Mucosale melanomer (MMM) ble første gang beskrevet i 1859 av Weber og definert som en egen klinisk entitet i 1869 (Lucke, 1869). Slimhinnemelanomer utgjør 0.2–8 % av alle melanomer. Det er betydelig etnisk variasjon. I perioden 1996 til 2005 ble det i følge Kreftregistret registret 180 nye tilfeller av MMM i Norge, hvorav 79 i hode/hals-regionen, i gjennomsnitt 8 per år. MMM utgjør 1–2 % av alle maligne lidelser i denne regionen. Hyppigste lokalisasjon er nesekavitet, hvor MMM utgjør ca. 15 % av alle maligne tumores. Sykdommen er dobbelt så hyppig hos menn som hos kvinner. Den opptrer gjerne i 6. og 7. dekade. Insidensen har vært uendret siste 25 år. Årsak til sykdommen er stort sett ukjent. Inntak/inhalasjon av karsinogener som tobakk og formaldehyd har vært nevnt.
Symptomer
Pasienter med sinonasalt MMM er gjennomgående eldre enn de med orale/orofaryngeale MMM. Symptomer ved sinonasalt MMM er epistaxis, nasal stenose, diplopi og proptosis. Orale MMM kan debutere som pigmenterte lesjoner, sår eller ved protese-mistilpasning. En del oppdages tilfeldig ved undersøkelse av munn og tenner. Lokal utbredelse kan være omfattende, med bendestruksjon og vekst inn i bihuler, hvor lokale residiver er vanlig. 10–25 % har lymfeknutemetastaser ved diagnosetidspunkt. Lymfeknutemetastaser er hyppigere ved orale MMM enn ved sinonasale. Opp til 25 % vil utvikle lymfeknutemetastaser i sykdomsforløpet. 5–10 % har fjernmetastaser ved diagnosetidspunkt. Spredning til lever, lunge, hjerne og underhud er vanlig. Det er oftest fjernmetastasene som tar livet av pasienten (Patel et al., 2002).
Følgende tilstander i slimhinner kan forveksles med MMM: Mb. Addison, «blue nevi», Kaposis sarcom, orale nevi, amalgam-tatovering, grafitt-tatovering, melanotisk makel, Peutz-Jeghers syndrom, fysiologisk pigmentering, ecchymoser og petechier (Collins et al., 2018).
Stadieinndeling
Det finnes intet internasjonalt etablert generelt klassifikasjonssystem for MMM utgående fra slimhinner, dog er det vanlig å klassifisere som følger: Stadium I – Lokalisert sykdom, Stadium II – Regionale lymfeknute metastaser og Stadium III – Fjernmetastaser (Collins et al., 2018).
For MMM i hode/hals-regionen, opererer UICC (8. utg.) med følgende:
T0 og Tx: ikke identifiserbar eller klassifiserbar tumor
T1-2/stadie I–II: utelatt pga. aggressiv biologi
T3: tumor begrenset til epitel/submucosa
T4a: tumor invaderer dypt i bløtvev, brusk, ben eller hud
T4b: tumor involverer hjernen, dura, skallebasis, nedre hjernenerver (IX,X, XI, XII), masticatorrommet, carotis, prevertebralt rom eller mediastinale strukturer
N1: regionale lymfeknuter
M1: Fjernmetastaser
Mucosal melanoma staging og klassifisering:
Mucosal melanoma staging and classification, Journal of Clinical Oncology (ascopubs.org)
Tumortykkelse er en pålitelig prognostisk faktor. Lesjoner med tykkelse < 0.75 mm metastaserer sjeldent. Lesjoner med tykkelse > 5 mm har svært dårlig prognose. Tykkelsen kan være vanskelig å måle på sinonasale tumores. Karinfiltrasjon er også en signifikant prognostisk faktor og korrelerer med lokalt residiv, regionale og fjernmetastaser, så vel som sykdomsfri overlevelse (Patel et al., 2002) .
Patologi
Mucosalt malignt melanom: Se kapitler Neuroektodermale svulster (Mukosalt malignt melanom) og Patologi.
Behandling
MMM i slimhinner er en relativt sjelden sykdom. Randomiserte studier finnes ikke og derfor heller ingen «evidence based» behandling. Det er usikkert hvorvidt kirurgi er den beste behandlingen, men de fleste pasienter blir nok operert. Sykdommen har relativt dårlig prognose og ofte blir behandlingen palliativ. Det kan derfor stilles spørsmål ved hvorvidt mutilerende kirurgiske inngrep er indisert. Suksess med strålebehandling er rapportert. Problemstillingen primær stråleterapi versus postoperativ stråleterapi er uløst. Hos pasienter som blir operert primært anbefales postoperativ strålebehandling. Stråle-følsomheten er som for hudmelanomer variabel, dog er de ikke resistente. Stor dose per fraksjon er bedre enn «liten». 8 Gy på dag 0, 7 og 21 er brukt. (Ved Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet brukes stort sett 2.5 Gy x 20 = 50 Gy).
Bestråling med karbonioner har gitt lovende resultater, men er ikke tilgjengelig i Norge (Koto et al., 2017).
Prognose
Mucosale maligne melanomer kan ha et aggressivt forløp. Noe av forklaringen ligger i at diagnosen ofte stilles sent og at sykdommen er avansert ved behandlingsstart. Medvirkende årsak er sykdommens biologi med tendens til spredning og «field cancerization». Fem års overlevelse i publiserte materialer ligger fra 25 til 42 %. Pasienter med nese-melanomer har en noe bedre prognose enn pasienter med bihule melanomer.