Internasjonale retningslinjer for identifikasjon og oppfølging av Lynch syndrom (LS) (Vasen et al., 2013) og familiær adenomatøs polypose (FAP) og attenuert FAP (AFAP) (Vasen et al., 2008) er utarbeidet. For mer sjeldne syndromer med økt risiko for polypper/kreft, f.eks. Hamartomsyndromene, Peutz-Jeghers syndrom (STK11 genet), Juvenil polypose syndrom (SMAD/BMPR1A genene) og Cowden syndrom (PTEN genet), vises til oversiktsartikler (Cairns et al., 2010; Vasen et al., 2015). Polymerase proofreading associated polyposis, PPAP (POLD1/POLE genene), er opphopning av polypper og kreft i tykk- og endetarm. (M. F. Hansen et al., 2015). Genetiske tester av disse genene er tilgjengelige.
For Sagtakket polyposesyndrom (SPS) er mulige underliggende genfeil ikke kjent. Det vises til kapittel Polypper, vedrørende henholdsvis klassifisering og oppfølging.
Lynch syndrom (LS)
1–3 % av alle pasienter med tykk- og endetarmskreft kan ha LS (Vasen et al., 2013). Pasienter/familier med LS har en betydelig økt livstidsrisiko for tykk- og endetarmskreft og andre kreftsvulster (Bonadona et al., 2011; Møller et al., 2017; ten Broeke et al., 2015). Tarmkreft kan oppstå i yngre alder, og en pasient kan ha flere samtidige (synkrone) svulster eller ha LS-assosierte kreftsvulster i egen sykehistorie og økt risiko for senere kreftsvulster (metakrone svulster).
Livstidsrisiko for tarmkreft hos individer med LS er 10–47 % og avhenger av kjønn og hvilket av MMR genene som er mutert (Bonadona et al., 2011; Møller et al., 2017; ten Broeke et al., 2015). Karsinogenesen er aksellerert (De Jong et al., 2004), intervallene mellom overvåkning må derfor være korte. I praksis ikke sjeldnere enn hvert annet år etter indivduell vurdering, avhengig av funn ved koloskopiovervåkning (De Jong et al., 2004; Vasen et al., 2013) (evidensgrad C). Anbefalt overvåkning er koloskopi hvert annet år fra 25 års alder. Ved forekomst av tubulære adenomer anbefales ny koloskopi hvert 2. år ved normale funn etter fullstendig polypektomi. (Vasen et al., 2013) (evidensgrad D).
Regelmessig koloskopi av Lynch syndrom-familier har vist å redusere insidens av tykk- og endetarmskreft (Jarvinen et al., 2000).
For kvinner i familier med Lynch syndrom er livstidsrisiko for endometriecancer ca 12–54 % ved påvist MMR genfeil og avhenger av hvilket gen som er mutert (Bonadona et al., 2011; Møller et al., 2017; ten Broeke et al., 2015). Det er også økt risiko for andre LS-assosierte kreftsvulster.
Polyposesyndromer
Familiær adenomatøs polypose (FAP)
Under 1 % av alle som diagnostiseres med tykk- og endetarmskreft kan ha FAP (Bulow, 2003). FAP er karakterisert med hundrevis av polypper i rektum og kolon. Polypper oppstår i barne- og ungdomsalder (Vasen et al., 2008). Det er tilnærmet 100 % risiko for utvikling av kreft i tykk- og endetarm innen 40 års alder dersom pasienten ikke får fjernet tykk- og endetarm. Annen kreftsykdom kan forekomme. Karakteristiske øyebunnsforandringer, fundus polypper, adenomer i duodenum, osteomer, epidermoider og desmoider forekommer. Desmoider i buk og bukvegg kan vokse invasivt og medføre økt sykelighet og død (Bulow, 2003; Vasen et al., 2008).
FAP skyldes autosomal dominant nedarvede mutasjoner i APC-genet, og gentest er tilgjengelig. Ca 15–20 % av FAP skyldes nye mutasjoner (Aretz et al., 2004). Disse pasientene har følgelig ingen FAP-relatert opphopning av tykk- og endetarmskreft i familien. Der FAP er påvist, må pasienten og familien få grundig informasjon. Pasienten må få tilbud om kontrollopplegg. Anbefalt overvåkning er rekto-sigmoidoskopi av risikopersoner, og det bør startes ved 10–12 års alder. Dersom man finner polypper i endetarmen, skal pasienten koloskoperes og deretter overvåkes årlig med koloskopi (og biopsier av polypper). De fleste FAP-pasienter opereres med profylaktisk kolektomi eller proktokolektomi mellom 15 og 25 års alder. Overvåkning er vist å gi reduksjon av tykk- og endetarmskreft.
Øvre endoskopi bør starte ved 25–30 års alder (Vasen et al., 2008) (evidensgrad D). Duodenale polypper fjernes endoskopisk for å redusere risikoen for duodenale carsinomer Oppfølging baseres på antall, størrelse og grad av dysplasi av polypper i duodenum, og klassifiseres etter Spigelman score (Spigelman, Williams, Talbot, Domizio, & Phillips, 1989).
Attenuert familiær adenomatøs polypose (AFAP)
AFAP skyldes dominant nedarvede mutasjoner i APC-genet, med polypper (10–99 adenomer, debut >30 år) og senere debut av tykk- og endetarmskreft enn ved FAP (Nielsen et al., 2007). Oppfølgingen er tilsvarende overvåkning av FAP, men med start ved 18–20 års alder. Koloskopi anbefales pga tendens til adenomer i proksimale tykktarm. Øvre endoskopi anbefales som ved FAP (Nielsen et al., 2007) (evidensgrad D).
