Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

11.2. Gliomer

Gliomer er et mye brukt samlebegrep for ulike typer svulster som nå klassifiseres i flere av de ovenfor refererte hovedgruppene av svulster i CNS. De domineres av diffust infiltrerende astrocytære og oligodendrogliale svulster, men omfatter også andre svulsttyper som mer avgrensede astrocytære svulster og ependymomer. Begrepet «høygradig gliom» (HGG) er hyppig brukt og innbefatter anaplastisk gliom (WHO grad III) og glioblastom (WHO grad IV), mens begrepet «lavgradig gliom» (LGG) refererer til WHO grad I og II.

Det er særlig innenfor hovedgruppen diffust infiltrerende astrocytære og oligodendrogliale svulster at det i henhold til CNS-WHO 2016 stilles krav til integrerte diagnoser som angir både histopatologiske og molekylærgenetiske funn. Mutasjonsstatus for IDH1 og IDH2 samt 1p/19q-kodelesjon (tap av kromosomarmene 1p og 19q) er nå inkorporert i klassifikasjonen av disse svulstene. Dette fordi disse molekylærgenetiske egenskapene har vist seg å ha betydning for biologisk utvikling og prognose i større grad enn histologisk klassifikasjon alene. Det er også tilkommet en ny entitet i gruppen diffust infiltrerende astrocytære og oligodendrogliale svulster med navnet «diffust midtlinjegliom, H3 K27M-mutert». Dette er et høygradig malignt gliom som særlig sees hos barn og unge og som har definerte molekylærgenetiske egenskaper. Videre er det i gruppen ependymale svulster tilkommet en ny entitet basert på molekylær­genetiske karakteristika i tumor. Dette gjelder «RELA-fusjon positivt ependymom» som er et supratentorielt ependymom med antatt dårligere prognose enn andre ependymomer.

Tidligere ble svulster som morfologisk både hadde en astrocytær og en oligodendroglial komponent kalt oligoastrocytomer. Det har vist seg at man ved molekylærpatologiske teknikker nå, med få unntak, kan klassifisere disse svulstene som enten diffust astrocytom eller oligodendrogliom. Entiteten oligoastrocytom anbefales derfor etter CNS-WHO 2016 ikke brukt, og bør kun vurderes i de sjeldne tilfeller hvor det foreligger et blandet histologisk bilde og hvor tilfredsstillende molekylærgenetiske undersøkelser for å bestemme molekylær gruppe ikke er tilgjengelig, eller man har sprikende molekylærgenetiske resultater i ulike deler av tumor. Tumor betegnes da oligoastrocytom NOS (not otherwise specified).

Diffuse astrocytære og oligodendrogliale svulster

Diffuse astrocytomer utgjør hoveddelen svulstene i denne gruppen (65). De inndeles i 3 histologiske grader (WHO grad II-IV) basert på blant annet celletetthet, grad av cytologisk atypi, mitoseantall, mikrovaskulær proliferasjon og nekrose. I tillegg til histologisk grad klassifiseres de etter IDH-status og benevnes som følger:

Grad II:

  • diffust astrocytom, IDH-mutert
  • diffust astrocytom, IDH-wt (wild-type/villtype)
  • diffust astrocytom, NOS

Grad III:

  • anaplastisk astrocytom, IDH-mutert
  • anaplastisk astrocytom, IDH-wt
  • anaplastisk astrocytom, NOS

Grad IV:

