9.3. Medikamentell behandling ved stråleterapi av PEC
En metaanalyse fra 2009 har vist at effekten av kjemoterapi gitt i kombinasjon med strålebehandling er relatert til «timing». Neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi ga ingen signifikant bedret overlevelse. Konkomitant (samtidig) radiokjemoterapi ga en signifikant bedret 5-års overlevelse på 6,5 % (Furness et al., 2011; Pignon, Bourhis, Domenge, & Designé, 2000; Pignon, le Maître, Maillard, Bourhis, & MACH-NC Collaborative Group, 2009).
Neoadjuvant kjemoterapi
Neoadjuvant kjemoterapi uten påfølgende konkomitant radiokjemoterapi må sees på som eksperimentell, og anbefales ikke utenfor protokollerte studier. I den grad man ønsker å gi neoadjuvant behandling bør den inneholde platinum basert kombinasjon, f.eks. TPF (Blanchard et al., 2013), og etterfølges av konkomitant kjemoradioterapi med platinaderivat. Dette kan vurderes ved ønske om rask tumorreduksjon, og hvor tilstrekkelig tumordose ikke kan gis pga. nærhet til risikoorganer.
Konkomitant kjemoterapi
Pasienter med PEC T3/4 og/eller N+ som ikke er operert gis konkomitant radiokjemoterapi med et platinaderivat, helst cisplatin. Hovedsaklig gis det til pasienter under 70 år, men kan vurderes til pasienter over 70 år. Kjemoterapien kan gies ukentlig (cisplatin 40 mg/m2, maksimalt 70 mg per gang), eller hver tredje uke (cisplatin 100 mg/m2). «Compliance» er sannsynligvis større ved ukentlig dosering, totaldosen blir imidlertid noe mindre. På den annen side er det bare 60 % av pasientene som greier å gjennomføre 3 kurer med 3 ukers intervall. Det skal nevnes at i en fase III randomisert studie er det vist at cisplatin (100 mg/kvm) hver 3. uke gir bedre lokoregional kontroll enn ukentlig cisplatin (30 mg/kvm) (Noronha et al., 2017; Szturz et al., 2017).
Adjuvant kjemoterapi
Det finnes per i dag ingen indikasjon for adjuvant kjemoterapi ved hode-/halskreft.
Postoperativ konkomitant kjemoterapi
Hos høyrisikopasienter (ufrie reseksjonsrender og perinodal infiltrasjon) anbefales det å gi konkomitant postoperativ radiokjemoterapi (Bernier et al., 2005).
Konkomitant oksygenmodulerende behandling
Celler er tre ganger mer strålefølsomme i nærvær enn i fravær av oksygen (oksygeneffekt). På grunn av utilstrekkelig blodforsyning, vil PEC over en viss størrelse (få millimeter) stedvis være i underskudd av oksygen. Nimorazol (Nimoral™) etterlikner effekten av oksygen. Det er vist at nimorazol i kombinasjon med konvensjonell strålebehandling (5 fraksjoner per uke) og uten cisplatin øker lokoregional kontroll og overlevelse for farynks- og supraglottisk larynkskreft (Hassan Metwally et al., 2015; Overgaard et al., 1998). Nimorazol er i bruk ved primærstrålebehandling av hode-/halskreft i Danmark og i Norge. Nytten av nimorazol er sannsynlig begrenset til pasienter med hypoksisk genprofil. Dette testes ut i en pågående dansk studie.
Målrettet konkomitant behanding
Cetuximab er et monoklonalt antistoff mot epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR) (Bonner et al., 2006). Bonner et. al. viste at stråleterapi pluss cetuximab økte lokoregional kontroll, og reduserte dødelighet ved lokoregionalt avansert hode-/halskreft i forhold til stråleterapi alene (102). Dette gjaldt primært hyperfraksjonert behandling av kreft i orofarynks. Cetuximab kan vurderes som et alternativ hos pasienter som ikke kan få cisplatin.
To nylig studier av cetuximab vs cisplatin på P16 + pasienter viser begge ca 10 % bedre overlevelse ved cisplatin kontra cetuximab (Mehanna et al.; Trotti et al., 2018).
Ingen andre EGFR-hemmerer har vist effekt i kliniske studier.
Anbefalinger:
- Neoadjuvant kjemoterapi kan vurderes ved obstruksjon av luft- og matveier.
- Konkomitant radiokjemoterapi anbefales hos pasienter med T 3 / 4 eller N+ sykdom yngre enn 70 år, og kan vurderes hos pasienter over 70 år.
- Det er ingen generell indikasjon for adjuvant kjemoterapi ved hode-/halskreft, med mulig unntak for avansert nasofarynkskreft.
- Postoperativ radiokjemoterapi med cisplatin anbefales ved ufrie reseksjonsrender og perinodal infiltrasjon.
- Det er ingen indikasjon for bruk av cetuximab ved primær strålebehandling av hode-/halskreft. Et mulig unntak kan være pasienter som ikke kan få cisplatin. Et annet alternativ hos disse pasientene kan være karboplatin.