17.2. Patologi

Orofaryngeal mucosa er, i likhet med nasofarynx, bygget opp av lymfoepitelialt vev. Denne oppbyg­ning har sammenheng med virus induserte karsinomer (EBV indusert karsinom i nasofarynx og HPV indusert karsinom i orofarynx).

Hyppigst malign tumor i orofarynx er PEC.

Plateepitelkarsinom

WHO «Classification of Head and Neck Tumors» 2017 skiller  orofaryngealt PEC i HPV-positivt og HPV-negativt plateepitelkarsinom (WHO classification of head and neck tumors, 2017).

• HPV-positivt PEC

Human papilloma virus (HPV) har  i de siste 20 årene blitt erkjent som kritisk faktor i patogenese av plateepitelkarsinom i orofarynx. Det finnes godt over 100 subtyper av HPV. Basert på onkogen risiko, deles de i høy - og lav risiko HPV.  Over 90 % av HPV-assosiert orofaryngealt PEC skyldes HPV type 16. Nest hyppigste er HPV type 18, mens HPV type 33 og 52 er eksempelvis mye sjeldnere.

HPV indusert karsinogenese baseres på to onkoproteiner; E6 som leder til degradering av p53 suppressor proteinet, og E7 som via inaktivering av pRb proteinet forårsaker økt ekspresjon av protein p16.

HPV positivt orofaryngealt PEC er histologisk lite differensiert tumor, og viser basaloid morfologi. Tumor kan oppstå under epiteloverflaten, for eksempel i tonsillekryptene, og dysplasi i overliggende plateepitel kan være fraværende. Tumor kan debutere som metastatisk sykdom (tumor colli). Primær tumor kan være liten.

HPV-positiv orofaryngealt PEC har signifikant bedre prognose enn HPV-negativ PEC (WHO classification of head and neck tumors, 2017). Derfor er HPV-status i orofaryngealt PEC avgjørende for videre behandling.

Det finnes ulike metoder for påvisning av HPV i tumorvev:

• Immunhistokjemisk undersøkelse (IHC) basert på påvisning av p16 overekspresjon. P16 positivitet har vist seg å ha høy sensitivitet og spesifisitet for transkript aktiv HPV (Holmes & Wenig, 2019). Deteksjon av HPV ved immunhistokjemisk undersøkelse med p16 anbefales eksempelvis av College av American Pathologists (Lewis et al., 2018). Resultat av immunhistokjemiske undersøkelsen tolkes positiv ved sterk og diffus cytoplasmatisk, og kjernepositivitet i mer enn 70 % av tumorceller (Holmes & Wenig, 2019)
• HPV kan påvises ved ulike molekylære metoder, eksempelvis HPV in situ hybridisering, RT PCR og QPCR.

Ca. 10 % av p16 positive orofaryngeale plateepitelkarsinomer viser HPV DNA negativt resultat. Det begrunnes dels med at ikke alle typer onkogene HPV er dekket i tilgjengelige, type-spesifikke paneler, dels med at virustitter er under deteksjonsnivå (Grønhøj Larsen et al., 2014).

Deteksjon av HPV kan gjøres med p16 immunhistokjemi alene dersom tumor har typisk beliggenhet og typisk morfologi. Tilleggsundersøkelse med molekylær analyse for HPV bør gjøres dersom:

• typisk tumorbeliggenhet og morfologi, og negativ eller svak p16 IHC
• tumormorfologi uvanlig for HPV relatert PEC, og positiv p16 IHC
• HPV negativt PEC

HPV-negativt PEC har etiologi som er knyttet til høy mutasjonsbyrde forårsaket av karsinogen eksponering over lengre tid, eks. sigarettrøyking og overforbruk av alkohol. Morfologi er den samme som ved konvensjonelt PEC. Det er vanlig med keratinisering og dysplasiforandringene i overliggende epitel. HPV-negativt PEC har dårligere prognose, høyere risiko av residiv og høyere risiko for ny primærtumor enn HPV-positivt PEC i orofarynx (WHO classification of head and neck tumors, 2017).

Anbefaling:

Orofaryngealt PEC skal testes for molekylær HPV og/eller p16.