Strukturert, tverrfaglig samarbeid ved behandling av personer med diabetes og depresjon
- Strukturert, tverrfaglig samarbeid foreslås som utgangspunkt for behandling av personer med både diabetes og depresjon.
- For pasienter med lett til moderat depresjon som følges i primærhelsetjenesten vil samarbeidende instanser inkludere aktører fra førstelinjetjenesten som fastlege, hjemmesykepleie og psykiatritjeneste.
- For mer alvorlig depresjon omfatter samarbeidet de somatiske (indremedisinsk) og psykiatriske enheter i spesialisthelsetjenesten, fortrinnsvis allmenpsykiatriske poliklinikker ved DPS.
Kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen er basert på en modell som kalles Collaborative care (Gilbody JAMA Internal Medicine 2006). Denne modellen danner et utgangspunkt for koordinering av tjenester for pasienter med kroniske sykdommer i førstelinjetjenesten, og inkluderer sykepleiere og annet helsepersonell i tillegg til fastleger (Gilbody JAMA Internal Medicine 2006).
Begrepet brukes om en rekke intervensjoner, men ofte omfatter det at en av aktørene, for eksempel en sykepleier med videreutdannelse, har ansvar for at en «stepped care» modell følges. Dette kan inkludere intensivering, skifte av behandling eller tettere oppfølging i henhold til forhåndsbestemt protokoll dersom ikke tilstrekkelig bedring av symptomer i løpet av en bestemt tid (Katon, Archives of General Psychiatry 2004).
Denne modellen for samarbeid har pr i dag ingen direkte overførbarhet til norsk helsevesen. Hovedpoenget med anbefalingen er å oppnå et samarbeid mellom de som har ansvar for pasientens somatisk sykdom (diabetes) - og de som behandler pasientens psykiske sykdom (depresjon) og at utgangspunktet for dette samarbeidet bør være en strukturert plan. Felles mål for alle aktørene bør være pasientens helhetlige helse.
I norsk klinisk praksis vil begrepet bety strukturert, flerfaglig samarbeid. Det er flere tverrfaglig samarbeidsrutiner i norsk helsevesen som kan fungere som modell for utvikling av et slikt strukturert samarbeid, herunder:
- Individuell plan og koordinator, se Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
- Dialogmøter i primærhelsetjenesten
- Multidisiplinære team (diabetesteam) i spesialisthelsetjenesten
Strukturert, flerfaglig samarbeid som utgangspunkt for behandling av personer med diabetes og komorbid depresjon viser god effekt på behandling av depresjon og compliance til antidiabetisk og antidepressiv medikamentbruk, men mindre effekt på HbA1c. Det finnes ikke data på om modellen har effekt på mortalitet. Kvaliteten på dokumentasjonen er god. Vi foreslår at denne typen modell for samarbeid tas i bruk i Norge, og at man tar utgangspunkt i samarbeidsrutiner som allerede er etablert (se Praktisk), og at man intensiverer behandlingen i henhold til behov og en forhåndsbestemt protokoll/plan. Hovedargumentet mot anbefalingen er at det er en ressurskrevende behandlingsform som ikke ennå er godt etablert i norsk praksis og som lett kan fremstå fragmentert.
Fordeler og ulemper
Studien viste en større reduksjon i depressive symptomer og bedre compliance til antidiabetika og antidepressiva hos dem som fikk collaborative care sammenlignet med dem som fikk standard behandling, mens det var ingen endring i HbA1c. Det er i studien ikke beskrevet noen ulemper, men i en balansering av fordeler og ulemper vil ressurshensyn tas inn som en ulempe da denne intervensjonen er svært ressurskrevende.
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy til moderat kvalitet på evidens, dvs, godt dokumentert effekt. Effektestimatene viser god effekt for de fleste utfallene.
Verdier og preferanser
Fordel for mindre ressurssterke pasienter, helsevesenet tar generelt større ansvar. Ulempe at pasientene får flere behandlere å forholde seg til, må påse at behandlingen ikke blir fragmentert.
Ressurshensyn
Collaborative care (som den beskrives i studien) er en meget ressurskrevende intervensjon, og i klinisk praksis kreves sannsynligvis stor innsats fra flere grupper av helsepersonell for å oppnå resultatene som er vist i studiene. Derfor kan det være hensiktsmessig at før en ev. har godt etablerte team i primærhelsetjenesten som jobber spesielt med denne pasientgruppen bør stepped care modellen kun brukes hos personer med diabetes og behandlingsresistent depresjon.
Beskrivelse av inkluderte studier
Sammenlignet med personer uten diabetes har personer med diabetes høyere forekomst av, og risiko for, komorbid depresjon, og disse personene følges i hovedregelen opp i primærhelsetjenesten. Det kan være spesielt vanskelig å behandle depresjonen tilfredsstillende hos personer med diabetes, og det å ha depresjon samtidig med diabetes øker risiko for uønskede utfall. Derfor er behandlingsmodeller som bygger på collaborative care prinsipper for denne pasientgruppen mye studert.
