Fra og med 1. juli 2023 ble primær HPV screening innført for hele aldersgruppen 25 til 69 år der screeningintervallet er på fem år. Se flytskjema hvem som skal utredes – Flytskjema for HPV-screening (fhi.no).
Cytologisk, histologisk og kolposkopisk diagnostikk er vanskelig hos postmenopausale kvinner med atrofiske slimhinner, lokal østrogenbehandling anbefales ved utredning og oppfølging av dysplasi.
Ved kliniske funn på cervix skal det fortrinnsvis utredes med biopsier direkte – Nationellt vårdprogram livmoderhalscancerprevention - RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se).
Kolposkopi
Er veiledende for histologisk prøvetaking, og ikke en selvstendig diagnostisk metode (Gage et al., 2006; Guido et al., 2003; Pretorius et al., 2011, Baasland et al. 2016, Alfonzo et al., 2023). Kvalitetssikring av kolposkopifunn ved utredning og behandling er avgjørende for kvaliteten. Før man utfører kolposkopi bør man ha tatt godkjent kolposkopikurs. Det finnes nasjonale og internasjonale kurs. Nettkurs finnes på legeforeningens nettsider. Se internasjonale EFC retningslinjer (efcolposcopy.eu).
Prosedyre kolposkopi
Før kolposkopi:
- Ha alltid cytologi/HPV-funnet klart for deg. Ved HSIL i cytologi, er det 75–80 % risiko for at det foreligger cervix dysplasi.
- Vær bevisst hvem du skal utrede/behandle: ung, eldre, paritet og barneønske, gestagen dominert prevensjon, HRT eller lokal østrogen bruk, tidligere konisert, røyker, immunsupprimert, tidligere/ aktuell SOS.
- Anamnese ift intermenstruelle blødninger, postmenopausale blødninger, postkoitale blødninger, påfallende fluor, tidligere/ aktuell sykehistorie med kodylomer/ VIN/ cervix dysplasi og familieanamnese på cervix dysplasi/cervix cancer.
Systematisk undersøkelse med kolposkop:
- Inspiser vulva for kondylomer og andre lesjoner, bruk evt. eddiksyre og kolposkoper der også (obs eddisyren trenger 2–5 min på å virke optimalt i hud, se evt. over en gang til etter du har kolposkopert cervix).
- Vaginal slimhinnene kan inspiseres når spekelet trekkes ut.
- Sørg for å få god oversikt over portio/cervix med selvholdende spekel. Ved mye vaginalvev i spekulumet, kan man bruke avklipt kondom på spekulumet.
- Fjern blod og slim for å få optimal oversikt.
- Makroskopiske forandringer? Avgrensning ift cervikalkanal og fornix?
- De fleste kolposkop forstørrer fra 6–24 x. Start med liten forstørrelse og hvitt lys for å få oversikt. Med grønt lys får man tydeligere frem kontraster, atypiske kar og ujevnheter på overflaten.
- Representativ kolposkopiundersøkelse? Overgang mellom plate- og sylinderepitel (SCJ) må da være synlig, og øvre begrensning av evt. lesjoner opp mot kanalen må være helt synlige.
- Transformasjonssonen er feltet mellom den opprinnelige og nye overgangen mellom sylinder-platepitel. Det er den nye overgangen mellom sylinder-plateepitel (SCJ), som beskrives ved TZ1, 2 og 3:
- Type 1: synlig på portio overflaten
- Type 2: hele eller deler går inn mot cervikal kanalen, men blir synlig ved manipulasjon med tupfer, vattpinne eller tang
- Type 3: helt eller delvis ikke synlig selv når man prøver å åpne opp med vattpinne eller tang. Det er også type 3 dersom øvre kant av lesjonen ikke er synlig
- Beskriv evt forandringer med klokken (eks. kl 1, mellom kl 3 og 7). Dokumenter med foto eller tegning (husk samtykke og trygg lagring):
- Intensitet av acetohvit farging
- Raskt opptak og sterk acetohvit forandring er oftest tegn på høygradig forandring
- Avgrensninger og overflatekontur av acetohvite lesjoner
- Atypiske karmønstre: Punktuasjoner, mosaikk, atypiske kar
- Størrelse på lesjonen(e)
- Evt. fargeendringer ved påføring av jod
- Swede score (se vedlegg A, s. 98) anbefales å bruke for å systematisere beskrivelsen. Poengene kan hjelpe å skille mellom lavgradige og høygradige forandringer, men er lite sensitiv for funn ved poeng 5–7.
