9.1. Generelt om kirurgi

Omfanget av lymfeknutedisseksjon

I Norge har en tradisjonelt brukt følgende terminologi for å beskrive omfanget av lymfeknutedisseksjon: D2-, komplett D2- og D3-disseksjon. Det skal som et minimum utføres en komplett D2-disseksjon ved alle inngrep med kurativt siktemål (evidensgrad D). Komplett D2-disseksjon ved høyresidig hemikolektomi defineres som fjerning av lymfeknuter som ligger i mesenteriet frem til avgangen av den regionale karforsyningen på venesiden. Ved høyresidige svulster tilsvarer dette disseksjon langs høyre kant av vena mesenterica superior. Standard ved venstresidige svulster har vært at arteria mesenterica inferior settes av 1 cm fra aorta, dette tilsvarer D3 disseksjon. Komplett mesokolisk eksisjon (CME) innebærer at mesenteriet fjernes i korrekt sjikt baktil og bringes uskadet ut av pasienten, se punkt "Disseksjon rundt primærtumor / mesokolisk plan". I Europa brukes CME som betegnelse på inngrepet som gjøres og sentral vaskulær ligatur (CVL) betyr sentral avsetning av arterier til preparatet (Tejedor et al., 2022).

Omfanget av tarmreseksjon

Vanlig praksis har vært å fjerne tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin oralt og distalt, men 5 cm margin er vurdert å være tilstrekkelig i tykktarm (Smith et al., 2010) (evidensgrad D), og 5 cm fri distal margin er akseptert som tilstrekkelig ved endetarmskreft. Ut fra onkologiske hensyn anbefales 10 cm fri margin langs tarmrøret og de perikoliske lymfeknuter i alle seg­menter av tykktarm, unntatt ved cancer i rektosigmoideovergangen, der 5 cm fri distal margin er tilstrekkelig.

Reseksjonens omfang vil i tillegg være bestemt av karanatomi og sirkulasjonsforholdene i tarmen etter at lymfeknutedisseksjonen og sentral karavsetning er gjennomført, se figur 1. Avvik fra standardreseksjoner skal dokumenteres i operasjonsbeskrivelsen.

Disseksjon rundt primærtumor / mesokolisk plan

I alle tykktarmsavsnitt finnes et definert anatomisk plan retroperitonealt. Dette planet går i et virtuelt hulrom mellom den viscerale fascien på baksiden av mesokolon og den parietale fascien som avgrenser retroperitoneum. Ved nøyaktig disseksjon kan dette planet følges rundt hele tykktarmens forløp, og når tarmen da er mobilisert fram, vil man ha en intakt mesokolon og tykktarm som inneholder primærtumor, alle lymfekar og lymfeknuter samt blodkarene. Fremre del av et slikt kirurgisk-onkologisk preparat er kledd av peritoneum. Denne dissek­sjonen rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs benevnes komplett mesokolisk eksisjon (complete mesocolic excision, CME) Foreløpig er det ikke godt dokumentert at rutinemessig disseksjon av de helt sentrale lymfeknuter er assosiert med bedre langtidsoverlevelse (Palmeri et al., 2022).

Patologisk vurdering av operasjonspreparatet med tanke på kirurgisk kvalitet er imidlertid vanskelig, viser stor variasjon og kan ikke brukes til å sammenlikne ulike sykehus (Munkedal et al., 2016).

Dersom tumor infiltrerer i naboorganer, må reseksjonen utføres som en bloc-reseksjon som innbefatter både primærtumor og hele eller deler av infiltrerte naboorgan(er) som ett preparat, og uten å blottlegge tumorvev. Ved R0 en bloc-reseksjon kan en oppnå tilnærmet samme langtidsresultat som for svulster som ikke infiltrerer i naboorganer (Croner et al., 2009). Hvis en dissekerer inn i tumorvev, forverres prognosen dramatisk (Hunter et al., 1987). Ved tvil om man har oppnådd frie reseksjonsrender, bør det tas biopsi av gjenværende vev (randbiopsier). Områder med suspekt gjenværende tumorvev som ikke kan fjernes, bør merkes med metall-klips med tanke på eventuell senere strålebehandling.

Iatrogen, tumornær tarmperforasjon forekommer sjeldent ved tykktarmskreft. Det er vanligere at tumor perforerer preoperativt. Perforasjon innebærer dårligere prognose.

Spesielle forhold ved høyresidig tykktarmskreft

Karanatomien til høyre colon varierer vesentlig mer enn til venstre del av tykktarmen. Med forholdene nevnt under kapittel 9.1.1 anbefales at man ved høyre hemikolektomi minimum dissekerer langs høyre kant av vena mesenterica superior (VMS) for sikker identifisering av ileocolica-karene som da kan settes av på høyre side av VMS, og deretter dissekerer langs venen (VMS) mot kranialt og setter av høyre gren av arteria colica media på nivå med avgangen.  Arteria colica dextra foreligger sjeldent og deles også på høyre side av VMS. Operasjonen betegnes som komplett D2 disseksjon, se figur 2.

Hvis preoperativ CT viser sikre maligne lymfeknuter i D3 området uten fjernmetastaser bør en vurdere å operere pasienten på sykehus som utfører utvidet lymfadenektomi i D3 området. Det er ingen konsensus med tanke på omfanget av D3 disseksjon ved høyresidig hemikolektomi. Noen definerer D3 disseksjonen til å omfatte lymfevevet til frem til venstre side av arteria mesenterica superior, men den mest utbredte oppfatning er å dissekere til venstre margin av vena mesenterica superior, se figur 3 og 4, og tabell 1. På grunn av variasjoner på karanatomien kan preoperativ CT med karrekonstruksjon utføres for å bidra til planlegging av optimal kirurgi.

