5.15. Rekonstruktiv kirurgi etter mastektomi

Rekonstruksjon av bryst ved behandling for brystkreft/DCIS skal ikke gå på bekostning av onkologisk behandling og må ikke føre til utsettelse av annen nødvendig adjuvant behandling. Alle pasienter som må gjennomgå mastektomi for brystkreft bør vurderes for, og eventuelt tilbys, primær eller sekundær brystrekonstruksjon. Målet med brystrekonstruksjon er å gjenskape et bryst med form og volum som på en god måte erstatter det brystet som skal fjernes. I praksis vil målet være å gjenskape et naturlig utseende bryst i BH, og det er viktig å informere pasienten om det. For noen pasienter kan det å avstå fra rekonstruksjon, være det beste alternativet.  Hos andre pasienter kan det være en god løsning å bare gjøre en reduksjon av det gjenværende brystet, slik at de kan bruke en mindre ekstern protese. Studier blant pasienter som har gjennomført brystrekonstruksjon, enten primært eller sekundært, viser gjennomgående bevart livskvalitet og høy grad av tilfredshet (J. A. Nelson et al., 2019; Seth & Cordeiro, 2020). 

Pasienter skal få god muntlig og skriftlig informasjon om de ulike rekonstruksjonsmetoder og en vurdering av hvilke(n) metode(r) som kan være aktuell for den enkelte. Informasjonen må være grundig i forhold til at det ved primær rekonstruksjon ofte er nødvendig med flere kirurgiske inngrep og polikliniske kontroller/ behandlinger. Det er en fordel om det finnes en kontaktsykepleier som kan ivareta praktisk oppfølgning og spørsmål fra pasientene i forbindelse med rekonstruksjonen.

For å oppnå en best mulig rekonstruksjon med minst mulig kirurgisk og onkologisk risiko bør følgende vurderes før en velger rekonstruksjonsmetode og tidspunkt for rekonstruksjon av bryst:

• Vil tidligere kirurgi og/eller strålebehandling begrense valg av rekonstruksjonsmetode?
• Pasientens helsetilstand
  1. Hvilke kontraindikasjoner, risikofaktorer og komorbiditeter finnes?
  2. Hvilken motivasjon og forventning har pasienten til rekonstruksjonen?

Indikasjoner for rekonstruksjon

Pasienter der det planlegges mastektomi skal få et tilbud om rekonstruktiv brystkirurgi dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved hudsparende mastektomi vil dette vanligvis innebære primær rekonstruksjon med implantat. Videre skal pasienter som enten selv velger- eller anbefales mastektomi uten primær rekonstruksjon, informeres om mulighet for sekundær rekonstruksjon etter endt kreftbehandling.

Hos alle pasienter med brystkreft/DCIS der MDT finner indikasjon for mastektomi, skal primær rekonstruksjon vurderes og diskuteres med tanke på nedenstående indikasjoner, kontraindikasjoner og/eller risikofaktorer. Det er en fordel om plastikkirurg er til stede på MDT møtene.

Primær rekonstruksjon med brystimplantat

Kan tilbys alle pasienter der mastektomi planlegges og kontraindikasjoner ikke foreligger.

1. Kontraindikasjoner: Røyking, stor narkoserisiko grunnet forlenget operasjonstid, BMI >35, inflammatorisk brystkreft, lokalavansert brystkreft med innvekst i hud/brystvegg (cT4) (ved cT4b med kun lokalisert hudaffeksjon kan det gjøres en individuell vurdering av egnethet etter gjennomført neoadjuvant behandling), prepectoral protese ved innvekst i m. pectoralis.
2. Risikofaktorer som har betydning for rekonstruksjonsforløpet: Diabetes, aksilledisseksjon, neoadjuvant behandling, planlagt strålebehandling, tidligere brystkirurgi med strålebehandling, BMI >30, store bryst med høy mastektomivekt.
3. Det bør utvises forsiktighet med prepectoralt implantat der tumor/kalk ligger tett an mot strukturer som vil dekkes av implantatet.

