14.5. Andrelinjebehandling

Generelt anbefales at man ved progresjon på irinotekanholdig kombinasjonsbehandling kan skifte til oksaliplatinholdig kombinasjonsbehandling, og vice versa. Ved progresjon på monoterapi med 5-FU eller kapecitabin kan kombinasjonsbehandling vurderes i 2. linje.

2. linjebehandling gir en stabilisering av sykdommen hos 60 % av pasientene, median tid til progresjon 4–5 måneder og median overlevelse 10 måneder (Sorbye et al., 2007). Dårlig allmenntilstand er hovedårsak til at pasientene ikke starter andrelinjebehandling, og denne gruppen har meget kort forventet levetid.

Effekten av bevacizumab i 2. linje i kombinasjon med oksaliplatinbasert regime gir økt median overlevelse på 2,1 mnd (Giantonio et al., 2007). Bruk av EGFR-hemmer som 2. linjebehandling etter initial kombinasjonskjemoterapi har gitt svært liten økt progresjonsfri overlevelse og ingen økning i totaloverlevelse (M. Peeters et al., 2010; Sobrero et al., 2008).

Bruk av bevacizumab i 2. linje etter progresjon på 1. linje ga en signifikant, men kun liten økning på 1.4 mnd i median overlevelse og dette anbefales derfor ikke

Ved MSI er det ikke avklart hva som er beste 2-linjebehandling etter pembrolizumab. MSI er generelt en dårlig prognostisk faktor ved mCRC (Aasebø et al., 2019), så kombinasjonskjemoterapi evnt i kombinasjon med antistoff er rimelig å gi (evidens grad C).

Ved BRAF mutert tumor og progresjon på kjemoterapi, er det dokumentert responsrate på 26 % vs. 2 % og forlenget overlevelse (9,0 mnd vs. 5,4 mnd) med behandling med BRAF-hemmeren enkorafenib, MEK-hemmeren binimtinib, og EGFR-hemmeren cetuximab, sammenlignet med irinotecan og cetuximab (Kopetz et al., 2019).

Subgruppeanalyser tyder imidlertid på lik effekt av dublett uten MEK-hemmer, og behandling med enkorafenib (BRAF-hemmer)/cetuximab (EGFR-hemmer) anbefales.

Anbefaling

• Ved svikt på irinotekanholdig regime i 1. linje, bør oksaliplatinholdig regime vurderes i 2. linje (evidensgrad A).
• Ved svikt på oksaliplatinholdig regime i 1. linje bør irinotekanholdig regime vurderes i 2. linje (evidensgrad A). Et alternativ kan være irinotecan alene.
• Har man valgt å gi 1. linjebehandling med monoterapi 5-FU/kalsiumfolinat/kapecitabin, kan kombinasjonskjemoterapi være aktuelt å gi som 2. linjebehandling hvis pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0–1) (evidensgrad B).
• Dersom EGFR hemmer er gitt i 1. linje kan bevacizumab i 2. linje vurderes (evidensgrad B).
• Ved BRAF mutert svulst kan kombinasjonen av BRAF-hemmeren enkorafenib og EGFR-hemmeren cetuximab vurderes.