MutYH-assosiert polypose (MAP)
MAP utgjør < 1 % av alle som er diagnostisert med tarmkreft og er karakterisert ved færre polypper (>10 <100) enn ved FAP og høyere debutalder (Al-Tassan et al., 2002). Årsaken er mutasjoner i MUTYH-genet (Nielsen et al., 2007), og arvegangen er autosomal recessiv, det vil si at man må arve genfeilen fra begge foreldre. Gentester er tilgjengelig. Oppfølgingen er som ved AFAP (evidensgrad B). Mutasjonsbærere, det vil si individer som bare har arvet genfeilen fra en av foreldrene, har ikke påvist betydelig økt risiko for tarmkreft, og overvåkning er ikke nødvendig (Balaguer et al., 2007).
Øvrige polyposesyndromer utgjør til sammen < 1 % av alle med diagnosen tykk- og endetarmskreft (Beggs et al., 2010; Bulow, 2003; Cairns et al., 2010; Vasen et al., 2015).
Familiær tykk- og endetarmskreft (FCRC)
Begrepet brukes om opphopning av tykk- og endetarmskreft i familier. Genfeil er i stor grad ukjent, og kliniske kriterier for de kjente arvelige syndromene trenger ikke være oppfylt (Beggs et al., 2010; Bulow, 2003; Nielsen et al., 2007; Umar et al., 2004; Vasen et al., 1999). Cirka 20 % av alle med tykk- og endetarmskreft kan ha familiær tarmkreft (Baglietto et al., 2006).
Anbefalingene om oppfølging av familier med forekomst av tarmkreft spriker mellom ulike internasjonale guidelines og reflekterer det begrensete kunnskapsgrunnlaget (Cairns et al., 2010; Lowery et al., 2016; Segnan, Patnick, & von Karsa, 2010). Generelt er risikoen for kreft høyere jo yngre pasienten er og øker med antall affiserte familiemedlemmer.
Dokumentasjonen for å anbefale koloskopi hos pasienter med en førstegradsslektning med tarmkreft er dårlig. Evidensmessig er det ikke vist noen effekt av koloskopioppfølging av disse (Cairns et al., 2010; Lowery et al., 2016; Segnan et al., 2010). EUs guidelines fra 2010 anbefaler at slektninger med en førstegradsslektning med tarmkreft kan delta i det ordinære screeningprogrammet, og dette anbefales også i Norge (evidensgrad D) (Cairns et al., 2010; Lowery et al., 2016; Segnan et al., 2010).
Oppfølging med koloskopi anbefales til personer hvor det er to første- eller en første- og en annengradsslektning med tarmkreft før fylte 60 år. Koloskopi anbefales også til personer med 3 eller flere første- eller andregradsslektninger med tarmkreft før 70 år (Cairns et al., 2010). Hver side av familien vurderes for seg. Ved normale funn ved første koloskopi anbefales ny koloskopi om 5 år. Ved gjentatte normale koloskopier kan man vurdere sjeldnere kontroller (evidensgrad D) (Hampel et al., 2005; Møller et al., 2006).
Anbefalt overvåkning av pasienter og førstegradsslektninger er koloskopi hvert 5. år fra 40 år ved normale funn (Cairns et al., 2010; Hampel et al., 2005; Mesher et al., 2014; Møller et al., 2006) (evidensgrad C). Oppfølging tilbys personer hvor det er to første- eller en første- og en annengradsslektning med tarmkreft før fylte 60 år eller tre nære slektninger med tarmkreft før 70 år (Cairns et al., 2010). Risikopersoner er de som selv har hatt kreft og deres friske førstegradsslektninger. Hver side av familien vurderes for seg. Oppfølging av pasienter og friske slekninger bør organiseres på bakgrunn av genetikers råd i nært samråd mellom den aktuelle personen og fastlegen.
Anbefaling
- Mikrosatellitt instabilitet og/eller immunhistokjemiske undersøkelser bør utføres i svulstvev fra alle pasienter med tykk- og endetarmskreft <60 år (evidensgrad B)
- Pasienter med holdepunkt for Lynch syndrom bør få tilbud om genetisk veiledning (evidensgrad D).
- Pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil bør koloskoperes hvert annet år fra 25 års alder. Hvis tubulære adenomer påvises, bør det gjøres en ny koloskopi etter ett år, deretter eventuelt tilbake til hvert annet år (evidensgrad D).
- Fastlegen henviser pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil til relevant spesialist for Lynch syndrom-assosierte kreftformer for adekvat kontrollopplegg på bakgrunn av genetikers råd (evidensgrad C)
- Oppfølging av pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil hos relevant spesialist for Lynch-syndrom assosierte kreftformer baseres på genetikers anbefaling, og organiseres i samråd med pasient og fastlege (evidensgrad C)
- Pasienter med risiko for Familiær adenomatøs polypose bør sigmoidoskoperes fra 10–12 års alder. Dersom man finner polypper i endetarmen, skal pasienten koloskoperes. Øvre endoskopi bør starte ved 25–30 års alder (evidensgrad D).
- Pasienter med Attenuert familiær adenomatøs polypose eller MuTYH assosiert polypose følges opp på samme måte som ved Familiær adenomatøs polypose, men med start ved 18–20 års alder (evidensgrad C).
- Personer med 1 førstegradsslektning med påvist tykk- eller endetarmskreft anbefales deltagelse i det ordinære tarmscreeningprogrammet fra 55 års alder (evidensgrad D).
- Personer med minst 1 førstegradslektning og 1 første- eller andregradsslektning med diagnostisert tarmkreft før 60 års alder anbefales koloskopi hvert 5. år fra fylte 40 år (evidensgrad D).
- Personer med 3 eller flere første- og andregradsslektninger med tarmkreft før 70 års alder anbefales koloskopi hvert 5. år fra fylte 40 år (evidensgrad D).