3.3. Lipidsenkende behandling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Etter hjerneinfarkt/TIA bør det gis råd om hvordan levevaner som økt fysisk aktivitet, kostendring og vektreduksjon ved overvekt kan bedre lipidprofilen.
SIGN: C3
LENKE til anbefaling om fysisk aktivitet
Kolesterol er en av de mest sentrale risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom [271][274].
Endringer av levevaner vil kunne bedre lipidprofilen og ha forebyggende effekt [270].
[273] [272]
270. Francesco Sofi, Francesca Cesari, Rosanna Abbate, Gian Franco Gensini, Alessandro Casini. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. Bmj. 2008. 337. a1344.
271. Daniel Steinberg, Christopher K Glass, Joseph L Witztum. Evidence mandating earlier and more aggressive treatment of hypercholesterolemia. Circulation. 2008. 118. 672-677.
272. DE Thomas, Elizabeth J Elliott, Geraldine A Naughton. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006. 3.
273. Seamus P Whelton, Ashley Chin, Xue Xin, Jiang He. Effect of aerobic exercise on blood pressurea meta-analysis of randomized, controlled trials. Annals of internal medicine. 2002. 136. 493-503.
274. Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas, Matthew McQueen, Andrzej Budaj, Prem Pais, John Varigos. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The lancet. 2004. 364. 937-952.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Pasienter med hjerneinfarkt/TIA og LDL > 2,0 mmol/l bør tilbys statinbehandling.
SIGN: A1a
Se også anbefalinger under levevaner
Hos pasienter med bivirkning av statinbehandling kan doseringen reduseres til den dosen som tolereres for å unngå seponering.
Det er vanskelig å sette klare behandlingsgrenser for legemiddelbehandling, men behandling bør vurderes ved LDL-nivå >2.0mmol/l.
Ved statinbehandling bør målet være LDL <2,0 mmol/l hvis dette kan oppnås uten bivirkninger.
Ved høy alder, polyfarmasi og liten kroppsmasse bør dosen titreres med hensyn til pasientens toleranse og bivirkninger.
Hos pasienter med meget høy samlet kardiovaskulær risiko (for eksempel diabetes mellitus, perifer karsykdom eller koronarsykdom), kan statinbehandling titreres mot LDL nivået 1,8 mmol/l.
[285] [279]
Kolesterol er en av de mest sentrale risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom [271][274]. Analyser viser at lipider er uavhengige risikofaktorer for hjerneinfarkt/TIA, og at statinbehandling har sekundærforebyggende effekt [274] [285] [284] [282] [275].
Intensiv lipidsenkende behandling medfører 5 års absolutt risikoreduksjon på 2,2 % for fatalt og ikke fatalt residivslag, og antall pasienter som må behandles i 5 år for å unngå et residivslag er 46 [288];[280]. Det oppnås i tillegg en 5 års absolutt risikoreduksjon på 3,5 % for nye kardiovaskulære hendelser.
Statinbehandling kan ha gunstige kardio- og cerebrovaskulære effekter også hos eldre mennesker, men dokumentasjonen som omtaler pasienter med hjerneinfarkt i de høyeste aldersgrupper > 80 år er relativt svak, og individuell vurdering bør foretas [277];[281].
Nyere lipidsenkende midler er ikke vurdert i denne revisjonen.
For en oppdatering om generell informasjon om lipidsenkende behandling vises til retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdommer og retningslinje for diabetes.
271. Daniel Steinberg, Christopher K Glass, Joseph L Witztum. Evidence mandating earlier and more aggressive treatment of hypercholesterolemia. Circulation. 2008. 118. 672-677.
274. Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas, Matthew McQueen, Andrzej Budaj, Prem Pais, John Varigos. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The lancet. 2004. 364. 937-952.
275. Pierre Amarenco, Julien Labreuche. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. The Lancet Neurology. 2009. 8. 453-463.
276. W. S. Aronow, C. Ahn. Incidence of new coronary events in older persons with prior myocardial infarction and serum low-density lipoprotein cholesterol > or = 125 mg/dl treated with statins versus no lipid-lowering drug. The American journal of cardiology. 2002. 89. 67-9.
277. Wilbert S Aronow, Chul Ahn, Hal Gutstein. Reduction of new coronary events and new atherothrombotic brain infarction in older persons with diabetes mellitus, prior myocardial infarction, and serum low-density lipoprotein cholesterol≥ 125 mg/dl treated with statins. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2002. 57. M747-M750.
278. Seemant Chaturvedi, J Zivin, A Breazna, P Amarenco, A Callahan, LB Goldstein, M Hennerici, H Sillesen, A Rudolph, MA Welch. Effect of atorvastatin in elderly patients with a recent stroke or transient ischemic attack. Neurology. 2009. 72. 688-694.
279. Furio Colivicchi, Andrea Bassi, Massimo Santini, Carlo Caltagirone. Discontinuation of statin therapy and clinical outcome after ischemic stroke. Stroke. 2007. 38. 2652-2657.
280. A. Gaspardone, M. Arca. Atorvastatin: its clinical role in cerebrovascular prevention. Drugs. 2007. 67 Suppl 1. 55-62.
281. Larry B Goldstein, P Amarenco, M Szarek, A 3rd Callahan, M Hennerici, H Sillesen, JA Zivin, KMA Welch, SPARCL Investigators. Hemorrhagic stroke in the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels study. Neurology. 2008. 70. 2364-2370.
282. I Holme, AH Aastveit, N Hammar, I Jungner, G Walldius. Relationships between lipoprotein components and risk of ischaemic and haemorrhagic stroke in the Apolipoprotein MOrtality RISk study (AMORIS). Journal of internal medicine. 2009. 265. 275-287.
283. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N engl J med. 2006. 2006. 549-559.
284. Babak B Navi, Alan Z Segal. The role of cholesterol and statins in stroke. Current cardiology reports. 2009. 11. 4-11.
285. G Walldius, AH Aastveit, I Jungner. Stroke mortality and the apoB/apoA‐I ratio: results of the AMORIS prospective study. Journal of internal medicine. 2006. 259. 259-266.
286. Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas, Matthew McQueen, Andrzej Budaj, Prem Pais, John Varigos. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The lancet. 2004. 364. 937-952.
288. P. Amarenco, J. Bogousslavsky, A., 3rd Callahan, L. B. Goldstein, M. Hennerici, A. E. Rudolph, H. Sillesen, L. Simunovic, M. Szarek, K. M. Welch, J. A. Zivin. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. The New England journal of medicine. 2006. 355. 549-59. 10.1056/NEJMoa061894.
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Behandling med lipidsenkende legemidler etter hjerneblødning kan verken anbefales eller frarådes.
- Dersom det etter gjennomgått hjerneblødning foreligger sterk indikasjon for lipidsenkende behandling som tidligere hjerneinfarkt, hjerteinfarkt eller annen aterosklerotisk sykdom kan oppstart eller kontinuering av lipidsenkende behandling være akseptabelt.
- Dersom indikasjonen for lipidsenkende behandling er svak eller usikker, kan seponering av lipidsenkende være akseptabelt.
- Det finnes ingen god dokumentasjon for når eventuell lipidsenkende behandling eventuelt bør starte eller gjenopptas.
Kolesterol er en av de mest sentrale risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom. Noen studier har gitt indikasjoner på at statiner er assosiert med økt risiko for hjerneblødning.
Forskningsgrunnlaget for pasienter etter hjerneblødning er tre observasjonsstudier av meget lav kvalitet [287]. Resultatene må derfor vurderes med meget stor forsiktighet, men indikerer at kontinuering av lipidsenkende behandling gir lavere sannsynlighet for død sammenlignet med seponering.
Anbefalingen er basert på arbeidsgruppens samlede kunnskap, brukererfaring og forskningsdokumentasjon.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Forskningsdokumentasjon med lav kvalitet indikerer at sannsynligheten for dødsfall er lavere ved fortsatt behandling med lipidsenkende medikamenter etter hjerneblødning, men det er betydelig usikkerhet, og tiltroen til dette resultatet er lav/usikker.
Ulemper:
Noen studier har funnet en sammenheng mellom statinbehandling og hjerneblødning, men det kunne ikke bekreftes i vårt kunnskapsgrunnlag .
Statinbehandling kan ha bivirkninger som kan være plagsomme, men disse er som regel ufarlige og reversible (lINK).
Konklusjon:
Det er ukjent hvor vesentlige de forventede ønskede og uønskede effektene er. Det er dermed usikkert om de ønskede effektene veier opp for de uønskede (dette kan trolig variere).
Kvalitet på dokumentasjonen
Det er veldig lav tillit til kvaliteten på forskningsdokumentasjonen.
Verdi og preferanser
Dokumentasjonen mangler effekt på utfallsmål som er vesentlige for å utforme forslag til anbefaling.
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Forskningsgrunnlaget som ligger til grunn for anbefalingen er basert på en systematisk litteraturoversikt av moderat kvalitet: Tapia Perez et al. (2015). Oversiktsartikkelen inkluderte 17 studier med totalt 15 276 deltakere. Tre observasjonsstudier sammenlignet kontinuering av lipidsenkende legemidler vs. seponering av lipidsenkende legemidler hos pasienter med gjennomgått intracerebral blødning. Varighet på behandlingen er ukjent. Det ble ikke funnet forskingsdokumentasjon på utfallene «hjerneslag» (iskemisk og hemorrhagisk) og «hjerteinfarkt».
Merk 1: Utfallet død er kun målt 30 dager etter intracerebral blødning i Flint et al. (2014). Hos Dowlatshahi et al. (2012) og Tapia Perez et al. (2014) er død målt ved flere ulike tidspunkter (under sykehusopphold, ved 30 dager, 180 dager, 90 dager, 6 måneder og 1 år), men det er ikke oppgitt hvilke tidspunkt for måling som er brukt i analysen.
Merk 2: Tapia Parez et al. (2015) starter i utgangspunktet som lav kvalitet ettersom den tar utgangspunkt i observasjonsstudier.
Utfall 1: Død
Grunnet svært lav tillit til resultatet, er det uklart hvorvidt lipidsenkende legemidler gir lavere sannsynlighet (odds) for at pasienten dør i løpet av oppfølgingsperioden (30 dager til 1 år) med 430 færre tilfeller per 1000 pasient (fra 370 færre til 479 færre). Effektestimatet (antall dødsfall) er basert på 1 755 deltakere i tre observasjonsstudier. Blant deltakerne var det 1 190 som fikk lipidsenkende legemidler og 565 med opphør (seponering) av lipidsenkende legemidler. Ettersom effektestimatet er basert på observasjonsstudier, starter kvaliteten på evidensgrunnlaget som «lav». Den totale kvaliteten er vurdert til å være svært lavt grunnet metodologiske svakheter (risiko for systematiske feil) i de inkluderte studiene.
287. J Humberto Tapia Pérez, O Can Yildiz, Thomas Schneider, Christopher Nimsky. Meta-analysis of statin use for the acute therapy of spontaneous intracerebral hemorrhage. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2015. 24. 2521-2526.
Sist faglig oppdatert: 21. desember 2017