Tabell 1: Tabellen gir en oversikt over definisjoner og terminologi vedrørende kirurgisk radikalitet ved høyresidig hemikolektomi. CME= komplett mesokolisk eksisjon, CVL= sentral vaskulær ligatur, SMV=Vena mesenterica superior, SMA=Arteria mesenterica superior, Surgical trunk = Den delen av lymfatisk drenasje som ligger semisirkulært rundt mesenterialroten.

Ved cancer i høyre flexur anbefales utvidet høyresidig hemikolektomi med sentral avsetning av arteria colica media, se figur 5. Ved cancer i kolon transversum anbefales karavsetning og lymfeknutedisseksjon som vist i figur 6.

Spesielle forhold ved kreft i venstre fleksur

Arteriell blodtilførsel til svulster i miltfleksuren kommer fra arteria colica media (ACM, eller grener utgående fra ACM) og/eller arteria colica sinistra (ACS, utgående fra arteria mesenterica inferior, IMA). Man antar at lymfeknutedrenasjen fra miltfleksuren følger arteriell blodforsyning.

Det er uavklart hva slags operative konsekvenser variasjonen i blodtilførsel til miltfleksuren får.  Det er ikke påvist økt overlevelse (sykdomsfri eller total overlevelse) ved mer sentral karligering med avsetning av ACM ved utløpet fra arteria mesenterica superior.  Selv om man i enkelte tilfeller har påvist lymfeknutespredning til høyre sides lymfeknutestasjoner, viser metaanalyser ingen gevinst ved subtotal kolektomi.

Anbefaling:

Ved svulster i miltfleksuren, anbefales segmentektomi med 10 cm proximal og distal rand. Operatøren setter av arteria colica sinistra ved utløpet av arteria mesenterica inferior, for å få med distale lymfeknuter.  Man fridissekerer vena mesenterica inferior, før venen settes av. Videre setter man av venstre sides arteria colica media rett etter delingsstedet (bifurkaturen), se figur 7. Hos overvektige pasienter med trangt krøs, kan subtotal kolektomi vurderes, for å unngå tensjon i anastomosen (Andersen et al., 2022; Crippa et al., 2021; Degiuli et al., 2020; Hamabe et al., 2018; Manceau et al., 2018; Martínez-Pérez et al., 2017; Miyake et al., 2018). 

Spesielle forhold ved kreft i sigmoideum

Det er i nyere studier ikke påvist bedre kirurgisk eller onkologisk overlevelse ved å sette av arteria mesenterica inferior sentralt. Flere studier peker på at en kan spare arteria colica sinistra men utføre glandelfjerning rundt avgangen av arteria mesenterica inferior (Palmeri et al., 2022).

Operasjonsbeskrivelse

Operasjonsbeskrivelsen bør inneholde detaljerte opplysninger om den onkologiske lymfo­vaskulære disseksjonen, og en evaluering av operasjonspreparatet før dette fikseres og videresendes patologen.

Følgende punkter bør beskrives:

• Hvilket tarmsegment er fjernet og reseksjonsmarginer langs tarmrøret
• Nivå for karavsetning
• Standard eller utvidet / modifisert disseksjon
• Intakt, mindre rifter eller dypere skader på mesokolisk fascie
• Som dokumentasjon på komplett karnær disseksjon kan foto vedlegges

Laparoskopisk kirurgi

Store randomiserte studier har vist at laparoskopisk og åpen tykktarmsreseksjon er likeverdige når det gjelder det onkologiske resultat og komplikasjoner (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group et al., 2009; Fleshman et al., 2007; Guillou et al., 2005; Hazebroek et al., 2002; Jayne et al., 2010; Kuhry et al., 2005; NICE, 2021) (evidensgrad A). En norsk studie viser at laparoskopisk kirurgi ga samme relative overlevelse som åpen tilgang ved elektiv operasjon for svulster i stadium I-III (Stormark et al., 2016). Laparoskopisk kirurgi gir færre sårinfeksjoner og bukveggsbrokk, og også kortere liggetid og raskere rekonvalesens enn åpen prosedyre selv om forskjellen er liten dersom åpen kirurgi blir utført i henhold til for eksempel ERAS protokoller for akselerert pasientforløp (Kuhry et al., 2008).

Anbefalinger:

• Ved tykktarmskreft anbefales reseksjon av tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin, men ved tumor i rektosigmoidovergangen er 5 cm distal margin tilstrekkelig (evidensgrad D).
• Tarmreseksjonens omfang vil som regel være bestemt av sirkulasjonsforholdene i tarmen etter gjennomført lymfeknutedisseksjon med tilhørende deling av karene (evidensgrad D).
• For å kartlegge karanatomien preoperativt kan det utføres CT med karrekonstruksjon
• Inngrep med kurativt siktemål for tykktarmskreft skal gjøres med minimum en komplett D2 reseksjon (evidensgrad D).
• Disseksjon rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs gjøres nøyaktig og i det mesokoliske plan (evidensgrad D). Dersom planet er brutt av tumorvev, må det utføres utvidet en bloc reseksjon (evidensgrad D).
• Operasjonsbeskrivelsen bør inneholde detaljerte opplysninger om den onkologiske, lymfovaskulære disseksjonen, og en evaluering av operasjonspreparatet før dette fikseres og videresendes patologen