Gravide og CIN
Risikoen for at CIN3 i løpet av svangerskapet progredierer til cervixcancer er ikke større hos gravide enn hos ikke gravide kvinner, og er rapportert å være 0,3 % (Hunter et al., 2008). Spontan regresjon av CIN2/CIN3 etter fødsel er sett i 30-70 % (Hunter et al., 2008). Derfor utføres konisering i svangerskapet bare dersom man er usikker på om det foreligger invasiv kreft (Hunter et al., 2008).
Generelt har man til nå vært svært tilbakeholden med konisering i graviditet, da cervix i større grad er vaskularisert. Dette kan øke risikoen for per- og postoperativ blødning, som igjen kan øke infeksjonsfaren og risikoen for abort. Det finnes kun et fåtall av studier som omhandler konisering i tidlig svangerskap (Siegler et al., 2014), og i de fleste sammenlignbare land gjøres konisering i graviditet kun ved mistanke om cervixcancer, påvist tidlig mikroinvasiv cancer eller AIS (Nationellt vårdprogram livmoderhals- och vaginalcancer - RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)). I Norge bør dette sentraliseres.
Vaginal forløsning kan øke regresjonsraten av CIN sammenliknet med kvinner forløst med keisersnitt (Ueda et al., 2009).
Gravide kvinner anbefales å følge Livmorhalsprogrammet på lik linje med ikke gravide kvinner.
Utredning og oppfølging av dysplasi i svangerskap
- Utredning og oppfølging av dysplasi i svangerskap bør skje hos gynekolog med høy kompetanse innen kolposkopi. Målet med kolposkopi i svangerskapet er å utelukke cancer.
- Kolposkopi kan være vanskelig ved graviditet pga. øket vaskularisering, metaplasi, protruderende vaginalvegger og evt. desidualisering. Et avklippet kondom som trekkes over spekelet kan lette undersøkelsen.
- Kvinner som får påvist ASC-H/HSIL/AGUS i cytologisk prøve, eller har histologisk verifisert CIN 2/3 og blir gravide før behandling, eller får påvist dette under graviditet, følges med kolposkopi/cytologi og eventuelt biopsi hver 12. uke.
- Ved mistanke om kreft, samt ved AIS i cytologisk prøve, anbefales biopsi.
- Cervical abrasio frarådes i svangerskapet (Hunter et al., 2008).
- Som hovedregel skal CIN 2/3 ikke behandles før etter endt svangerskap.
- Kvinner som får påvist AIS i histologisk prøve i tidlig svangerskap, bør koniseres innen uke 14 av gynekolog med høy kompetanse på kolposkopi. Viktig å ha dialog med patologen som har sett på prøven. Dersom lengre svangerskapsvarighet, skal de kontrolleres hver 12.uke.
- Ved indikasjon for utredning av persisterende HPV og/eller langvarige usikre eller lavgradige celleforandringer, kalles den gravide inn til kolpokopi og ny livmorhalsprøve. Dersom det ikke er progresjon i cytologisk prøve, anbefales kontroll med ny kolposkopi og livmorhalsprøve 12 uker etter forløsning.
Første postpartum kontroll med cytologi, kolposkopi, eventuelt biopsi (hvis indikasjon) anbefales ca 12 uker etter fødsel (Hunter et al., 2008). Kontroll tidligere (6-8 uker) ved mistanke om mikroinvasiv cancer og AIS.
Immunsupprimerte kvinner
Immunsupprimerte vil være:
- Ubehandlet/underbehandlet HIV-infeksjon (høy virusload/og lavt CD- tall)
- Transplanterte (organ og stamcelle transplanterte)
- Biologisk immunsuppresjon ved f. eks. inflammatorisk tarmsykdom, systemisk lupus erytematosus og rheumatoid artritt
Disse gruppene har signifikant økt risiko for persisterende HPV infeksjon og for å utvikle cervixdysplasi og livmorhalskreft.