  • glioblastom, IDH-wt
  • glioblastom, IDH-mutert
  • glioblastom, NOS

Oligodendrogliomer er den nest største gruppen av diffust infiltrerende gliomer. I likhet med de diffuse astrocytomene WHO grad II-IV vokser oligodendrogliomene diffust infiltrerende i hjernevev og kan i praksis så godt som aldri fjernes radikalt ved kirurgi. Etter CNS-WHO 2016 er oligodendrogliom hos voksne per definisjon et diffust infiltrerende gliom med IDH-mutasjon og kodelesjon av kromosomarmene 1p og 19q (se kapittel Molekylærpatologi og anbefalt molekylærpatologisk diagnostikk). De fleste oligodendrogliomer har et klassisk morfologisk utseende. Noen vil morfologisk ligne diffust infiltrerende astrocytom, men skal i henhold til CNS-WHO 2016 likevel klassifiseres som oligodendrogliom, basert på molekylærgenetiske egenskaper. Ett unntak er «oligodendrogliom av pediatrisk type». Dette gjelder noen ganske få histologisk klassiske oligodendrogliomer som mangler IDH-mutasjon og 1p/19q kodelesjon. Majoriteten av pediatriske oligodendrogliomer tilhører denne gruppen, hvor kriteriene dessverre ikke er vel definerte. Oligodendrogliomene benevnes:

Grad II:

  • oligodendrogliom, IDH-mutert og 1p/19q kodeletert
  • oligodendrogliom, NOS

Grad III:

  • anaplastisk oligodendrogliom, IDH-mutert og 1p/19q kodeletert
  • anaplastisk oligodendrogliom, NOS

Grad II diffuse astrocytomer

Generelt viser tumorcellene høy grad av differensiering i retning astrocytter. Svulstene er kjennetegnet av diffust infiltrerende vekst som gjør at man i praksis aldri kan oppnå radikal fjernelse av alt svulstvev ved kirurgi. Tumor har lav til middels høy celletetthet, få mitoser og fravær av mikrovaskulær proliferasjon og nekrose. Denne typen astrocytomer regnes blant de lavgradige gliomene, men mange av svulstene transformerer med tiden til høygradige astrocytomer. Etter cIMPACT NOW3 må diffuse astrocytomer undersøkes for TERT-promotormutasjon, EGFR-amplifikasjon, og kombinasjonen gevinst av kromosom 7 og tap av kromosom 10. Dette er karakteristika som er assosiert med dårlig prognose og svulster med en eller flere av disse egenskapene betegnes som diffust astrocyom, IDH-villtype, med molekylære karakeristika som glioblastom (WHO grad IV) (3). I tillegg må H3-mutasjon utelukkes. Hvis ingen av disse forandringer foreligger blir tumor klassifisert etter de histologiske kriteriene for diffuse astrocytomer.

Diffust infiltrerende astrocytom, IDH–mutert

Er et gliom med mutasjon i ett av genene IDH1 eller IDH2.

Diffust astrocytom, IDH wt

Er sjelden forekommende. Det er sannsynligvis en tumorgruppe med annen patogenese enn IDH-muterte astrocytomer. Dette til tross for at histologisk bilde kan være det samme. Diagnosen angis som «provisorisk» i siste WHO-klassifikasjon.

​​​​​​​Diffust astrocytom, NOS

Angir en tumor med morfologisk bilde som angitt over, men der IDH-status ikke er tilfredsstillende bestemt.

Grad III diffuse astrocytomer

Anaplastiske astrocytomer er kjennetegnet ved høyere mitotisk aktivitet, høyere celletetthet og større cytologisk atypi enn grad II astrocytomer. Histologiske kriterier for å skille mellom grad II og III er ikke klart definert i CNS-WHO 2016 og grensetilfeller kan være vanskelig å sikkert gradere. Betydelig intratumoral heterogenitet med lavgradige og høygradige områder i samme tumor forekommer ofte. Etter cIMPACT NOW3 må diffuse astrocytomer undersøkes for TERT-promotormutasjon, EGFR-amplifikasjon, og kombinasjonen gevinst av kromosom 7 og tap av kromosom 10. Dette er karakteristika som er assosiert med dårlig prognose og svulster med en eller flere av disse egenskapene betegnes som diffust astrocyom, IDH-villtype, med molekylære karakeristika som glioblastom (WHO grad IV) (3). I tillegg må H3-mutasjon utelukkes. Hvis ingen av disse forandringer foreligger blir tumor klassifisert etter de histologiske kriteriene for diffuse astrocytomer.

​​​​​​​Anaplastisk astrocytom, IDH-mutert

Er et høygradig diffust gliom med mutasjon i ett av genene IDH1 eller IDH2.