Primær rekonstruksjon med eget vev (autolog rekonstruksjon)

Dette er sjelden aktuelt på grunn av større grad av postoperativ morbiditet, operasjonstid og ressurstilgjengelighet. Inngrepet kan likevel vurderes på individuell basis. Lav alder, behov for samtidig kontralateralt risikoreduserende inngrep eller residiv etter tidligere brystbevarende inngrep der pasienten er strålebehandlet er viktige momenter ved slik vurdering. Hos en del overvektige pasienter der implantat eller fri lapp ikke er et alternativ kan hudsparende mastektomi og mammaplastikk («Goldilock’s») være et alternativ (J. D. Schwartz, 2019).

Forsinket primær autolog rekonstruksjon

Kan vurderes i tilfeller der pasienten har mange risikofaktorer (se ovenfor), og et problematisk forløp med implantat forventes. Her kan tapet av volum etter mastektomi erstattes med et brystimplantat som senere igjen erstattes med eget vev (autolog rekonstruksjon) etter gjennomført adjuvant strålebehandling.

Risikoreduserende mastektomi

Bærere av sykdomsgivende mutasjoner i genene BRCA1, BRCA2 m.fl. vil vanligvis anbefales mastektomi som risikoreduserende kirurgi. Primær rekonstruksjon tilbys alle. Tilnærmingen til rekonstruksjonen vil være som tidligere omtalt. Der det er operasjonsteknisk mulig vil areola og mamiller kunne bevares.

Sekundær rekonstruksjon

Se avsnitt "Sekundær rekonstruksjon etter mastektomi" lengere ned på siden.

Primær implantatbasert brystrekonstruksjon

Implantatbasert brystrekonstruksjon (IBBR) er den vanligste metoden for primær rekonstruksjon ved hudsparende mastektomi for cancer mamma/DCIS. Implantatet kan enten være en permanent brystprotese eller en ekspansjonsprotese, og operasjonen planlegges henholdsvis i én eller to seanser. Implantatet plasseres fortrinnsvis foran den store brystmuskelen (prepectoralt) og sjeldnere under. I tillegg brukes det ofte et tilleggsmateriale (mesh/nett) som skal støtte eller fiksere implantatet i riktig leie. Et slikt materiale kan være et biologisk antigenredusert homo-/xenograft eller en syntetisk netting (permanent eller resorberbar) (DeLong et al., 2021).

Anbefaling av IBBR må gjøres på individuell basis og kontraindikasjoner og risikofaktorer (se over) må vurderes nøye. Lokalisasjon av tumor i brystet kan ha betydning for valg av implantatleie; generelt bør det utvises forsiktighet med prepectoralt implantat der tumor/kalk ligger tett på pectoralismuskulaturen. I tillegg må pasienten være informert om mulige komplikasjoner til denne type rekonstruksjon (Caplin, Calobrace, Wixtrom, Estes, & Canady, 2021; Johnson, 2021; Potter et al., 2019). Det mangler gode langtidsdata for rekonstruksjon med prepectoral protese mht deteksjon av lokale tilbakefall. Videre tyder tidlige PROM-data på at prepectoral rekonstruksjon foretrekkes (Casella, Di Taranto, Marcasciano, et al., 2019; Safran, Al-Halabi, Viezel-Mathieu, Boileau, & Dionisopoulos, 2021; Sewart et al., 2021). Det kan også se ut som prepectoral plassering gir lavere forekomst av kapselkontraktur etter strålebehandling sammenliknet med subpectoral plassering (Sobti et al., 2020) samt lavere grad av ischemiske komplikasjoner (Avila et al., 2020).

Postoperativ strålebehandling har generelt en negativ innvirkning på resultatet etter IBBR både når det gjelder smerte, kapselkontraktur og endret utseende av brystet, samt i form av pasientrapporterte utfallsmål (PROM). På lang sikt kan det likevel se ut til at denne effekten er avtagende og ikke er like lett målbar (B. N. Kelly et al., 2022; Seth & Cordeiro, 2020; Sewart et al., 2020). Behovet for korreksjoner og ikke-planlagte reoperasjoner er høyere hos pasienter som får IBBR med påfølgende strålebehandling (L. Zhang et al., 2019) , og noen rapporterer også høyere grad av tapt rekonstruksjon (Tang et al., 2015; F. Wang et al., 2016). Strålebehandling er ikke en kontraindikasjon for primær rekonstruksjon med implantat, men pasienten må informeres nøye om risikoen for komplikasjoner. Ved planlagt eller forventet postoperativ strålebehandling, bør protesen legges prepectoralt (Sobti et al., 2020), med unntak av tilfeller der tumors dorsale beliggenhet tilsier submuskulært leie.

