3. Forebygging i helsetjenesten

De viktigste premaligne tilstander som kan påvirkes er PSC, galleblærepolypper, stensykdom hos genetisk disponerte individer og koledochuscyster type I og IV.

Hvilke pasientgrupper skal utredes for mulig preklinisk sykdom – og hvordan?

Rutinemessig undersøkelse med tanke på kreftutvikling hos pasienter med PSC anbefales, med halv­årlige blodprøver (leverprøver og CA19-9) og årlig ultralyd av galleblæren (Bowlus et al., 2019; Chapman et al., 2010). Avhengig av lokale forhold, kan ultralyd erstattes med MR/MRCP (Ali et al., 2018; American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, 1992; Bowlus et al., 2019; Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline, 2017), og MR/MRCP bør brukes der det er suspekt utfall på blodprøver (EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis, 2022).

Effektiv og meningsfull radiologisk undersøkelse begrenses av utfordringene med å skille maligne fra benigne gallegangsstrikturer, og å oppdage tidlige stadier av kolangiocarcinom ved samtidig galle­gangssykdom.

Anbefaling:

• Pasienter med PSC skal følges regelmessig med tanke på utvikling av galleblærekreft eller kolan­gio­carcinom.

Utredning og behandling av polypper i galleblæren

Galleblærepolypper påvises hyppig ved ultralydundersøkelser. De aller fleste av de små polyppene vil være «kolesterolpolypper» («veggfast gallesten») som definisjonsmessig ikke er polypper – og som ikke trenger behandling i kreftforebyggende øyemed. Kun et lite mindretall er neoplas­tiske polypper (adenomer) som kan ha et visst malignt potensial, og diagnosen kan oftest avklares lokalt med dedikert ultralyd (kontrastforsterket og/eller med doppler), eller CT med kontrast. Den følgende omtalen gjelder neoplastiske polypper.

Neoplastiske polypper < 5 mm er sjelden maligne. Risikoen er økende med økende størrelse. Den lave morbiditeten ved laparoskopisk kolecystektomi i dag tilsier relativt liberal bruk av kole­cystektomi, og et regime med kontroller vil ofte praktisk sett være en vanskelig strategi.

Ved PSC anbefaler enkelte internasjonale retningslinjer kolecystektomi ved alle galleblære­lesjoner uansett størrelse (Chapman et al., 2010), mens den nyeste EASL-publikasjonen setter en grense ved 8 millimeter eller voksende polypper (EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis, 2022).

Anbefaling:

• Primærutredning av polypper i galleblæren er med dedikert ultralyd for å verifisere at det dreier seg om en neoplastisk (ekte) polypp.

Anbefaling:

• Polypper < 10 millimeter som ikke vokser over tre kontroller (årlig UL), trenger ikke kontrolleres videre.

Anbefaling:

• Anbefaling om kolecystektomi (på lokalsykehus):
  • Polypper > 10 mm eller polypper som vokser.
  • Polypper < 10 mm der pasienten ønsker kolecystektomi fremfor kontroller.
  • Polypp hos pasient med PSC.
  • Polypp hos pasient med opprinnelse fra et område som er endemisk for galleblærecancer.
• Ved mistanke om malign tumor skal pasienten henvises til spesialavdeling.
• Der det foreligger kontraindikasjoner mot kirurgi, eller pasienten ikke ønsker kirurgi for et mulig forstadium til kreft, kan kontroller være et alternativ gitt at det ikke foreligger klare risikofak­to­rer (størrelse over 10 mm, PSC, alder over 60, etnisitet fra endemiske områder, bredbaset polypp). Anbefalingen er da årlig UL - fortrinnsvis med kontrast -som kan avsluttes etter 3 år hvis det ikke til­kommer vekst (Foley et al., 2022; Kamaya et al., 2022).

Koledochuscyster

Referanselitteraturen angir ganske sjablon­messig at koledochuscyster type I og IV skal reses­eres pga. risiko for kreftutvikling, se figur. Nesten alt datagrunnlag stammer dog fra asiatiske pasienter eller fra (symptomgivende) cyster hos barn, og ekstrapolering til asymptoma­tiske voksne, vestlige pasienter er ikke nød­vendigvis korrekt. En spørre­under­sø­kelse blant nord­europeiske kirurger demonstrerte at praksis er langt mer restriktiv (Brudvik et al., 2019).

Anbefaling:

• Det er ikke tilstrekkelig datagrunnlag for å anbefale reseksjon for alle voksne, asymptoma­tiske, genetisk vestlige pasienter med koledochuscystetype I eller IV. Utgangspunktet for indivi­duell vurdering bør være at en noe økt risiko for kreft foreligger, og dette må vurderes sammen med andre risikofaktorer.

Forstadier

Biliær intraepitelial neoplasi (BilIN) I-III beskriver mikroskopiske funn av intraepitelial neoplasi, med økende grad av dysplasi (lavgradig, moderat og høygradig). BilIN III er ekvivalent til carcinoma in-situ.

Intraduktal papillær neoplasi i gallegangen (IPNB) er den biliære analog til IPMN i pankreas (Ettel et al., 2015). Som i pankreas finnes dilatert gangsystem med makroskopisk papillær vekst, men viktige forskjel­ler er at kun et mindretall har mucinproduksjon samt at den pankreaticobiliære histo­logiske undertype nå er vanligst. Biopsier angir gradering av dysplasi som for IPMN.

Biliært mucinøst cystadenom (BMCA) regnes som forstadium (prekursor) for intrahepatisk biliært cystisk adenocarcinom (Averbukh et al., 2019). De utgjør en liten del av levercystene, og den typiske pasient er kvinne rundt 40–50 år. BMCA kan bli store og har gjerne et septert indre og en tykk vegg, tidvis med kalsifisering. De aller fleste har histologisk ovarialt stroma, likt motstykket mucinøs cystisk neo­plasi (MCN) i pankreas (Ettel et al., 2015). Ved etablert diagnose anbefales reseksjon.