11. Metode og prosess

Dette utkastet til nasjonal faglig retningslinje for fødselsomsorgen erstatter tidligere veileder «Et trygt fødetilbud, kvalitetskrav til fødselsomsorgen», IS-1877 (2010) og «Retningslinje for hjemmefødsel», IS-2012 (2012). I tillegg har utkastet inkludert og oppdatert anbefalingen om svangerskap passert termin fra «Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen» (2019).

Revisjonen av veilederen «Et trygt fødetilbud, kvalitetskrav til fødselsomsorgen», IS-1877 (2010) er forankret i et oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet på bakgrunn av Helsedirektoratets rapport (2020). Oppdraget innebar å vurdere endringsbehov i seleksjonskriteriene for fødsler og bemanningsnorm for fødeinstitusjoner.

Hva er nytt og hva er videreført

Innholdet fra de tre tidligere publiserte produktene er betraktelig forkortet, oppdatert faglig og endret i tråd med gjeldende lovverk. Retningslinjen er revidert strukturelt for å bli tilpasset Helsedirektoratets digitale publiseringsløsning.

Norge er internasjonalt sett blant de land som har best resultater innen fødselsomsorg, som sykelighet og dødelighet hos mor og barn. Anbefalinger som understøtter en fødselsomsorg av god kvalitet, som differensiering av fødetilbudene og seleksjon av gravide til rett fødenivå, er videreført og justert iht. oppdatert kunnskap. Krav til bemanning og kompetanse for de enkelte fødeinstitusjonsnivåene er spesifisert.

Når det gjelder hjemmefødsel er anbefalingene om seleksjons- og overføringskriterier for den fødende og den nyfødte, videreført. I tillegg er det utarbeidet en anbefaling om at helseforetak kan gi tilbud om hjemmefødsel der forholdene ligger til rette for det, men det er ingen pasientrettighet å få tilbud om hjemmefødsel.

Hensikt

Målet med retningslinjen er at anbefalingene bidrar til:

• at gravide opplever en trygg fødselsomsorg og som en del av en helhetlig svangerskaps-, fødsel- og barselomsorg
• et faglig forsvarlig fødetilbud
• riktige prioriteringer ved at gravide blir selektert til rett fødenivå
• mindre uønsket variasjon i fødetilbud

De reviderte produktene har vært aktivt brukt i klinikken og av tilsynsmyndighetene. I løpet av de 10 til 12 årene etter at retningslinjen om hjemmefødsel (2012) og veilederen om «Trygt fødetilbud» (2010) ble publisert, har det bl.a. kommet kritikk mot enkelte seleksjonskriterier som legger føringer for hvor den gravide anbefales å føde og kriterier for følgetjenesten. Tilsynsmyndigheter har avdekket svikt i melding og håndtering av avvik og uønskede hendelser i fødeinstitusjoner og mellom fødeinstitusjoner og det private tilbudet om hjemmefødsler. Håndtering av svangerskap passert termin har variert i helsetjenesten og vært diskutert i faglige fora og media gjennom mange år. I løpet av 2021–2022 har det kommet ny kunnskap som bidrar til enhetlig praksis ved fødeinstitusjonene i Norge.

Målgrupper

Retningslinjen er særlig rettet mot helseforetak og helsepersonell (leger og jordmødre) som yter helsetjenester i fødselsomsorgen.

Retningslinjen er ikke spesielt rettet mot gravide eller fødende kvinner, men kan være nyttig for disse og deres pårørende.

Hva betyr sterke og svake anbefalinger?

Retningslinjen består av anbefalinger som er merket sterke eller svake.

• Sterk anbefaling: Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil i de fleste situasjoner mene at det er riktig å etterleve anbefalingen. Ved sterke anbefalinger for et tiltak brukes begrepene «bør» og «det anbefales».

Dersom begrepene «må» eller «skal» brukes, er anbefalingen forankret i lov eller forskrift eller hvis det i de fleste situasjoner vil være faglig uforsvarlig å gjøre noe annet enn anbefalt.

