Generelt anbefales at man ved progresjon på irinotekanholdig kombinasjonsbehandling endrer til oksaliplatinholdig kombinasjonsbehandling, og vice versa. Ved progresjon på monoterapi med 5-FU eller kapecitabin kan kombinasjonsbehandling vurderes i 2. linje dersom pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1). Redusert allmenntilstand er hovedårsaken til at pasientene ikke starter 2. linjebehandling, og denne gruppen har meget kort forventet levetid.
Effekten av bevacizumab i 2. linje i kombinasjon med oksaliplatinbasert regime gir økt median overlevelse på 2,1 md. (Giantonio et al., 2007).. Bruk av EGFR-hemmer som 2. linjebehandling etter initial kombinasjonskjemoterapi har ikke vist statistisk signifikant økning i totaloverlevelse, men forlenget progresjonsfri overlevelse og høyere respons rate. Bruk av bevacizumab i 2. linje etter progresjon på 1. linje ga en signifikant, men liten økning på 1,4 md. i median overlevelse og dette anbefales vanligvis ikke.
Ved MSI/dMMR er det ikke avklart hva som er beste 2. linjebehandling etter pembrolizumab. MSI er generelt en dårlig prognostisk faktor ved mCRC (Aasebø et al., 2019), så kombinasjonskjemoterapi evt. i kombinasjon med antistoff bør vurderes (evidens grad C). Ved MSI og BRAF mutasjon kan enkorafenib/cetuximab vurderes. Dersom det ved påvist MSI ikke er gitt pembrolizumab i 1. linje, anbefales behandling med nivolumab i kombinasjon med ipilimumab som 2. linjes behandling (Andre et al., 2022) (evidens grad B). Se vedtak i Nye Metoder. Kombinasjonen kan også gis til pasienter med progresjon under eller kort tid etter (innen 6 mnd) adjuvant eller neoadjuvant fluoropyrimidinbasert kjemoterapi. Nivolumab + ipilimumab kan vurderes hos pasienter som har progrediert på pembrolizumab og påfølgende fluoropyrimidinbasert kjemoterapi, men det er begrenset dokumentasjon for behandlingseffekt i denne settingen.
Ved BRAFV600E mutasjon og progresjon på kjemoterapi, er det dokumentert 26 vs. 2% responsrate og forlenget overlevelse (9,0 vs. 5,4 md.) ved behandling med BRAF-hemmeren enkorafenib, MEK-hemmeren binimtinib, og EGFR-hemmeren cetuximab, sammenlignet med irinotekan og cetuximab (Kopetz et al., 2019). Subgruppeanalyser tyder imidlertid på lik effekt av dublett uten MEK-hemmer, og behandling med enkorafenib og cetuximab anbefales.
Anbefaling (andrelinjebehandling):
- Ved svikt på irinotekanholdig regime i 1. linje, anbefales oksaliplatinholdig regime i 2. linje (evidensgrad A).
- Ved svikt på oksaliplatinholdig regime i 1. linje anbefales irinotekanholdig regime i 2. linje (evidensgrad A). Et alternativ kan være irinotekan alene.
- Ved progresjon på monoterapi 5-FU/kapecitabin i 1. linje kan kombinasjonskjemoterapi være aktuelt som 2. linjebehandling dersom pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0–1) (evidensgrad B).
- Dersom EGFR-hemmer er gitt i 1. linje kan bevacizumab i 2. linje vurderes (evidensgrad B).
- Dersom bevacizumab er gitt i 1. linje, kan EGFR-hemmer vurderes ved RAS/BRAF villtype i 2 linje.
- Ved BRAF mutert svulst anbefales kombinasjonsbehandling med BRAF-hemmer enkorafenib og EGFR-hemmer cetuximab.
- Ved MSI/dMMR og BRAF villtype og progresjon på pembrolizumab bør kjemoterapi gis. Dersom det ved påvist MSI ikke er gitt pembrolizumab i 1. linje, anbefales det behandling med nivolumab + ipilimumab (evidensgrad B). Kombinasjonen kan også gis til pasienter med progresjon under eller kort tid etter (innen 6 mnd) adjuvant eller neoadjuvant fluoropyrimidinbasert kjemoterapi.