Nedfrysing av ubefruktede egg
Pasienten må gjennomgå gonadotropinstimulering med FSH for å øke antall modne oocytter som kan høstes ved transvaginal ultralydveiledet punksjon. Gonadotropinstimulering varer ca 7–14 dager og medfører en kortvarig økning i serum østradiol (ca tidobling; toppkonsentrasjon 1–20 nmol/l; referanseverdier i follikkelfase 0,09–0,21 nmol/l).
Pasienten gis antiøstrogen eller aromatasehemmer under hormonstimulering (tamoksifen 40 mg daglig eller letrozol 2,5 mg daglig; off-label foreskriving, unntak må begrunnes i pasientjournalen). Ovulasjonsinduksjon med hCG bør unngås, bruk av GnRH agonist analog foretrekkes (for eksempel bolus injeksjon med Gonapeptyl 100 μg). Hormonstimulering med samtidig antiøstrogen antas å være trygg og gir ikke økt risiko for tilbakefall (Azim, Costantini-Ferrando, & Oktay, 2012).
I en vanlig behandlingssyklus høstes 10–15 oocytter som fryses ned ved vitrifisering. Det er begrenset erfaring med nedfrysing av oocytter i Norge. Publiserte data viser at for å oppnå et svangerskap, må det fryses 12 oocytter når kvinnen er 30–36 år og 30 oocytter når kvinnen er 36–39 år (Chang et al., 2013). Behandlingen kan utføres ved Reproduksjonsmedisinsk seksjon, OUS.
Nomogram for estimering av sannsynlighet for fødsel er tilgjengelig [lenke].
Behandlingen kan utføres ved offentlige fertilitetsklinikker.
Nedfrysing av befruktede egg
Behandlingen innebærer gonadotropinstimulering som beskrevet ovenfor, uttak av egg, befruktning utenfor kroppen og langtidslagring av befruktede egg. Behandlingen er godt etablert ved flere fertilitetsklinikker, kumulativ fødselsrate etter ett forsøk med nedfrysing antas å være ca 20–25 %. Behandlingen kan utføres ved alle fertilitetsklinikker. Vær oppmerksom på stengetid rundt høytider og i fellesferien. OUS har beredskap gjennom hele året.
Nedfrysing av ovarialvev
Prosedyren innebærer unilateral ooforektomi og langtidslagring av eggstokkvev. Prosedyren er utprøvende. Det er født flere friske barn i Norge etter tilbakesetting av nedfrosset og opptint eggstokkvev (Tanbo et al., 2015), og ca. 50 på verdensbasis. Risikoen for kontaminering av vev med mikrometastaser ansees som liten ved brystkreft. Vær oppmerksom på at unilateral ooforektomi kan redusere spontan fertilitet (Wilkosz, Greggains, Tanbo, & Fedorcsak, 2014), og nedfrysing av eggstokkvev kun anbefales ved høy risiko (> 50 %) for kjemoterapi-indusert sterilitet. Samlet suksessrate etter tilbakesetting av eggstokkvev er usikker. Ved Rigshospitalet i Købehavn, har 10 av 32 kvinner født barn etter autotransplantasjon av eggstokkvev (Jensen et al., 2015). Per april 2020 har 7 av 20 kvinner (35 %) blitt gravide etter autotransplantasjon av eggstokkvev ved OUS.
Kjemoproteksjon med GnRH agonist
Kontinuerlig behandling med GnRH agonist analoger supprimerer eggstokkens funksjon og kan forebygge tap av ovarialreserve. Det er publisert flere studier hvor pasientene er randomisert til kjemoterapi med og uten GnRH. Få av studiene har graviditet som endepunkt, de fleste bruker «andel kvinner med amenore». To studier har vist beskyttende effekt (PROMISE og POEMS). Behandling med GnRH agonist i POEMS studien (Pasienter med hormonreseptor-negative brystkreftsvulster) økte fødselsraten etter kjemoterapi fra 11 % til 21 %. I PROMISE studien (80 % pasienter med hormonreseptor-positive brystkreftsvulster) ble forekomst av tidlig menopause redusert fra 25,9 til 8,9 % med GnRH agonist (L. Del Mastro, Boni, Michelotti, & et al., 2011; Lucia Del Mastro et al., 2014; H. C. F. Moore et al., 2015).
Enkelte metaanalyser har rapportert lavere andel pasienter med amenore med tillegg av GnRH (Lambertini et al., 2015). Andre metaanalyser har ikke kunnet påvise de samme signifikante forskjeller med tillegg av GnRH (Elgindy, Sibai, Abdelghani, & Mostafa, 2015; Vitek et al., 2014). Det er noe motstridende evidens på å anbefale GnRH agonist alene som fertilitetsbevarende behandling. Behandling med GnRH agonist skal derfor ikke erstatte de etablerte metodene som nedfrysing av embryo og egg. GnRH kan tilbys pasienter i håp om å redusere sannsynligheten for kjemoindusert ovariesvikt.
Behandlingen bør starte 1–2 uker før oppstart av kjemoterapi og gis under kjemoterapiperioden. Kvinner som har en hormonreseptor positiv sykdom bør fortsette med GnRH agonist sammen med tamoksifen eller aromatasehemmer. Anbefalt regime er goserelin 3.6 mg hver 4. uke. Behandlingen igangsettes av av onkologisk avdeling der pasientens kreftsykdom behandles. Oppstart med GnRH agonist må avventes hvis pasienten skal til nedfrysing av egg eller eggstokkvev.