Ved NMIBC vil blæresparende behandling være standard hos de aller fleste. Noen pasienter vil likevel være aktuelle for radikalbehandling, enten primært eller ved svikt av blæresparende behandling (Raj et al., 2007). Det er flere årsaker til å vurdere umiddelbar radikal cystektomi for selekterte pasienter med NMIBC.
- Presis staging for T1 tumores ved TUR-B er lav med 27-51 % oppgradering til MIBC ved radikal cystektomi
- Enkelte pasienter opplever sykdomsprogresjon til MIBC
- Pasienter som opplever progresjon til muskelinvasiv sykdom har dårligere prognose enn de som presenterer med «primær» muskelinvasiv sykdom
Pasienter med very high risk NMIBC og BCG-unresponsive tumores bør vurderes for tidlig cystektomi da forsinkelse av radikal behandling vil føre til redusert sykdomspesifikk overlevelse.
Risikofaktorer hvor tidlig cystektomi bør vurderes:
Svulst i prostatiske urethra
CIS i prostatas kjertelganger
Solid bredbaset svulst
Variant histologi og subdifferensiering
Hydronefrose
Dyp submucosa-invasjon (gjennombrudd av muscularis mucosae)
Mikrovaskulær/lymfovaskulær infiltrasjon
Multifokalitet
T1-svulst ved re-TURB
Høygradigresidiv under BCG-behandling
Fordeler av radikal cystektomi ved NMIBC må veies opp mot risiko, morbiditet og livskvalitet. Beslutningen bør tas med pasienten, vanligvis basert på anbefaling fra et tverrfaglig team-møte.
Anbefalinger
- Radikal cystektomi anbefales hos pasienter med very high risk-sykdom. Anbefalingen bør være basert på et tverrfaglig team-møte.
Behandlingssvikt ved BCG-behandling
BCG svikt defineres som HG sykdom under eller etter BCG-behandling, og er omfattende omtalt i EAU guidelines. Det er åpenbart at progresjon til muskelinfiltrerende sykdom er en behandlingssvikt, som indiserer radikal-behandling (cystektomi) i de fleste tilfellene.
Forekomst av høyere malignitetsgrad, høyere T-stadium (Ta → T1) og av CIS under behandlingen er også tegn på utilstrekkelig effekt av instillasjonsbehandlingen. Et residiv, selv med samme grad og T-kategori, etter bare 6 måneder vil svært sjelden respondere på videre intravesikal behandling (Herr et al., 2003) (evidensgrad C) og etter kun 3 måneder vil bare ca. 1/5 oppnå komplett remisjon på videre behandling. Forsiktighet bør derfor utvises med å bruke tid på sekundære instillasjonsopplegg ved høygradige residiv. Det kan ta noe tid å opparbeide immunrespons ved BCG-behandling, men radikal cystektomi anbefales hvis BCG ikke har hatt effekt 6 måneder etter behandlingsstart.
Cystektomi kan også vurderes ved nye residiv av overfladiske svulster hver 3. måned tross instillasjonsbehandling og særlig hvis behandlingen har medført redusert blærekapasitet med tilhørende symptomer.
Kategorier av høy-risiko rekurrens under eller etter BCG |
|---|
MIBC under oppfølgning |
BCG-refraktær tumor; ikke responderer på BCG |
T1HG tumor ved 3 måneder TaHg ved 3 måneder og/eller ved 6 måneder, enten etter re-induksjon eller første vedlikeholdsdose CIS ved 3 måneder og persisterer ved 6 måneder etter re-induksjon eller første vedlikehold. Om CIS er til stede ved 3 måneder, vil om lag 50 % respondere på en ny induksjonskur. HG tumor oppstår under BCG vedlikehold |
BCG-relapsing tumor; residiverer etter initial respons |
Recurrence av HG/G3 tumor etter fullført BCG vedlikehold, til tross for initial respons |
BCG-unresponsive tumor |
Inkluderer alle BCG-refraktære tumores og de som utvikler T1/TaHG rekurrens innen 6 måneder etter avsluttet BCG og utvikler CIS innen 12 måneder etter fullført BCG |
Anbefalinger
- Tidlig radikal cystektomi er sterkt anbefalt ved BCG-unresponsive tumores og bør vurderes hos pasienter med BCG relapsing HG tumores.