​​​​​​​Anaplastisk astrocytom, IDH wt

Er uvanlig og utgjør om lag 20 % av grad III astrocytomer. De fleste diffuse gliomer med histologiske funn forenlig med anaplastisk astrocytom der IDH-mutasjoner ikke er påvist, viser liknende molekylærgenetiske egenskaper som IDH wt glioblastom. Disse tumorene viser seg oftest å være mer aggressive enn IDH-muterte, og kan vise samme kliniske utvikling som glioblastomer. Diagnosen angis som «provisorisk» i siste WHO-klassifikasjon.

​​​​​​​Anaplastisk astrocytom, NOS

Angir en tumor som morfologisk fremstår som et anaplastisk astrocytom, men der IDH-status ikke er tilfredsstillende bestemt.

Grad IV diffuse astrocytomer

Grad IV diffust gliom representerer et høygradig malignt gliom med hovedsakelig astrocytær differensiering. Tumor skiller seg fra de anaplastiske astrocytomene ved at de i tillegg til mitoser også fremviser nekrose og/eller karproliferasjon. Tumorcellene er ofte lite differensierte med grov cytologisk atypi og man ser vanligvis tallrike mitoser.

​​​​​​​Glioblastom, IDH wt

Er en tumor som ikke har mutasjoner i IDH1 eller IDH2, men viser andre molekylærgenetiske forandringer som for eksempel mutasjoner i TERT-promotor, endringer i EGFR, tap av kromosomarmene 10p eller 10q og gevinst av kromosom 7, homozygot delesjon av CDKN2A/CDKN2B, PTEN-mutasjoner og TP53-mutasjoner. De regnes derfor som en egen tumorgruppe uavhengig av IDH-muterte diffuse gliomer, og betegnes også «primære glioblastomer». Prognosen for IDH wt glioblastom med gjeldende terapi er dårlig. Bestemmelse av MGMT-promotor metyleringsstatus i disse svulstene kan gi terapistratifiserende informasjon (se kapittel Molekylærpatologi og anbefalt molekylærpatologisk diagnostikk).

​​​​​​​Glioblastom, IDH-mutert

Er et diffust høygradig malignt gliom med hovedsakelig astrocytær differensiering med samme histologiske funn som glioblastom IDH-wt, men som i tillegg har mutasjon i IDH1 eller IDH2. Tumor er vesentlig sjeldnere enn IDH-wt og utgjør om lag 10 % av glioblastomene. Man oppfatter dette som malign transformasjon av preeksisterende IDH-muterte grad II og III diffuse gliomer, og benevner derfor tumor «sekundært glioblastom». Tumor affiserer ofte yngre pasienter og har bedre prognose enn IDH-wt glioblastomer. Det er imidlertid viktig å være klar over at man hos pasienter hvis tumor har IDH-mutasjon og samtidig homozygot delesjon av CDKN2A, har klart dårligere prognose enn andre IDH-muterte glioblastomer (66).

​​​​​​​Glioblastom, NOS

Er et diffust høygradig malignt gliom med morfologi forenlig med WHO grad IV, men der IDH-status ikke er bestemt.

Oligodendrogliale svulster grad II

Svulstene har som regel klassisk oligodendroglial morfologi, uten histologiske funn som økt mitotisk aktivitet, nekrose eller karproliferasjon.

​​​​​​​Oligodendrogliom grad II, IDH-mutert og 1p/19q kodeletert.

Svulster med påvist mutasjon i IDH1 eller IDH2 i kombinasjon med kodelesjon av 1p/19q.

​​​​​​​Oligodendrogliom grad II, NOS

Brukes der en har klassisk morfologi for oligodendrogliom grad II, men der en ikke kan bekrefte diagnosen molekylærgenetisk grunnet inkonklusiv prøve (lite tumorvev, lav tumorprosent i prøven, etc.), eller andre forhold gjør at man ikke kan utføre bekreftende molekylærgenetiske tester. Der en har utført tilfredsstillende genetiske analyser uten å påvise både IDH-mutasjon og 1p/19q kodelesjon, må en i første rekke utelukke andre mulige differensialdiagnoser som dysembryoplastisk nevroepitelial tumor (DNET), pilocytisk astrocytom, osv.

