Bakgrunn
Kreftceller har genetiske forandringer (mutasjoner), men ved kreft i barnealder er disse vanligvis ervervet. Dette betyr at de ikke er til stede i kimbanen. Kreft i barnealder er derfor vanligvis ikke arvelig. Mange av de ervervete genforandringene i svulster gir opphav til medfødte syndromer når de samme genene er mutert i kimbanen. Det er på denne måten biologiske sammenhenger både mellom regulering av cellevekst og celledifferensiering i fosterlivet, kreftutvikling og medfødte utviklingsavvik. Disse sammenhengene ses igjen klinisk idet man ved mange medfødte syndromer ser kreftdisposisjon (i større eller mindre grad).
- Det er av interesse å identifisere det mindretallet av barnekreftpasienter som har genetisk (hoved‑)årsak til sin svulstsykdom fordi:
- Det har en egenverdi å vite årsaken til at barnet fikk kreftsykdommen
- I noen tilfeller har genetisk betinget kreft en annen prognose enn annen kreft og/eller skal ha annen behandling (eksempel: Arvelig retinoblastom skal i utgangspunktet ikke gis ekstern strålebehandling)
- I noen, men ikke alle, tilfeller, har personer med genetisk kreft høy risiko for å utvikle ny, primær malign svulst senere. Eksempelvis er det betydelig økt risiko for sarkom hos pasienter som er helbredet for genetisk betinget retinoblastom, og risikoen er ytterligere økt dersom pasienten har fått ekstern strålebehandling. Barn som har gjennomgått arvelig retinoblastom, skal derfor ha en annen oppfølging enn barn som har gjennomgått ikke- arvelig retinoblastom
- Ved genetisk årsak til kreft kan andre familiemedlemmer ha høy risiko for å bli syke (eksempel: Høy risiko for søsken ved arvelig retinoblastom der en av foreldrene har hatt retinoblastom)
Ved genetisk årsak til kreft med høy risiko for affisert barn vil noen foreldre ønske genteknologisk diagnostikk i nytt svangerskap (eksempel: Preimplantasjonsdiagnostikk ved arvelig retinoblastom)
De fleste former for arvelig kreft i barnealder følger dominant arvegang, evt. med nedsatt penetrans, men nær sagt alle arvemåter forekommer. I de fleste tilfeller med ett affisert barn foreligger en ny mutasjon. Gjentakelsesrisiko for søsken vil være lav, men gjentakelsesrisiko for barnets barn når det selv blir voksent og får egen familie, vil være opptil 50 %. Recessiv arv forekommer imidlertid (25 % gjentakelsesrisiko for søsken, meget lav risiko for barnets barn). Man bør være spesielt oppmerksom på at foreldrene (heterozygotene) til det syke barnet ved enkelte recessivt nedarvete (kreft-) syndromer selv har økt kreftrisiko (eksempel: mødrene til barn med Fanconi-anemi der årsaken er BRCA2-mutasjon, har risiko for arvelig bryst-eggstokkreft).
Det er indikasjon for å henvise barnet/familien til regional medisinsk genetisk avdeling (Oslo, Bergen, Trondheim, Tromsø) for utredning og genetisk veiledning ved mistenkt eller påvist arvelig kreft.
For mange av de arvelige barnekreftformene er tilgrunnliggende gen/mutasjon nå kjent og gentesting tilgjengelig ved norsk eller utenlandsk laboratorium. En oppdatert oversikt over tilgjengelige gentester ved norske laboratorier finnes på internettet (Norsk portal for genetiske analyser, www.genetikkportalen.no). Behandlende lege kan rekvirere gentesting på det syke barnet, mens gentesting av friske slektninger krever omfattende genetisk veiledning hos spesialist (§ 5, Bioteknologiloven). Tilsvarende vil man kunne finne informasjon om tilgjengelige tester internasjonalt på www.orpha.net (EU-sponset nettsted) og www.genereviews.org (amerikansk nettsted sponset av National Institutes of Health). Begge de sistnevnte nettstedene inneholder også oppdatert informasjon om arvelige sykdommer inkludert arvelig kreft hos barn.
På grunn av den rivende utviklingen innen fagfeltet er det lite hensiktsmessig å omtale hver barnekreftform i detalj. De regionale genetiske avdelingene vil ha oppdatert kunnskap. I tillegg kan man søke etter oppdatert litteratur, særlig slik den er tilgjengelig via de to forrige referansene.
Når skal en mistenke arvelig kreft hos barn?
Et lite mindretall av nær sagt alle typer barnecancer er arvelig betinget. I dag kan dette mindretallet ofte ikke diagnostiseres, men dette vil antakelig endre seg raskt fordi gentesting for tilgrunnliggende mutasjoner antas å ville bli lettere tilgjengelig og økonomisk mulig også i mange tilfeller der kreftsvulsten opptrer hos et ellers friskt barn fra en frisk familie. Et eksempel er muligheten for å påvise PHOX2B mutasjon ved nevroblastom (uten at dette er ledd i Congenitt Centralt Hypoventilasjons Syndrom).