- Lugols/Jod 3–5 % løsning kan brukes som diagnostisk hjelpemiddel. Den kan også være et godt hjelpemiddel ved konisering, for å få med overgang sylinder-platepitel / atypiske forandringer og vurdere vagina etter kolposkopi. OBS! CAVE JOD!. Farger ikke / i mindre grad atrofiske slimhinner, bruk kun på postmenopausale dersom HRT/ lokal østrogen bruk.
Portiobiopsi
For histologisk verifisering av diagnose før eventuell behandling.
NB! «see and treat» bør unngås, pga økt risiko for overbehandling. Det er kun erfarne kvalitetssikrede kolposkopister som skal utføre «see and treat», for eksempel hos eldre kvinner med HSIL eller klare høygradige kolposkopiske funn EFC guidelines treatment. Kvinner med cytologisk AIS anbefales konisering med mindre kliniske funn tilsier annet (se behandling avsnitt Adenocarcinoma in situ).
For gode prøver er vedlikehold av instrumentene viktig.
Lokalanestesi bør vurderes. Bedøvelse med Vasopressin er anbefalt, unngå Adrenalin grunnet bivirkninger.
- Tilstreb prøvetagning fra SCJ, ta fra kolposkopisk synlige lesjoner i tillegg til kvadrant biopsier, Baasland et al. 2016.
- Portiobiopsier ved kolposkopifunn (kolposkopi rettet): Ved diskrepans mellom positivt kolposkopi funn og uventet negativ biopsi, vurder regranskning av biopsi eller ny biopsi. For representativ biopsi, må patolog beskrive at overgang sylinder-plateepitel (SCJ) er med.
- Ved makroskopisk tumor, ta biopsi og evt cervikal abrasio. Angi tumors størrelse og utbredelse.
Cervikal abrasio
- Lokalanestesi anbefales.
- Kan utelates ved avgrenset kolposkopisk lesjon og fullt synlig overgang mellom plate- og sylinderepitel.
- Skal alltid utføres med skarp curette ved AIS og AGUS dersom biopsier tas i forkant av behandling (lesjonene kan være multifokale endo-cervicalt) (Baasland et al., 2016). 21 % ikke-representative utskrap med Novacs curette (Solomon et al., 2007).
- Skal i regelen utføres hos tidligere koniserte om HPV test eller positiv.
Oppfølging etter portiobiopsier og cervikal abrasio som ikke skal koniseres / uten påvist CIN2+
Dersom forutgående cytologi viser høygradige celleforandringer (HSIL, ASC-H) eller lavgradige celleforandringer positiv for HPV16, 18 og/eller 45, og representative cervixbiopsier er normale eller viser CIN1:
- Ved HSIL i cytologi er det 75–80 % risiko for CIN2+ og ved ASC-H er det ca 50 % risiko for CIN2+ (Baasland et al., 2016).
- Dersom man ikke finner CIN2+, men kun CIN1 eller normal histologi, anbefales ny kolposkopi, cytologi og HPV-test om 12 mndr (ref Ingrid).
Ved lavgradige celleforandringer (ASCUS og LSIL med HPV andre enn 16, 18 og 45), og representative cervixbiopsier er normale eller viser CIN1:
- Cytologi og HPV-test om 12 mndr, gjøres i primærhelsetjenesten.
- Dersom prøvesvar med ikke hastende HPV genotype foreligger, kan kontroll etter 24 måneder vurderes.
Ved vedvarende normal cytologi, representativ for kjertelvev, men persisterende HPV positive prøver og representative, normale biopsier:
- Kvinnen kontrolleres først og fremst med cytologi og HPV test, evt. nye biopsier/utskrap, etter risikoprofil.
- Diagnostisk konisering bør unngås, under forutsetning at det foreligger TZ 1 eller 2 og normale funn ved kolposkopi.
- Ved TZ3 blir det individuell vurdering, under forutsetning av representativt cervikalt utskrap. Diagnostisk koisering bør her også unngås.
Utredning ved vedvarende diskrepans mellom cytologi, kolposkopi og histologi
- Diagnostisk konisering bør vurderes dersom høygradig cytologi (HSIL og i noen tilfeller ASC-H) og i enkelte tilfeller ved persistens av HPV , særlig hos postmenopausale der overgang sylinder-platepitel (SCJ) ikke er synlig.
- Det anbefales utvidet kolposkopi av hele vagina med tanke på VAIN (evt bruk av Lugols løsning/ Jod ved østrogeniserte slimhinner).
