10.2. Operasjonstyper
Lav fremre reseksjon
Lav fremre reseksjon bør anvendes ved kreft i øvre og midtre del av endetarm. Ved kreft lokalisert på bekkenbunnen kan lav fremre reseksjon benyttes hvis det vil være mulig å avsette endetarmen nedenfor tumor slik at man får tilstrekkelig fri margin distalt på minst 1 cm og sirkumferentielt. I slike tilfeller kan det benyttes rette koloanale anastomoser, side-til-ende anastomose, 6 cm lang koloanal J-pouch eller koloplastikk. J-pouch, side-til-ende og koloplastikk er i nyere oppsummeringer angitt å gi bedre funksjonelle resultater de første 18 måneder. Ved lave anastomoser bør derfor J-pouch eller side-til-ende anastomose benyttes. (C. J. Brown, Fenech, & McLeod, 2008; Ooi & Lai, 2009)
Anastomoseteknikk
Lave anastomoser krever oftest bruk av sirkulær stapler, og trippel-staplingteknikk har vist gode resultater (Edwards, Sexton, Heald, & Moran, 2007). Ultralave anastomoser kan håndsys nedenfra. Flere enn to avfyringer av suturmaskin for å lukke rektum ved laparoskopisk kirurgi er vist å øke forekomsten av anastomoselekkasjer og spesiell oppmerksomhet må utvises ved deling. Skylling av rectum med avklemming av tarmlumen nedenfor tumor før avsetting har vært anbefalt for å unngå tumorceller i tarmlumen og staplerhodet. Unnlater en dette kan en øke risiko for lokalt residiv, først og fremst anastomoseresidiv. Nyere publikasjoner støtter opp om at skylling før tarmdeling fortsatt bør benyttes uavhengig av teknikk (åpen, laparoskopisk eller robot kirurgi (Rondelli et al., 2012; Simillis, Mistry, & Prabhudesai, 2013; Zhou et al., 2014) (evidensgrad B).
Nytten av dren til bekkenbunnen er dårlig dokumenter og en ny randomisert studie fra 2017 viser ingen fordel for pasientene (Denost et al., 2017).
Avlastende bøyleileostomi
Anastomoselekkasje er en relativt hyppig (10–13 %) og livstruende komplikasjon til lav fremre reseksjon og en av hovedårsakene til postoperativ død (Matthiessen, Hallbook, Rutegard, & Sjodahl, 2006). Resultater fra 2018 fra norsk register for Gastrokirurgi viser 5 % lekkasjefrekvens med reoperasjon (Grad C) innen 30 dager (Lassen & Nymo, 2019). Ved siden av manifest lekkasje regnes bekkenabscess også som anastomoselekkasje (Rahbari et al., 2010). Uavhengig av avlastende stomi utvikler 25 % av pasienter med lekkasje bekkenabscess (B. C. Olsen, Sakkestad, Pfeffer, & Karliczek, 2019).
Studier viser redusert forekomst av symptomatiske lekkasjer og færre reoperasjoner ved bruk av avlastende stomi ved lave anastomoser (Matthiessen, Hallböök, Rutegård, Simert, & Sjödahl, 2007; B. C. Olsen et al., 2019). Nyere studier viser imidlertid at lekkasjefrekvensen etter et år er lik med eller uten avlastende stomi (Borstlap, Westerduin, Aukema, Bemelman, & Tanis, 2017). I tillegg kommer stomirelaterte komplikasjoner som hudproblemer, dehydrering og nyresvikt (Forsmo et al., 2016), og komplikasjoner relatert til tilbakelegging av avlastende stomi (Ihnát et al., 2016). Den skandinaviske tradisjonen har vært å bruke avlastende bøyleileostomi etter strålebehandling og ved lave anastomoser. En ny dansk-svensk randomisert studie viser at tidlig lukking av midlertidig ileostomi etter 8–13 dager kan gjøres hos utvalgte pasienter sikkert og med færre komplikasjoner enn om lukkingen skjer senere enn 3 måneder (Danielsen et al., 2017; Jafari et al., 2013). Ved intraoperativ god anastomosekvalitet (tarm uten spenning, godt sirkulert tarmende, fullstendige anastomoseringer, negativ luftprøve) kan man overveie og ikke legge avlastende stomi i selekterte tilfeller.
Hartmanns operasjon
Prosedyren kan benyttes som alternativ til lav fremre reseksjon hos skrøpelige pasienter eller der de lokale forholdene i bekkenet er slik at man ikke vil anlegge en anastomose. Det er imidlertid også morbiditet knyttet til Hartmanns operasjon. Risiko for reoperasjon og komplikasjoner er signifikant høyere enn ved intersphinkterisk APR (Popiolek, Dehlaghi, Gadan, Baban, & Matthiessen, 2019). Intersfinkterisk fjernelse av rektum kan være et bedre alternativ hos pasienter som velger permanent stomi fremfor anastomose av hensyn til funksjon. Strålebehandling øker risikoen for intervensjonskrevende bekkenabscess (Jonker, Tanis, Coene, & van der Harst, 2015).