Rapporter om utfallet etter IBBR blant pasienter som tidligere har gjennomgått brystbevarende behandling og postoperativ strålebehandling varierer (Frederick et al., 2015; Gentile et al., 2021; Olinger et al., 2020; Tang et al., 2015). Arr, operasjonsteknikk (snittføring) og langtidseffekten av strålebehandlingen ser ut til å ha betydning for utfallet med noe høyere risiko for tidlige komplikasjoner som infeksjon, nekrose og hematom (Potter et al., 2019; Tang et al., 2015).

Bruk av biologisk mesh/nett for å stabilisere implantatet ser ikke ut til påvirke resultatet av rekonstruksjonen (DeLong et al., 2021; Safran et al., 2021; Salibian et al., 2021; Sewart et al., 2020). Et ekstra fremmedlegeme kan teoretisk komplisere forløpet av en rekonstruksjon ytterligere, spesielt etter strålebehandling (Gravina, Pettit, Davis, Winocour, & Selber, 2019).

Aksilledisseksjon synes å øke risikoen for at implantatet må fjernes etter IBBR sammenlignet med «sentinel node» biopsi uavhengig av om rekonstruksjonen utsettes for påfølgende strålebehandling (F. Wang et al., 2016). Videre er det rapportert om økt grad av infeksjon (Banuelos et al., 2019) og serom (Baker et al., 2020) etter aksilledisseksjon. Som selvstendig risikofaktor er aksilledisseksjon likevel vanskelig å skille ut siden de fleste også har mottatt postoperativ strålebehandling (Blough et al., 2018; Frey, Salibian, Choi, & Karp, 2020).

Neoadjuvant kjemoterapi fremholdes av mange som en risikofaktor, men dette er ikke godt dokumentert. En metaanalyse finner noe øket risiko for hudnekrose og tapt implantat etter neoadjuvant kjemoterapi, men ingen signifikant utsettelse i adjuvant behandling(Varghese et al., 2021).

Kroppsmasseindeks (BMI) er en individuell risikofaktor for komplikasjoner etter IBBR. Relativ risiko for komplikasjoner (infeksjon, tapt implantat, reoperasjon) øker med 1,07 for hver enhet (kg/m²) BMI går opp (Potter et al., 2019). Samtidig er det vist at også lav BMI (<22 kg/m²) og prepectoral rekonstruksjon kan gi høyere risiko for komplikasjoner, spesielt kapselkontraktur og synlig implantat (Casella, Di Taranto, Onesti, Greco, & Ribuffo, 2019).

Brystets størrelse er viktig å vurdere. Store bryst, og dermed høy mastektomivekt, gir øket risiko for ischemi, sannsynligvis på grunn av lengden på hudlappene, med påfølgende sårproblematikk og nekrose (Frey et al., 2020; Salibian, Frey, Karp, & Choi, 2019; Willey et al., 2020). Likeledes er faren for nekrose også stor ved bruk av hudreduserende teknikker (dermal slynge, «Wise-pattern»). Faren for ischemi kan reduseres ved å unngå store implantater (>300 ml) primært og heller gjøre rekonstruksjonen i to seanser (Radovanovic et al., 2018; Salibian, Frey, Bekisz, Karp, & Choi, 2019; Yazar, Bengur, Altinkaya, Kara, & Uras, 2021).

Planlagt postoperativ strålebehandling er trolig viktigst å ta hensyn til av de ovennevnte risikofaktorene (Colwell & Taylor, 2020). Risiko for komplikasjoner, og senere korreksjoner, øker med antallet identifiserte risikofaktorer (Tang et al., 2015). Dette gjør individuell vurdering og tilpasning spesielt viktig slik at pasientene er informert om egen risiko.