Det er vanlig med multisentrisk (cervix, vagina, vulva, og peri- eller intraanalt) og multifokal dysplasi hos disse pasientene. Ved symptomer bør disse henvises gynekolog.
I en amerikansk registerstudie av organtransplanterte i aldersgruppen 18–34 år var insidensen nesten 5 ganger høyere for CIN, enn i hele den kvinnelige befolkningen. Insidensen for carsinoma in situ i vagina, vulva og anus i denne studien var henholdsvis 11, 20 og 12 ganger høyere enn i hele befolkningen. I studien så man imidlertid ingen økt insidens av livmorhalskreft, sannsynligvis fordi disse kvinnene hadde gjennomgått screening før transplantasjon. I samme studie så man imidlertid en 7 ganger høyere insidens av vulvakreft og 5 ganger høyere insidens av analkreft sammenlignet med hele befolkningen (Madeleine et al)
Behandlingen av dysplasi og oppfølgingsplanen må ofte individualiseres. Et samarbeid med spesialistene som behandler kvinnens grunnsykdom er viktig, slik at kvinnens immunforsvar kan optimaliseres. (Moscicki AB et al)
Oppfølging av immunsupprimerte
Disse pasientene bør initialt (ved påvist HIV-infeksjon eller før behandlingsoppstart med immunsuppressiv behandling/organtransplantasjon) komme til fastlege for gjennomgang av screeninghistorikk, undersøkelse med prøvetakning med HPV og cervixcytologi, og samtidig planlegge videre oppfølging.
- Ved negativ HPV, normal cervixcytologi og normale funn ved første undersøkelse, anbefales det videre HPV og cervixcytologi hvert tredje år livslangt hos fastlege.
- Ved positiv HPV og/eller funn på cervixcytologi skal pasienten henvises til gynekolog, med kolposkopi og biopsier (eller uten funn tas biopsi i hver kvadrant av cervix (SCJ)).
- Hvis kontroll videre påviser negativ HPV, normal cervixcytologi og normal kolposkopi, kan pasienten følges videre av fastlegen med HPV og cervixcytologi hvert tredje år.
- Ved persisterende HPV av samme genotype følges pasienten videre med årlig hos gynekolog med kompetanse på kolposkopi.
- Oppfølging av lavgradig dysplasi i biopsier; som for ikke immunsupprimerte.
- Immunsupprimerte skal behandles med konisering ved CIN2 eller mer.
- Oppfølging etter konisering for høygradig dysplasi (CIN2, CIN3 og AIS): Følg algoritme for oppfølging etter konisering for CIN2-3 og AIS.
HPV-vaksine anbefaling
Vaksineråd til immunsupprimerte er beskrevet i Folkehelseinstituttets vaksinasjonsveileder, Vaksinasjonshåndboka (fhi.no).
Personer med nedsatt immunforsvar kan vaksineres med ikke-levende vaksiner, som HPV-vaksine, men kan ha redusert effekt av vaksinene. De kan også ha dårligere beskyttelse av tidligere gitte vaksiner. Det kan derfor være behov for ekstra doser og/eller høyere dosering. Tross korrekt vaksinering, oppnås likevel ikke full beskyttelse hos alle, og pasientene bør informeres om dette. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en ikke-levende vaksine som er indisert.
For personer som skal gjennomgå organtransplantasjon eller som skal starte opp med immundempende behandling, er vaksinasjon viktig og må planlegges før behandling. Indiserte ikke-levende vaksiner bør tilbys før oppstart av immundempende behandling, der det er mulig. For optimal effekt av vaksinene bør det gå to uker fra vaksinasjon til oppstart av immundempende behandling.
Personer med nedsatt immunforsvar har økt risiko for HPV-relatert kreft, og ettersom det ikke er data for effekt av 2-doseprogram hos pasienter som står på immundempende behandling skal disse tilbys 3 doser HPV vaksine (fhi.no) uavhengig av alder.