7.3. Behandling

Generelt

• For behandling av AIS, se avsnitt "Adenocarcinoma in situ" i kapittel Diagnostikk.
• Lokale destruktive metoder (kryo, laservaporisering, diatermi) anbefales ikke som primær behandling for CIN2+, fordi man ikke får histologi til vurdering av grad og utbredelse (AE McGee).
• Konisering øker risiko for preterm fødsel (Kyrgiou et al., 2016). Se eget avsnitt under 7.7 Spesielle grupper, "Gravide og CIN".
• Man må få med overgang sylinder-platepitel (SCJ) og øvre del av lesjonen dersom man velger å konisere.
• Ved ufri øvre/endocervikale reseksjonskant er risikoen for residiv høyere enn ved ufri nedre/vaginale reseksjonskant.
• Diagnosen CIN1 anses ikke som en risikofaktor for utvikling av CIN3 utover risikoen forbundet med HPV infeksjon og de forskjellige genotypene (Castel et al). Derfor regnes CIN1 ikke som et mål for screening. Standardtilnærmingen for kvinner med CIN1 er å overvåke tilstanden. Ved vedvarende CIN1 over en periode på 4-5 år, bør det gjøres en klinisk vurdering med tanke på alder og ønske om fremtidig fertilitet før eventuell behandling med konisering vurderes.
• CIN 2 skal i regelen behandles, men kan observeres hos kvinner under 30 år dersom: lesjonen er liten, avgrensbar og ikke omfatter cervical kanalen (TZ1 og TZ2), lesjonen ikke er forårsaket av HPV16 og/eller 18 og dersom opprinnelig cytologi ikke viste HSIL. Studier har vist at opptil 60 % av CIN2 lesjoner hos kvinner under 30 år går i regress i løpet av 2 år, mens risikoen for progresjon er 11 % (Tainio et al., 2018). Ekspektanse kun ved forventet god compliance; kontroll hver 6 mnd. med cytologi, HPV test, kolposkopi og evt. biopsi, i opp til 2 år.
• Utredning og behandling av premaligne lidelser i cervix skal meldes til Kreftregisteret på eget CIN-skjema (fhi.no).

Konisering

• Indikasjon for konisering
  • Dersom kvinner er over 40 år ikke har barneønske og HSIL, kan direkte konisering vurderes.
  • CIN2+ (hos ikke-gravide)
  • Mistanke om mikroinvasjon vurdert av erfaren kolposkopist.
  • Biopsier som viser mikroinvasivt karsinom, uten makroskopisk tumor.
  • Ved uavklart histologisk diagnose, dvs. diskrepans mellom cytologisk og histologisk diagnose (diagnostisk konisering).
  • I utvalgte tilfeller ved persisterende CIN1.
• Metode
  • Kolposkoper alltid ved konisering.
  • Slynge (LEEP / LOOP / LLETZ)/ nåleeksisjon (NETZ) / laser.
  • Fortrinnsvis i lokalanestesi. I vanskelige tilfeller kan narkose vurderes.
• Konus størrelse
  • Lesjonen bør fjernes kolposkopiveiledet med høyde fra mormunnsåpningen til endocervikale reseksjonsrand på minimum 8 mm.
  • Behandling tilpasses type transformasjonssone (TZ).
  • Overgangen mellom sylinder og plateepitel (SCJ) skal fjernes (Tatti et al., 2013).
  • TZ bør tilstrebes fjernet i sin helhet hos kvinner som ikke har videre fertilitetsønske.
  • Hos unge med fremtidig fertiltetsønske bør minst mulig vev fjernes. Restlengden på cervix er viktig ift risiko for prematur fødsel (Nøhr et al., 2007; Sadler et al., 2004; Tropé, 2014, Kyrgiou et al. 2016) 
  • Vaporisering/elektrokoagulering av sårbunn og reseksjonskantene er kun for hemostase. Unngå cervical kanalen pga økt stenoserisiko.
  • Ved endocervical lesjon eller AIS, og bekymring for om øvre reseksjonsrand er fri, skal det tas avsluttende prøve fra endocervix med curette for vurdering av inngrepets radikalitet.

For nærmere histologi beskrivelse: Makroskopisk og mikroskopisk vurdering av cervixkonisat (legeforeningen.no, PDF)

Praktisk informasjon om utspenning av kon preparater

For best mulig histologisk vurdering av kon preparater anbefales det at preparatet spennes ut før fiksering i formalin – helst på kork eller isoporplate. Dette gir bedre oversikt over slimhinne, transformasjonssone og reseksjonsrender, og forenkler makrobeskjæringen. Preparatet klippes opp og strekkes ut i rett linje med slimhinnen opp, og festes med nåler uten å skade slimhinnen. Fragmenterte preparater bør om mulig orienteres og monteres samlet. Manglende utspenning kan føre til usikker vurdering av reseksjonsrender (Tierney et al., 2014).