Følgende er veiledende og oppsummerende for primær IBBR:

1. Primær rekonstruksjon skal ikke gå på bekostning av nødvendig adjuvant behandling, og derfor må noen pasienter med høy risikoprofil rådes til sekundær rekonstruksjon.
2. Enhver primær eller sekundær rekonstruksjon, enten autolog eller med implantat, blir estetisk best der brystets naturlige hud +/- mamille bevares. Dersom øvrig risiko tillater det kan pasienten tilbys et implantat (ekspander eller permanent protese) samtidig med subcutan mastektomi som uansett videre forløp kan fungere som en bro til senere definitiv rekonstruksjon.
3. Velg fortrinnsvis å plassere implantatet foran m. pectoralis major så sant ikke onkologiske eller spesielle lokale anatomiske forhold tilsier noe annet. 
4. Forsøk å minimere antall fremmedlegemer i rekonstruksjonen hos pasienter med høy postoperativ risiko.
5. Unngå primær implantatfylling på >300 ml når adjuvant strålebehandling er planlagt, siden større implantater >300 ml ofte vil kreve forsterkning med mesh/nett.
6. Man trenger ikke å fjerne hele areola dersom mamillen ikke kan bevares. Snittføring ved mammillesparende mastektomi bør være i inframammærfolden eller lateralt/vertikalt fra areolakanten (Colwell & Taylor, 2020).

Primær rekonstruksjon med eget vev

Indikasjoner for primær rekonstruksjon med eget vev (autolog) er nevnt tidligere. I tillegg vil dette være et alternativ for motiverte pasienter som er anbefalt risikoreduserende mastektomi på grunn av sykdomsgivende genmutasjon.

Autologt vev vil påvirkes av strålebehandling og kan føles fastere på lang sikt, men generelt vil slik etterbehandling tolereres bedre enn strålebehandling av proteser. En autolog rekonstruksjon er definitiv og livsvarig når den er vellykket. Mikrokirurgi med fri lapp fra mage (DIEP) vurderes som førstevalg. Alternativt kan stilkede lapper fra brystkasse/rygg (LD, L-TAP, LICAP) vurderes som alternativer. Frie lapper er forbundet med større grad av postoperativ morbiditet og vil medføre øket fare (risiko) for utsatt adjuvant behandling. I tillegg er dette ressurskrevende kirurgi med begrenset tilgjengelighet. Derfor vil oftest forsinket primær autolog rekonstruksjon (se tidligere) være et mer realistisk alternativ for de fleste (Thamm & Andree, 2018).

Operasjoner med frie lapper gjøres bare på plastikkirurgiske avdelinger med mikrokirurgisk kompetanse. Det anbefales at det tas kontakt med den regionale plastikkirurgiske avdelingen for planlegging av et slikt inngrep.

Sekundær rekonstruksjon etter mastektomi

Dette kan være indisert dersom det av ulike grunner ikke kan tilbys primær rekonstruksjon. Sekundær rekonstruksjon utføres tidligst 12 måneder etter avsluttet adjuvant behandling. Pasienten bør være fysisk og psykisk restituert før hun opereres. Sekundær autolog eller implantatbasert rekonstruksjon skårer ofte bedre enn primær rekonstruksjon ved undersøkelse av PROMs (Thorarinsson et al., 2017). Det er viktig å merke seg at det ved slike undersøkelser er to forskjellige grupper pasienter som sammenlignes – den ene gruppen har aldri levd uten «to bryst», mens den andre ofte har hatt mer enn 2 år uten ett eller to bryst før rekonstruksjon. Pasienter som ønsker sekundær rekonstruksjon henvises nærmeste plastikkirurgiske avdeling fortrinnsvis med mikrokirurgisk kompetanse.

Sekundær rekonstruksjon av bryst tilpasses individuelt. Vanligvis vil pasienten tilbys autolog rekonstruksjon. To-trinns operasjon med ekspander og permanent implantat eller hybridløsninger med fettransplantasjon med/uten implantat vurderes også.

Rekonstruksjon av defekter etter tidligere brystbevarende operasjon

Skjemmende defekter og volumtap etter brystbevarende operasjon kan henvises til en plastikkirurgisk avdeling. Generelt anbefales forsiktighet med hensyn til underminering og disseksjon av vevslapper i tidligere strålebehandlet vev. Volumdefekter bør i all hovedsak rettes opp ved hjelp av lokale lapper eller distanselapper, alternativt med perkutan løsning av arr med skarp kanyle og samtidig fett-transplantasjon (se kapittel Rekonstruktiv kirurgi etter mastektomi, avsnitt "Hva kreves av ressurser for å tilby rekonstruktiv brystkirurgi?").