Kunnskapsgrunnalget bygger i hovedsak på en systematisk review og meta-analyse fra Huang og medarbeidere publisert i BMC Psychiatry i 2013 (Huang BMC Psychiatry 2013), der data fra 8 RCTer med totalt 2238 personer ble utnyttet. Studiene som ble inkludert i denne meta-analysen fylte følgende 4 kriterier for collaborative care: 1) flere helseprofesjoner var involvert (multiprofessional care), 2) strukturert behandlingsplan, 3) forhåndsdefinert tidspunkt for oppfølging (scheduled patient follow up), 4) tverrprofesjonell kommunikasjon (enhanced inter-professional communication).
1) Reduksjon i symptomer på depresjon:
Både ved behandlingsslutt og ved 12 måneders oppfølging etter behandlingsslutt hadde personer som var randomisert til collaborative care bedret behandlingsrespons av depresjon (studieslutt: RR 1.33 (95% CI: 1.05, 1.68), 12 md: RR 1.42 (95% CI: 1.14, 1.76). En klarte ikke å vise forskjell i forekomst av remisjon av depresjon ved studieslutt og etter 12 måneders oppfølging mellom intervensjonsgruppene. Disse funnene er bekreftet i en annen meta-analyse fra 2014 som inkluderte noen flere deltakere, der en fant større positiv endring i depresjonsscore i intervensjonsgruppen med collaborative care (standard gjennomsnittlig forskjell i score -0.32 (95% CI: -0.53, -0.11) (Atlantis BMJ Open 2014).
2) HbA1c:
Det var ikke påvist signifikant forskjell i HbA1c ved behandlingsslutt eller 12 måneders oppfølging. Meta-analysen fra 2014 (Atlantis BMJ Open 2014), som for dette utfallsmålet inkluderte flere studier, fant imidlertid en signifikant reduksjon i nivå av HbA1c i intervensjonsgruppen (vektet gjennomsnittlig forskjell -0.33% (95% CI: -0.66% --0.00%). Dette kan tyde på at de resultatene fra meta-analysen i evidensprofilen om forskjell i HbA1c mellom gruppene ikke var signifikante grunnet lav styrke.
3) Diabeteskomplikasjoner
Vi fant ingen studier som har undersøkt om bruk av collaborative care påvirker risiko for utvikling av diabeteskomplikasjoner hos personer med diabetes og depresjon.
4) Compliance til medikamentell antidiabetisk og antidepressiv behandling
Studien i evidensprofilen viser klart bedre compliance, både for antidiabetisk og antidepressiv behandling, hos pasienter som ble randomisert til stepped care sammenlignet med standard behandling. Styrken på effekten er høy (RR 1.79 (95% CI: 1.19, 2.69) for antidepressiva og RR 2.18 (95% CI: 1.61, 2.96).
5) Mortalitet:
Vi fant ingen studier som har undersøkt om bruk av collaborative care påvirker mortalitet hos personer med diabetes og depresjon. Dette kan med stor sannsynlighet forklares av foreløpig for kort oppfølgingstid, og at død er et sjelden utfall.
473. Anderson, R.J., et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001. 24. 6. 1069-1078.
474. Atlantis, E., P. Fahey, and J. Foster. Collaborative care for comorbid depression and diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2014. 4. 4. e004706.
475. Bogner, H.R., et al. Diabetes, depression, and death: a randomized controlled trial of a depression treatment program for older adults based in primary care (PROSPECT). Diabetes Care. 2007. 30. 12. 3005-3010.
476. Bower, P. and S. Gilbody. Stepped care in psychological therapies: access, effectiveness and efficiency. Narrative literature review. Br J Psychiatry. 2005. 186. 11-7.
477. Huang, Y., et al. Collaborative care for patients with depression and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2013. 13. 260.
478. Katon, W.J., et al. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med. 2010. 363. 27. 2611-2620.
479. Katon, W.J., et al. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psychiatry. 2004. 61. 10. 1042-1049.
480. Kinder, L.S., et al. Improving depression care in patients with diabetes and multiple complications. J Gen Intern Med. 2006. 21. 10. 1036-1041.
481. Mezuk, B., et al. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care. 2008. 31. 12. 2383-2390.
482. Rotella, F. and E. Mannucci. Depression as a risk factor for diabetes: a meta-analysis of longitudinal studies. J Clin Psychiatry. 2013. 74. 1. 31-37.
Sist faglig oppdatert: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Strukturert, tverrfaglig samarbeid ved behandling av personer med diabetes og depresjon [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. september 2016, lest 27. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/psykiske-lidelser-og-diabetes/strukturert-tverrfaglig-samarbeid-ved-behandling-av-personer-med-diabetes-og-depresjon