7.1. Generelt
Symptomer
Symptomer og funn ved tykk- og endetarmskreft avhenger dels av svulstens lokalisering. Ofte vokser svulsten langsomt og vil kunne gi ulike kliniske manifestasjoner (Bloom & Webster, 2006; Majumdar, Fletcher, & Evans, 1999). Tall i parentes angir hyppighet (Steinberg, Barkin, Kaplan, & Stablein, 1986).
- Knapt halvparten av pasienter med tykk- og endetarmskreft opplever obstruksjonssymptomer i form av endring av avføringsvaner eller magesmerter. Dette er vanligere ved venstresidig enn høyresidig kreftsykdom (Majumdar et al., 1999).
- Blødning viser seg enten som synlig blod med avføringen eller som anemi med slapphet når blodet blander seg helt i avføringen lenger proksimalt i tykktarmen.
- Frisk blødning er meget vanlig ved svulster i endetarmen og sigmoideum og avtar jevnt i hyppighet ved svulster i proksimal retning i tykktarmen
- Anemi er svært hyppig ved svulster proksimalt i tykktarmen og blir mindre hyppig jo mer distalt svulsten er. Det ses hos 75 % ved svulster i cøkum og ascendens mot 30 % ved svulst i rektum (Edna, Karlsen, Jullumstro, & Lydersen, 2012).
- Allmennsymptomer som asteni ses hos 20 %, mens vekttap på diagnostidspunkt foreligger hos under 10 %.
Noen pasienter kan ha flere ulike symptomer samtidig. Ingen av symptomene er imidlertid spesifikke for kolorektal kreft og opptrer også ved flere andre tilstander i fordøyelsestraktus (Ford et al., 2008).
De aller fleste symptomer har lav sensitivitet og spesifisitet for kolorektal kreft (Bjerregaard, Tottrup, Sorensen, & Laurberg, 2007; Ford et al., 2008). Unntaket er palpabel tumor og mørk rød rektalblødning (Ford et al., 2008). Med økende alder øker den prediktive verdien av symptomene (Hamilton et al., 2009).
15–25 % av alle med kolorektal kreft debuterer under bilde av akutt abdomen med ileus, større blødninger eller tarmperforasjon (Nesbakken & Gaard, 2007) (evidensgrad D). Én av fem (Kreftregisteret, 2009; Steinberg et al., 1986) har spredning ved diagnosetidspunktet, hyppigst til intraabdominale lymfeknuter, peritoneum, lever og lunger, og kan ha symptomer fra disse organene (evidensgrad C).
Klinisk undersøkelse
Klinisk undersøkelse og rektaleksplorasjon (eventuelt rektoskopi) bør utføres da inntil 10 % av alle kolorektale svulster kan påvises ved denne enkle undersøkelsen (Gastroenterological endoscopy, 2002) (evidensgrad D).
Laboratorieprøver
Prøve med henblikk på okkult blod i avføring benyttes nå i mange land ved screening for kolorektal kreft. Prøven er imidlertid negativ hos 25 % av pasienter med symptomgivende kolorektal kreft (Dybdahl, Daae, Larsen, & Myren, 1984) og kan derfor ikke brukes til å avgjøre om videre utredning skal gjøres (Ahlquist et al., 1993). Imidlertid kan prøven være til hjelp for å bestemme hastegrad for koloskopi om ikke andre kirterier for henvisning til pakkeforløp foreligger (se under).
Anemi er et kardinalfunn ved kreft i tykk- og endetarmsk og forekommer hyppigere jo lenger proksimalt svulsten er lokalisert. Hemoglobin skal tas ved mistanke om kreft i fordøyelsestraktus. Okkult tarmblødning må utelukkes ved tilfeldig påvist jernmangelanemi siden anemi kan være eneste tegn på kreft i tykktarm eller endetarm. CRP og SR kan være normal eller forhøyet, men har ingen plass i primærdiagnostikken. Forhøyet ALP kan skyldes lever- eller skjelettmetastaser. Utredning med leverblodprøver bidrar ikke til å diagnostisere primærtumor, men forhøyede verdier kan tyde på metastasering til lever. CEA er ingen screeningprøve på kolorektal kreft.
Pakkeforløp
Det er begrunnet mistanke om kreft i tykk- og endetarm hos pasienter over 40 år med ett eller flere av følgende symptomer eller funn:
- Uavklart blødning fra tarmen
- Funn av tumor eller polypp ved ano-/rektoskopi
- Endring av et ellers stabilt avføringsmønster i over fire uker
Hvis et av de aktuelle symptomer eller funn foreligger, skal det sendes en henvisning merket «Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft». Når et helseforetak mottar en henvising merket «Pakkeforløp tykk- og endetarmskreft» skal det planlegges et utredningsforløp for påvisning av kreft inntil mistanken er bekreftet eller avkreftet.
Pasienter med uspesifikke symptomer uten symptomer fra mage/tarm henvises til Diagnostisk pakkeforløp hvis det er begrunnet mistanke om alvorlig sykdom.
For noen pasienter kan det være nødvendig og riktig at utredningen tar noe lenger tid. Pasientens preferanser og valg kan føre til at forløpstidene fravikes. Der alvorlig komorbiditet eller særlige forhold ved tumor må tas hensyn til med tilleggsutredninger eller forbehandling av pasienten, vil også forløpstidene måtte fravikes. Slike forlengede forløpstider vil vanligvis ikke ha noen negativ konsekvens for behandlingsresutat.
Nasjonalt tarmscreeningprogram
Det er besluttet at det skal innføres et nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft i Norge, med oppstart i slutten av 2019. De regionale helseforetakene, under ledelse av Helse Sør-Øst RHF har fått i oppdrag å implementere det nasjonale screeningprogrammet. Helsedirektoratet overleverte en rapport til Helse- og omsorgsdepartementet 30. juni 2017 og programmet skal etableres i tråd med anbefalingen i denne rapporten. Tarmkreftscreening skal tilbys menn og kveinner det året de fyller 55 år (Nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft: status og anbefalinger, 2017). Det er lagt opp til en gradvis innføring av screeningprogrammet over fem år med oppstart i 2019. Standard screeningmetode vil være FOBT i starten av programmet.
I Helse Sør-Øst har det siden 2012 pågått en pilotstudie for et nasjonalt screeningprogram, der de inviterte randomiseres til enten FIT eller sigmoidoskopi. Inklusjon av nye deltakere avsluttes i 2019. Screeningsentre i piloten er ved Bærum sykehus og Sykehuset Østfold, Moss.