Implantater og utikling av lymfom (BIA-ALCL)

Breast Implant Associated-Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL) er en sjelden undergruppe av non-Hodgkin lymfom som er CD30 positiv og ALK negativ. Tilstanden forekommer sjelden med en prevalens på mellom 0,05 – 4.1 per million innbyggere innad i Europa (Stark et al., 2021). Årsaken er ukjent, men BIA-ALCL synes å opptre hyppigere sammen med grovt teksturerte implantater. Dersom diagnosen stilles tidlig og implantat med omgivende kapsel fjernes kirurgisk, er prognosen svært god. Tilstanden bør mistenkes ved sent-debuterende seromdannelse omkring implantatet. Diagnosen stilles ved en ultralydveiledet aspirasjonscytologi og immunhistokjemi mot CD30 og ALK. Væsken sendes inn på vanlig måte til patologi/cytologi laboratorium for morfologisk vurdering og immunhistokjemi (på celleblokk) (Turton et al., 2021). Radiumhospitalet er referansesenter for BIA-ALCL i Norge.

Fettransplantasjon

Mulige indikasjoner:

• Korreksjon av defekter etter BCT eller OBCS
• Bedring av bløtdelsdekning og kapseldannelse/kontraktur etter IBBR
• Økning av volum og/eller utjevning etter annen autolog rekonstruksjon
• Vevsforbedrende og/eller smertelindrende behandling etter strålebehandling
• Total brystrekonstruksjon
• Korreksjon av benigne eller medfødte brystdefekter (tuberøse bryst, Poland syndrom m.fl.)
• Forstørrelse av bryster og annen kosmetisk kirurgi

Fettransplantasjon er en lite invasiv metode for å øke volum, jevne ut vevsdefekter, behandle arrvev og rehabilitere vev etter strålebehandling. Fordelen er at pasientens eget vev brukes til disse formål, mens ulempene først og fremst ligger i at effekt (i form av volum og vevsforbedring) til en viss grad er uforutsigbar. Standard fettsugingsteknikk brukes for å høste fett fra et sted der pasienten har overskudd. Fettet sentrifugeres, renses og settes tilbake til ønsket område på bryst med små kanyler. Teknikken anses som trygg kirurgi-teknisk, med liten grad av komplikasjoner, men må ofte gjentas for å oppnå ønsket effekt og minimere komplikasjoner (Spear et al., 2016).

Onkologisk har det vært reist spørsmål om økt risiko for residiv av brystkreft når pasienten har gjennomgått fettransplantasjon som del av rekonstruktiv behandling. Bakgrunnen har vært prekliniske data som har vist at fettderiverte stamceller kan stimulere tumorvekst, og fra retrospektive kliniske studier  med relativt få pasienter og kort oppfølgingstid (Fertsch et al., 2017; Petit et al., 2012; Petit et al., 2013). Spesielt har man mistenkt økt risiko hos pasienter behandlet for DCIS (Petit et al., 2012; Petit et al., 2013).

Det er i dag generelt lav risiko for lokale residiv uavhengig av hvilken type rekonstruktiv kirurgi som er utført (T. K. Krastev et al., 2018). Matchede kohort-studier med ±5 år oppfølgingstid etter fettransplantasjon viser ingen sikker sammenheng mellom fettransplantasjon og residiv (Gale et al., 2015; T. Krastev, van Turnhout, Vriens, Smits, & van der Hulst, 2019; Kronowitz et al., 2016; Myckatyn et al., 2017; Petit, Maisonneuve, Rotmensz, Bertolini, & Rietjens, 2017; Sorrentino et al., 2019). Metaanalyser bekrefter funnene fra disse enkeltstudiene (T. K. Krastev et al., 2018; Osswald, Boss, Lindenblatt, Vorburger, & Dedes, 2020; K. Wang, Dai, Pan, Cheng, & Jin, 2020; Wazir et al., 2016). Studien som har inkludert flest pasienter behandlet for DCIS (n=103) viser ikke økt risiko for residiv (Kronowitz et al., 2016), noe som bekreftes i metaanalyse (T. K. Krastev et al., 2018). Likevel er det enkelte subgrupper av pasienter hvor det fortsatt er usikkerhet om residivfaren. I enkeltstudier er det sett økt residivfare blant pasienter som behandles adjuvant med  endokrin terapi (Kronowitz et al., 2016), etter 80 måneder hos pasienter med luminal A type brystkreft (positive hormonreseptorer, HER2 negativ, Ki67<14 %) (Sorrentino et al., 2019), samt ved positive lymfeknuter og høygradige svulster (Fertsch et al., 2017). Større randomiserte prospektive studier for ytterligere avklaring er ønskelig, men av praktiske og etiske årsaker er det dog lite trolig at disse vil komme (T. K. Krastev et al., 2018).

