pasienter for inklusjon i studier, spesielt TRIPLEX-studien, som startet inklusjon i 2022.

Karboplatin-etoposid-atezolizumab

Det administreres inntil fire kurer karboplatin/etoposid. Etoposid dosen beregnes ut fra pasientens kroppsoverflate og gis intravenøst dag 1-3. Hos pasienter hvor det er ønskelig å minimere sykehusopphold vil et alternativt regime kunne være intravenøs etoposid-infusjon dag 1, og peroral adminstrasjon dag 2-4. Karboplatindosen beregnes etter Calverts formel for AUC=5. Atezolizumab gis sammen med cellegiftkurene, og deretter hver 3. eller 4. uke. Bivirkningsprofilen med dette regimet tilsvarer det man ser ved immunterapi kombinert med kjemoterapi ved NSCLC (se avsnitt "Bivirkninger ved immunterapi" i kapittel Immunterapi: bivirkninger, behandlingsvarighet og annet). Det var i studien ingen bestemt stopp-dato for atezolizumab-dosering, men det er trolig som ved NSCLC ikke grunn til å gi behandling utover 2 år (se avsnitt "Behandlingsvarighet ved immunterapi, og kontrollopplegg etter avsluttet behandling" i kapittel Immunterapi: bivirkninger, behandlingsvarighet og annet).

eller

Anbefaling - kjemoterapi ES-SCLC: 

• Kjemoterapi gis kombinert med immunterapi (kombineres ikke med konkomitant torakal stråleterapi utenom klinisk studie).
• Førstelinje kjemoterapi ved ES-SCLC er fire kurer karboplatin-etoposid sammen med atezolizumab, etterfulgt av atezolizumab hver 3. uke.
• Selv ved ECOG 3 bør kjemoterapi kombinert med immunterapi vurderes hvis redusert allmenntilstand er klart relatert til pasientens lungekreft.
• Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.