Rektumamputasjon
Rektumamputasjon (abdomino-perineal reseksjon, APR) (Mandava, Kumar, Pizzi, & Aprile, 1996) benyttes ved kreft i nedre del av endetarm hvor lav fremre reseksjon ikke vil være tilstrekkelig for å oppnå fri reseksjonskant Ved tumorinfiltrasjon i m. levator ani eller i m. sphincter ani externus anbefales sylindrisk APR med vid eksisjon av m. levator ani i mageleie. Sylindrisk APR er assosiert med høyere forekomst av sårkomplikasjoner (Holm, Ljung, Haggmark, Jurell, & Lagergren, 2007; Prytz, Angenete, Ekelund, & Haglind, 2014). Ved lavtsittende tumores uten tumorinfiltrasjon men indikasjon til permanent stomi kan intersfinkterisk reseksjon, evt. uten mageleie, være tilstrekkelig. Forutsetning er lang distal preparasjon fra abdominal.
Lokal tumorreseksjon
Lokal tumorreseksjon innebærer et mindre operasjonstraume og er organbevarende. T1 sm1 svulster som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper, kan reseceres endoskopisk (Baatrup et al., 2009; Tytherleigh, Warren, & Mortensen, 2008) (evidensgrad B). Denne strategien krever omhyggelig preoperativ stadievurdering med bl.a. endorektal ultralyd men preoperativ nøyaktighet av T staging er lav (Oien et al., 2019). Ved store svulster eller mistanke om malignitet kan endoskopisk submukosal reseksjon (TEM, ESD) være et bedre alternativ. Her kan man unngå spredning av tumorceller til mesorektum og forhindre tumorimplantasjon og forenkle evt re-operasjon. Pasient og kirurg må være forberedt på at endetarmsreseksjon kan bli nødvendig innen få uker i tilfelle ikke fri reseksjonskant eller mer avansert stadium. Endoskopisk reseksjon/TEM og etterfølgende «completion surgery» har samme langtidsresultater som primær transabdominal reseksjon (Borschitz, Heintz, & Junginger, 2006), men høyere frekvens av APR (Morino, Allaix, Arolfo, & Arezzo, 2013). Reoperasjon ved residiv betegnes som «salvage surgery» og har dårlig onkologisk resultat med høy residivfrekvens og redusert overlevelse. Postoperativ radio-kjemoterapi ved T1 og T2 karsinom med høy risiko reduserer lokalresidiv, men er med dagens kunnskap ikke kurativ og skal kun brukes til pasienter med høy operasjonsrisiko (S. Lee et al., 2015). Pasienter med høy alder eller komorbiditet kan etter nøye vurdering behandles med endokospisk reseksjon også ved høyere tumorstadier for å redusere per- og postoperativ mortalitet. En individuell strategi må legges sammen med pasienten.
TEM som palliativ prosedyre er ikke evidensbasert, men 5-års overlevelsen etter TEM for T3-kreft <3 cm er over 50 %.
Metastaser på bekkenveggen
Det er ingen konsensus om hvordan metastasesuspekte lymfeknuter på bekkenveggen skal behandles. I Asia har tradisjonen vært systematisk lymfeglandeltoilette, mens det i Vesten ikke har vært noen utbredt tradisjon for dette.
Metastaser i laterale lymfeknuter forekommer hos knapt 10 % av pasienter med rektumcancer, men hyppigere (15–20 %) ved lav cancer (< 6 cm) (Moriya, Hojo, Sawada, & Koyama, 1989; Sugihara et al., 2006; Takahashi, Ueno, Azekura, & Ohta, 2000; Yano & Moran, 2008). Det er velkjent at disse pasientene har langt dårligere prognose enn pasienter uten metastaser i denne lokalisasjon og mange anser derfor lymfeknutemetastaser på bekkenveggen som tegn på systemisk sykdom (Shihab et al., 2011).
I Norge er anbefalingen at pasienter med MR-påviste «sikre» metastaser i laterale lymfeknuter skal ha neoadjuvant behandling, se kapittel Kirurgisk teknikk, avsnitt Karavsetning.
Lokalt residiv i lymfeknuter på bekkenveggen synes ikke å være et stort problem. I The Dutch TME trial (RCT) fikk 1.1 % av pasientene med preoperativ strålebehandling (5x5 Gy) residiv på bekkenveggen, mens 1.9 % av pasientene uten forbehandling fikk slik residiv (Kusters et al., 2010). En sammenlignende studie fra Nederland og Japan som inkluderte pasienter med lav rektumcancer, tydet ikke på at prognosen var bedre ved å fjerne metastatiske lymfeknuter på bekkenveggen enn ved å gi strålebehandling uten eksisjon av lymfeknutene (Kusters et al., 2009).
I en systematisk review fra 2009 (Georgiou et al., 2009) som sammenlignet konvensjonell kirurgi med utvidet lymfeknutedisseksjon fant man ingen forskjell i antall lokale residiv, fjerne residiv, 5-års total overlevelse eller 5-års sykdomsfri overlevelse. En metaanalyse fra 2011 kom til samme resultat (Cheng, Deng, Wang, Zhang, & Su, 2011).
Anbefaling
Skylling av endetarmsstumpen før anastomose anbefales for å unngå anastomoseresidiv (evidensgrad B).
T1 sm1-cancere som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper, kan behandles med endokospisk reseksjon/TEM (evidensgrad B).
Pasienter med overveiende sannsynlige lymfeknutemetastaser på bekkenveggen kan tilbys preoperativ strålebehandling, men det er ikke holdepunkter for at kirurgi på bekkenveggen gir bedre lokal kontroll eller overlevelse.