- Be om revurdering av samlet prøvemateriale for cytologi, histologi og evt. HPV-test resultat.
Adenocarcinoma in situ (AIS/ACIS)
Veiledende flytskjema for oppfølging av AIS i cytologi
Last ned flytskjema for oppfølging av AIS i cystologi (PDF)
- Ved påvist AIS i cytologi skal patologilaboratoriet gjøre utvidet HPV genotyping om det ikke foreligger. Snarlig henvisning til gynekolog, time senest innen 4 uker fra cytologisvar.
- Behandling av AIS er utfordrende og bør kun utføres av gynekologer med IFCPC (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy) sertifisering, gjennomført kolposkopi kurs godkjent av Legeforeningen eller lignende og med erfaring innen eksisjonsbehandling av AIS.
- Alle kvinner med AIS i cytologi skal behandles, selv om dette ikke bekreftes i histologi.
- Behandling bør utføres raskt, senest innen 8 uker etter svar på cytologi.
- Alle histologiprøver ved utredning og behandling må sendes som prioriterte prøver der det bes om svar innen 1 uke.
- AIS er forstadiet til adenokarsinom. Det foreligger en betydelig risiko for at kvinner med AIS i cytologi allerede har kreft. Upublisert data fra Kreftregisteret (2022) viser at 89 kvinner fikk påvist AIS i cytologiprøven i 2020. Innen et år fikk 26% påvist livmorhalskreft og 1 % annen gynekologisk kreft, mens 62% hadde behandlingstrengende forstadier. Totalt sett fikk 89% påvist en behandlingstrengende tilstand innen 1 år.
Utredning
Kolposkopiske funn ved AIS er vanskeligere å tyde enn ved CIN2-3, og kan også være helt fraværende. Fokus kan sitte høyt oppe i cervikalkanalen, og 15% er multifokale (Baalbergen et al., 2014). Dersom blødningsforstyrrelser, overvekt, PCO eller kvinner ≥40 år skal endometriekreft utelukkes med ultralyd og eventuelt endometriebiopsi (pipelle/ corpus abrasio) tas før konisering. Hos kvinner med TZ3 anbefales forbehandling med lokal østrogen, uavhengig av alder.
Behandling
- For å få optimale betingelser, vurder konisering i narkose.
- Hos alle kvinner bør eksisjonen gå langt nok ut lateralt for å sikre at man får med seg kryptene (minimum 6 mm). Trekantslynge er kontraindisert, da det er fare for å kappe kryptene.
- Hos kvinner med barneønske og TZ1 eller 2 anbefales bueformet slynge 10 mm dybde over SCJ.
- Hos kvinner uten barneønske bør det utføres en sylinderformet, høy eksisjon (20–25 mm) med diaterminål, laser eller kniv uansett type TZ (Munro et al., 2015). Dersom bueformet slynge brukes hos kvinner som er ferdige med barn og man ikke kommer høyt nok, må «top-hat» gjøres i tillegg. Trådmerk øvre reseksjonsrand sånn at patolog kan orientere vevspreperatet.
- Etter eksisjon gjøres cervikalt utskrap. Dette øker sannsynligheten for å diagnostisere eventuelt gjenværende dysplasi.
Oppfølging (se egne flytskjemaer for frie og ufrie render)
- Etter behandling skal kvinner med AIS følges opp hos gynekolog.
- Dersom ikke frie render, bør ny eksisjon utføres hos kvinner som ikke har videre fertilitetsønske. AIS i reseksjonsrender er en viktig prediktor for gjenværende AIS og adenokarsinom. En metaanalyse (35 studier) fra 2014 viste at det ved frie render var 16.5% restdysplasi og 0.6% kreft, ved ufrie render 49.3% restdysplasi og 5,9% kreft (Baalbergen et al., 2014).
- Dersom pasient med fertilitetsønske og ufrie render, kan man vurdere kontroll innen 8 uker med kolposkopi, cytologi og HPV genotyping, biopsi og cervikalt utskrap.
- Oppfølgingscytologi må være representativ, dvs inneholde både plate og kjertelepitel.
- Ved kontroll etter frie render, men vanskelig å ta representative prøver fra stenotisk cervikalkanal til tross for blokking, kan hysterektomi anbefales hos kvinner som ikke har fertilitetsønske.
- Der det ikke er full stenose men vanskelig å få representativ cytologi, kan man bruke en litt stivere børste.
- Kvinner behandlet for AIS men som ikke er hysterektomert, bør følges opp etter flytskjemaer og kan siden avsluttes etter screeningalder.