Ny genteknologi (dypsekvensering, Neste generasjons gensekvensering NGS, High Throughput Sequencing HTS) kan komme til å revolusjonere diagnostikken ved barnekreft. Teknologien er på vei inn i rutinediagnostikken. De mmedisinsk genetiske avdelingene vil ha oppdatert informasjon om dette. De første resultatene kan tyde på at langt flere tilfeller av barnekreft skyldes monogen arv med høy penetrans eller genetisk predisposisjon til kreft enn tidligere antatt, men det er uklart om de første forskningsresultatene blir bekreftet og om dette vil føre til endret klinisk praksis (Krepischi et al., 2014; Zhang et al., 2015). Fortsatt (2019) er det særlig ved enkelte sjeldne kreftformer (som f.eks retinoblastom), ved syndromer eller ved opphopning av kreft i familien behandlende lege bør overveie muligheten for at det skulle kunne foreligge arvelig kreft. Flere hundre slike syndromer med større eller mindre risiko for kreft i barnealder er beskrevet, og inndeling kan foretas på mange måter. Nær sagt alle kreftformer er beskrevet som del av slike syndromer. Hodgson og Maher (Hodgson & Maher, 1999) og Offits (Offit, 1998) bøker inneholder tabellariske oversikter over feltet, men oppdaterte eller komplette lister finnes knapt siden feltet er i så rask utvikling.
Behandlende lege bør særlig vurdere om det kan foreligge arvelig barnekreft ved forekomst av:
- Familie med en enkelt kreftform der denne svulsttypen er kjent å kunne være del av et dominant arvelig kreftsyndrom. Eksempler er retinoblastom og Wilms’ tumor.
- Familie med opphopning av kjent sammensetning av kreftsykdommer. Eksempel er Li Fraumeni syndrom («brystkreft-sarkom-syndrom») der det karakteristiske er sarkom hos minst et barn i familien og brystkreft hos unge, voksne kvinner. Andre svulstformer forekommer både i voksen- og barnealder. Syndromet skyldes mutasjoner i TP53-genet.
- Pasienter med syndromer der hovedproblemet initialt oppfattes å være en medfødt misdannelse/utviklingsavvik, men der man erfaringsmessig også har risiko for å få kreft som barn. Det finnes svært mange slike syndromer (Krepischi et al., 2014; Zhang et al., 2015) hvorav en av de vanligste er nevrofibromatose 1 (risiko for mange typer svulster inkludert nevrofibrosarkom), Gorlin syndrom (risiko for flere typer svulster inkludert medulloblastom og basalcellecarcinom) og Multippel Endokrin Neoplasi type 2 (medullær thyroideacancer, andre). En undergruppe av disse er en del overvekst-syndromer inkludert Beckwith-Wiedemann syndrom der mekanismen synes å inkludere imprinting. Kreftrisikoens størrelse og betydning varierer fra syndrom til syndrom. I noen tilfeller er den høy hos et barn som har relativt små øvrige helseproblemer, i andre er den forøket men tallmessig ganske beskjeden sett i forhold til barnets øvrige helseplager. Pediatric Cancer Working Group, American association for Cancer Research, arrangerte høsten 2016 en ekspertkonferanse der man diskuterte predisposisjon for og overvåkning av personer med økt risiko for kreft. Anbefalingene fra denne konferansen er publisert og kan brukes som et utgangspunkt for overvåking av spesielle grupper kreftdisponerte individer1.
- Syndromer som kan identifiseres i barnealder, men gir kreft hos voksne. Eksempel: Familiær Adenomatøs Polypose (colon-polypper fra ungdomsalder, bl.a. colorectal cancer hos voksne), von Hippel Lindau syndrom (øyeforandringer hos barn, bl.a. nyrecancer hos voksne).
- Homozygote barn i familier med mutasjoner i BRCA2 eller MMR-gener (mismatch reparasjonsgener). I disse familiene er foreldrene (heterozygotene) disponert for hhv. arvelig bryst(-eggstokk)-kreft og Lynch syndrom (colorectal cancer, uterincancer, andre) i voksen alder. Barna får hhv. Fanconi-anemi type D1 (syndrom inkludert kreftrisiko) og er disponert for hematologiske maligniteter. Ofte blir familien identifisert gjennom det affiserte barnet som i tillegg til kreftrisikoen har pigmentforandringer i huden av café-au-lait type («nevrofibromatose-lignende bilde» klinisk).
- Familier med to barn med kreft, ett barn med to uavhengige kreftsvulster, bilaterale svulster i paret organ samt barn med svulster som kommer i en for svulsten uvanlig tidlig alder.
1Se https://www.aacr.org/ og http://clincancerres.aacrjournals.org/content/23/11