Positiv margin (R1-reseksjon med histologisk verifisert tumor ≤ 1 mm fra reseksjonskant eller R2-reseksjon) er en betydelig risikofaktor for utvikling av residiv (Ceelen et al., 2009; Dahl et al., 1990; Wibe et al., 2002). Perforasjon av tumor eller tumornær tarm gir også økt risiko for tilbakefall (Eriksen et al., 2004). Postoperativ strålebehandling reduserer risiko for residiv og øker overlevelsen for pasienter med høy risiko for tilbakefall (Tveit et al., 1997). Det er imidlertid også økt risiko for metastastisk sykdom, og pasientene bør vurderes for adjuvant kjemoterapi.
Postoperativ CRT (2 Gy x 25 med kapecitabine eller 5FU) reduserer risiko for lokalt residiv (Krook et al., 1991; Tveit et al., 1997) Det er ikke påvist effekt av adjuvant kjemoterapi hos pasienter som har fått preoperativ CRT (Bosset et al., 2014). I en kanadisk meta-analyse fant man effekt av adjuvant kjemoterapi både ved tykk- og endetarmskreft (Dube et al., 1997). De siste europeiske konsensus retningslinjene (EURECCA) (Valentini et al., 2014) gir noe støtte for behandling av pN+ og andre risikofaktorer som invasjon i kar/lymfekar og uklar reseksjonsmargin, hvis pasienten ikke har fått preoperativ behandling.
Effekten av adjuvant kjemoterapi uten forutgående strålebehandling er ikke avklart. Noen studier har vist effekt, mens i andre studier er det en subgruppe effekt på svulster beliggende i øvre 5 cm av rektum (Breugom et al., 2015). Den siste oppdateringen av EORTC studien (Bosset et al., 2014) viser imidlertid ikke samme effekt hos de med høye cancere.
I en oversiktsartikkel basert på 24 randomiserte studier og ca 10 000 pasienter (Poulsen et al., 2015), konkluderer Poulsen et al at det ikke er evidens for adjuvant kjemoterapi hos pasienter som har fått preoperativ (kjemo-)radioterapi for rektum cancer. For pasienter som ikke er behandlet preoperativt støtter flere studier adjuvant kjemoterapi med 5-FU alene.
I en review artikkel (Glimelius, 2020) er den generelle konklusjonen at det ikke er sikker evidens for effekt av adjuvant kjemoterapi ved rektumcancer. Resultatene påvirkes imidlertid av ulike faktorer, bl a lang tid til start av behandling.
Det argumenteres for at pasienter med stadium T4a eller stadium III som ikke har fått preoperativ strålebehandling bør vurderes for postoperativ kjemoterapi som ved sigmoideumcancer (se avsnitt om adjuvant kjemoterapi ved coloncancer).
En nyere studie vedr adjuvant kjemoterapi ved ypN+ rektumcancer, inkluderte pasienter fra Nederland og Frankrike (n=239) (Denost et al., 2023). Studien var en prospektiv, men ikke randomisert, sammenlignende cohort studie. Analysene viste høyere forekomst av metastaser i gruppen som ikke fikk kjemoterapi (32.0% (n=40) vs 17.5% (n=11), P=0.034). Sykdomsfri overlevelse ved 1 and 5 år postoperativt var signifikant bedre i gruppen som fikk adjuvant kjemoterapi (92% vs 80% ved 1 år; 72% vs 51% ved 5 år, P=0.024). Det var ingen forskjell i total overlevelse.
Anbefalinger:
- Postoperativ strålebehandling 2 Gy x 25 kombinert med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling), kan vurderes ved (evidensgrad A):
- Mikroskopisk (CRM ≤ 1 mm) eller makroskopisk ikke-radikal reseksjon (R1 eller R2)
- Per- eller preoperativ tumornær perforasjon. Kjemoterapi alene kan også være et alternativ.
- Postoperativ kjemoterapi kan være et alternativ til postoperativ strålebehandling ved høy risiko for lokalt residiv/metastatisk sykdom, spesielt ved T4a eller andre risikofaktorer som N+ og EMVI.
- Pasienter operert for endetarmskreft etter neoadjuvant CRT tilbys ikke adjuvant kjemoterapi som standardbehandling, men kan vurderes individuelt ved risikofaktorer.
- Pasienter som ikke har fått preoperativ behandling kan vurderes for adjuvant kjemoterapi som ved coloncancer, spesielt ved svulster beliggende i øvre tredjedel av rektum.