For flere detaljer se: Makroskopisk og mikroskopisk vurdering av cervixkonisat (legeforeningen.no, PDF)

Hysterektomi

• Det er ikke indikasjon for hysterektomi ved persisterende HPV uten tidligere høygradig dysplasihistorikk.
• Dersom konisert for CIN2-3, vurder alltid om man kan komme til mål med re-konisering før hysterektomi.
• Vurderes ved persisterende eller residiverende CIN2+ etter tidligere konisering/re-konisering.
• Vurderes ved ikke representative prøver og typespesifikk persisterende HPV etter konisering for CIN2+ om man ikke kommer i mål med rekonisering.
• Vaginal hysterektomi er best egnet, da man har best oversikt over evt. forandringer på ektocervix.
• Uansett operasjonsmetode, SKAL man i forkant av kirurgi kartlegge dysplastiske forandringer og utbredelse ved å pensle med jod og kolposkopere cervix og hele vagina.  
• Dersom VaIN i vaginaltoppen bør eksisjon av vaginaltoppen sammen med hysterektomi vurderes fremfor å vaporisere.
• Slimhinnene i vaginaltoppen bør ikke dras inn i suturene, da evt. gjenværende dysplasi kan bli vanskelig å oppdage og behandle ved påfølgende kontroller.
• Mer liberal holdning til hysterektomi ved AIS da dette er en multifokal sykdom, fri rand kan være vanskelig å oppnå og cytologibasert kontroll av sylinderepitel er mer usikker (Li et al., 2013).
• Ved ikke fri nedre rand etter hysterektomi for CIN2+ skal suspekte lesjoner biopseres.

Komplikasjoner etter konisering

Tidlige komplikasjoner

• Peroperativ perforasjon til nabo organer.
• Per- eller postoperativ blødning (Hagen et al., 1998). Behandles med: Tampong/kompresjon, Cyklokapron (lokalt/systemisk), sutur.
• Infeksjon: Behandles med antibiotika iht. resistensbestemmelse, evt.: Flagyl/Doxycyclin.

Senkomplikasjoner

• Cervix stenose (dysmenorè, hematometra) (Hagen et al., 1998). Risikoen øker hos postmenopausale kvinner, og kan maskere senere endometriecancer. Det finnes få studier som omhandler dette.
• Prematur fødsel (cervix insuffisiens) (Kyrgiou et al., 2006; Sjøborg et al., 2007).
• Sen abort (Larsen, 2011).

Angående cerclage og kontroller i påfølgende svangerskap; se eget avsnitt under 7.7 Spesielle grupper, "gravide og CIN".

Komplikasjoner etter konisering

Norske studier har vist økt risiko for preterm fødsel etter konisering med høyest relativ risiko ved lavere gestasjonsalder og økt mengde cervixvev fjernet (Bjørge et al., 2016; Sjøborg et al., 2007), samt 4 ganger økt risiko for senabort (Albrechtsen et al., 2008).

Studier fra England viser at risikoen for prematur fødsel i den generelle befolkningen der er 6,7 %  (Castanon et al., 2012). Hos kvinner med CIN uten gjennomgått konisering, øker risikoen for prematur fødsel til 7,2 %. Risikoen for prematur fødsel hos kvinner som er konisert med en lav kon (< 10 mm), og de som kun er biopsert, er tilsvarende (7,5 % vs 7,2 %) (Castanon et al., 2014). Risikoen for prematur fødsel øker med økende dybde og volum av kon preparatet, som vist i tabell 3 under (Castanon et al., 2014; Kyrgiou et al., 2016).

Tabell laget etter resultat fra studiene til Kyrgiou, Castanon. Kon = Konhøyde i millimeter. RR = Relativ risiko preterm fødsel med 95 % konfidensintervall

På grunnlag av disse tallene anbefales følgende

Koniserte trenger ikke spesiell oppfølging i første svangerskap etter konisering med mindre de har senabort eller prematur fødsel i tidligere sykehistorie. Ved gjentatte koniseringer eller konhøyde >= 20 mm, vurder henvisning til fødepol i svangerskapsuke 16-24 for ultralydmåling av cervixlengde, se forøvrig Preterm fødsel (metodebok.no), Veileder i fødselshjelp.