• Svak anbefaling: Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon. Ved svake anbefalinger for en intervensjon brukes begrepene «kan» og «det foreslås».

Anbefalingenes rettslige betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Helsetjenestens ledelse har ansvaret for å tilrettelegge virksomheten slik at de nasjonale retningslinjene etterleves og at kravene om faglig forsvarlighet overholdes jf. Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale faglige retningslinjer setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke i seg selv rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet.

Helsepersonell må alltid vise faglig skjønn i vurderingen av hver enkeltpasient for å ta hensyn til individuelle behov. Helsepersonelloven er overordnet retningslinjen hvis det oppstår konflikt i en konkret situasjon. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften §6, bokstav g) (lovdata.no). Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. Helsetilsynet bruker retningslinjene for å vurdere om tjenesteyterens beslutninger og handlinger er forsvarlig.

Tilstøtende normerende publikasjoner

Følgende publiserte produkter fra Helsedirektoratet er referert til i retningslinjen: 

• Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen
• Nasjonal faglig retningslinjer om barselomsorgen
• Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes
• Nasjonal faglig retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Rundskriv:

• Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven
• Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven

Kunnskapsbasert tilnærming

En nasjonal faglig retningslinje har en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal forskning til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

Revisjonen bygger på kunnskapsgrunnlaget og anbefalingene fra de to tidligere nevnt publikasjonene fra 2010 og 2012, kunnskapsoppsummeringer bestilt fra Folkehelseinstituttet (Kornør et al., 2020; Ames et al., 2022), oppdatert erfaringsbasert kunnskap, data fra medisinsk fødselsregister (MFR) og tilsynsrapporter. Flere av anbefalingene videreføres, mens andre er justert i henhold til oppdatert kunnskap. Lov/forskriftskrav og anbefalinger for helsepersonell som er/bør være godt implementert i praksis er ikke synliggjort som egne anbefalinger.

Arbeidsform og prosess

Arbeidet med revisjonene startet våren 2020 og har vært prosjektorganisert med en intern styringsgruppe og en arbeidsgruppe i Helsedirektoratet. Mandatet til den interne arbeidsgruppen var å digitalisere retningslinjen, utarbeide kortfattede tekster, redusere antall anbefalinger og inkludere relevante anbefalinger fra andre publiserte produkter fra direktoratet og samle det en retningslinje for fødselsomsorg. Arbeidet ble forsinket grunnet pandemien.

En bred sammensatt referansegruppe ble oppnevnt fra mars 2020 (se under). Det har vært avholdt 10 digitale og fysiske møter, samt at skriftlige innspill er gitt i etterkant av møtene/underveis i prosessen.

Deltakere fra Helsedirektoratet

• Toril Kolås, seniorrådgiver, avdeling spesialisthelsetjenester. Prosjektleder
• Aase Pay, seniorrådgiver, avdeling spesialisthelsetjenester. Prosjektmedarbeider
• Brit Roland, seniorrådgiver, avdeling barne- og ungdomshelse. Prosjektmedarbeider
• Edel Holene, seniorrådgiver, avdeling retningslinjer og fagutvikling. Metodestøtte.

Referansegruppe

Referanser

Ames, H.M.R., Forsetlund, L., Larun, L., Hval, G., Muller, AE. (2022). Betydningen av lang reisevei til fødeinstitusjon og følgetjeneste for gravide/fødende: systematisk oversikt. SBN elektronisk: 978-82-8406-290-7

Helsedirektoratet (2020). Endring i fødepopulasjon og konsekvenser for bemanning og finansieringssystem (IS-2895) Rapport oversendt til Helse- og omsorgsdepartementet mars 2020

Helsedirektoratet. (2012 ). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). ISBN-nr. 978-82-8081-225-4. Hentet fra helsedirektoratet.no.

Kornør H, Reinar LMB, Rosness TA (2020). Håndtering av svangerskap som har passert termin. Systematisk oversikt. [Management of post-term pregnancies. Systematic review] Rapport − 2020. Oslo: Folkehelseinstituttet.