Det er ikke vist at fettransplantasjon til bryst gjør det vanskeligere å oppdage lokale residiv, klinisk eller radiologisk (Osswald et al., 2020). Det kan imidlertid ta tid (12-18 måneder) før fettvevsnekrose blir synlig radiologisk. Derfor må man alltid oppgi at fettransplantasjon er utført ved bestilling av radiologisk undersøkelse.

Fettransplantasjon er en rekonstruktiv metode som vurderes på linje med andre former for rekonstruksjon. Det er likevel viktig at den enkelte pasients sykdomstilfelle vurderes før eventuell fettransplantasjon. Blant pasienter som er strålebehandlet bør de akutte stråleforandringene ha gått tilbake (Association of Breast Surgery, The British Association of Plastic, & The British Association of Aesthetic Plastic Surgeons, 2012).

Anbefalinger:
Følgende anbefalinger kan være retningsgivende der man finner indikasjon for fettransplantasjon i forløpet av rekonstruktiv kirurgi etter brystkreft:

• Vi anbefaler at man venter 1 år etter endt kreftbehandling med fettransplantasjon. Ved spesielt behov tidligere i forløpet enn dette bør pasienten diskuteres tverrfaglig. Pasienten må være ferdig kirurgisk og onkologisk behandlet for sin kreft før fettransplantasjon gjøres (med unntak av adjuvant endokrin behandling).
• Full anamnese og klinisk undersøkelse skal gjøres ved vurdering for fettransplantasjon.
• Ved behandling av defekter etter BCT bør siste mammografi (og/eller ultralyd) ikke være eldre enn 6 måneder.
• Pasienten skal ha informasjon om fordeler og ulemper med fettransplantasjon, samt vanlig forløp og onkologisk sikkerhet.
• Mammografi bør ikke gjøres de første 6 måneder etter transplantasjonen.
• Pasienten bør kontrolleres hos utøvende kirurg etter 3-6 måneder.
• Fettransplantasjon frarådes ved inadekvate reseksjonsmarginer, etter inkomplett adjuvant behandling samt hos pasienter med særlig høy risiko for lokoregionalt residiv (slik som inflammatorisk brystkreft og sarkom).

Hva kreves av ressurser for å tilby rekonstruktiv brystkirurgi?

Rekonstruktiv brystkirurgi krever erfaring og spesiell trening. Alle aktuelle pasienter bør primært vurderes på et sykehus der man har mulighet for multidisiplinær vurdering ved brystkirurg, radiolog, patolog, onkolog og plastikkirurg. Primær rekonstruktiv kirurgi forutsetter et nært samarbeid mellom brystkirurg og plastikkirurg. Dette er en forutsetning ved moderne brystkreftbehandling.

Dedikerte og opplærte sykepleiere kan bidra med god informasjon til pasientene. Personalet på postoperativ avdeling og sengepost må være godt kjent med observasjon etter denne type operasjoner. Det er viktig at sykehuset har et velfungerende og godt kvalifisert multidisiplinært team som kan håndtere rekonstruktive brystinngrep, eventuelt sender pasienten til et sykehus som har slikt tilbud.

Oppfølging/kontroller

Alle rekonstruksjoner som gjøres på brystkreftopererte registreres i Norsk Bryst Cancer Register (NBCR).

Pasienter operert med rekonstruksjon med eget vev eller protese etter mastektomi, har ikke behov for radiologiske kontroller av det nye brystet. Pasienter operert med BCT og onko-plastiske inngrep følger vanlig kontrollopplegg etter BCT. Ved profylaktisk mastektomi uten tidligere påvist brystkreft er det ikke behov for kliniske eller radiologiske kontroller.