Oligodendrogliale svulster grad III

Anaplastiske svulster er kjennetegnet av høyere mitotisk aktivitet (6 eller flere mitoser pr 10 synsfelt med høy forstørrelse), ofte økt cellularitet og cytologisk atypi, mikrovaskulær proliferasjon og noen ganger nekrose.

​​​​​​​Anaplastisk oligodendrogliom, IDH-mutert og 1p/19q kodeletert

Anaplastisk oligodendrogliom med påvist mutasjon i IDH1 eller IDH2 i kombinasjon med kodelesjon av 1p/19q.

​​​​​​​Anaplastisk oligodendrogliom, NOS

Brukes der en har klassisk morfologi for oligodendrogliom grad III, men der en ikke kan bekrefte diagnosen molekylærgenetisk grunnet inkonklusiv prøve (lite tumorvev, lav tumorprosent i prøven, etc.), eller andre forhold gjør at man ikke kan utføre bekreftende molekylærgenetiske tester.

Diffust midtlinjegliom H3 K27M-mutert

Diffust midtlinjegliom H3 K27M-mutert er en ny entitet i CNS-WHO 2016. Det dreier seg om diffust infiltrerende gliomer lokalisert i midtlinjen av CNS (f.eks. ponsgliom) som fremviser en K27-mutasjon i histon H3 som fører til tap av H3 K27me3-ekspresjon. Den hyppigste H3 K27M-mutasjonen kan påvises ved immunhistokjemisk farging. Det finnes også en variant med H3 K27I-mutasjon, som dog er veldig sjelden (67). Disse svulstene antas å ha dårlig prognose og defineres som grad IV. Nye studier viser at svulster med EZHIP overekspresjon fører til tap av H3 K27me3 ekspresjon og derfor er funksjonelt like svulstene med H3 K27-mutasjon. Man antar at denne siste gruppen vil bli integrert som en subvariant av H3 K27M-muterte diffuse midtlinjegliomer i neste WHO-klassifikasjon (67).

Andre astrocytære svulster

Pilocytisk astrocytom er den vanligste svulsttypen av dem som klassifiseres som WHO grad I. Denne svulsttypen er velavgrenset og finnes hyppigst i lillehjernen hos barn. Pilocytisk astrocytom regnes ikke blant de diffust infiltrerende gliomene og vil ikke bli omtalt nærmere.

Ependymale svulster

Ependymomer er bygget opp av tumorceller som er differensiert i retning av ependymceller (cellene som kler hjernens ventrikkelsystem og sentralkanalen i medulla spinalis). Ependymomene er vanligvis velavgrensede svulster og kan derfor noen ganger helbredes ved kirurgi alene. De oppstår hyppigst i 4. ventrikkel og i ryggmargen, men kan også finnes supratentorielt; noen ganger uten relasjon til ventrikkelsystemet. De deles i tre histologiske grader, WHO grad I, II og III.

Ependymom WHO grad I er lavgradige svulster, ofte med distinkt morfologi som for eksempel myxopapillært ependymom som ofte finnes i cauda equina, samt subependymom som hyppigst finnes i 4. ventrikkel hos voksne.

Hovedgruppene av ependymomer er ependymom WHO grad II, og anaplastisk ependymom WHO grad III. Den histopatologiske grenseoppgangen mellom ependymom WHO grad II og III er noe dårlig definert i CNS-WHO 2016, og ofte kan det være vanskelig å sikkert gradere ependymomer.

Flertallet av de supratentorielle ependymomene hos barn, og noen hos voksne, inneholder en spesifikk genendring (onkogent virkende fusjon mellom RELA og C11orf95). Disse utgjør en egen entitet etter CNS-WHO 2016 («Ependymoma RELA-fusion positive»). Nukleær immunoreaktivitet for p65 og L1CAM proteinekspresjon er surrogatmarkører for RELA-fusjon. Prognosen er dårligere enn for andre supratentorielle ependymomer.

Sist faglig oppdatert: 31. desember 2020