Det benyttes 3 ulike prinsipper for rekonstruksjon etter cystektomi:
- Urostomi/ileumconduitt
- Kontinent kutan urostomi
- Ortotopt blæresubstitutt
Urostomi/ileumconduitt
Urostomi kalles Bricker- eller ileumavledning og er den vanligste og lengst eksisterende urinavledningen. Ureteres kobles til en ende av et 15–20 cm langt tarmstykke av distale ileum. Motsatt ende legges ut på magen som stomi. Samlefunksjon ivaretas av stomiposen som limes til huden. Platen må skiftes med 1–3 dagers mellomrom.
Ved langtidsoppfølging vil ca. 20 % av pasientene utvikle stomakomplikasjoner. Over tid vil øvre urinveier dilateres hos ca. 30 % (Farnham et al., 2004; Madersbacher et al., 2003; Neal, 1985; Wood et al., 2004). Komplikasjonsfrekvensen øker med tiden. I en pasientserie hadde 45 % av pasientene en komplikasjon etter 5 år, mens tilsvarende tall etter 15 år var 94 % (Madersbacher et al., 2003). Forandringer i de øvre urinveier og urolithiasis er de vanligste langtidskomplikasjonene. Bricker-avledning krever minst opptrening postoperativt.
Kontinent kutan urostomi
Ved kontinent urostomi konstrueres av et reservoar av tarm. Tømming skjer via en tappekanal til hud ved ren intermitterende kateterisering (RIK). Følgende elementer inngår i konstruksjon og anvendelse av en kontinent urinavledning:
- Detubulering av tarmsegmentet for å lage et lavtrykksreservoar (tarmen omgjøres fra et rør til en sekk)
- Anti-refluks- og kontinensmekanismer
- Selv-kateterisering via en tappekanal til hud
Løsningen krever RIK av reservoaret 4–6 ganger pr. døgn. Flere ulike varianter av kontinente urostomier er beskrevet med bruk av ileumsegment eller ileocoecalsegment (Davidsson et al., 1996; Myers et al., 2016). Senkomplikasjoner er ureterstriktur, inkontinens, kateteriseringsproblemer og strikturering i hud. Stein i reservoaret forekommer hos ca. 10 % (Wiesner et al., 2006a; Wiesner et al., 2006b). Metabolske komplikasjoner (hyperkloremisk metabolsk acidose) kan forekomme og korrigeres medikamentelt.
Ortotopt blæresubstitutt
Blæren erstattes av tarm koplet til pasientens egen urethra. Pasienten tømmer substituttet ved bruk av bukpress og samtidig relaksasjon av bekkenbunn. Må tømme seg etter klokken hele døgnet. Langsiktige komplikasjoner er nattlig og dagtids inkontinens (hhv. 20–30 % og 8–10 %), ureterointestinal stenose (3–18 %), metabolske forstyrrelser og vitamin B12 mangel (Hautmann et al., 2006; Thoeny et al., 2002). Residiv av svulst i gjenværende urethra er sjelden både hos menn og kvinner (1,5–7 %) (Hautmann et al., 2006; Stein et al., 2005).
Manglende eller ufullstendig tømming kan forekomme (4–12 %), slik at selvkateterisering likevel blir nødvendig, enten fast eller intermitterende på lengre sikt.
Valg og konsekvenser av urinavledning
Livskvaliteten til pasienter operert med disse metodene er generelt god. Valg av rekonstruksjon gjøres i samråd med pasienten. Kontraindikasjoner til kontinent urostomi og blæresubstitutt er nevrologiske og psykiatriske lidelser, kort leveutsikt og nedsatt nyre- og leverfunksjon. Ved kronisk tarmsykdom (for eksempel diaré- og malabsorpsjonstilstander) eller ved tidligere utbredte tarmreseksjoner, bør ikke slike metoder velges. Ved kontinent kutan urostomi skal pasienten lære selv-kateterisering og bør ha god håndfunksjon. Kontraindikasjoner til ortotopt blæresubstitutt er svulst i pars prostatica urethrae, utbredt CIS, tidligere høy stråledose mot bekkenet, lengre urethrastrikturer og svekket urethral sfinkter (Tanrikut et al., 2004). Blæresubstitutt må frarådes hvis pasienten ikke er villig til å akseptere muligheten for inkontinens eller for selvkateterisering. Komplikasjoner er delvis ulike for avledningene, mens ureterointestinal stenose (3–18 %) - striktur og dilatasjon pga. mottrykk eller refluks, kan forekomme ved alle avledninger. Håndtering av strikturer kan være vanskelig. De fleste strikturer > 1 cm krever rekonstruksjon. Mange pasienter vil utvikle redusert nyrefunksjon over tid utover det man forventer med alder, og nyrefunksjon bør prinsipielt følges livslangt.
Anbefalinger
- Pasienter som skal gjennomgå cystektomi må informeres om mulige alternativer for avledning/rekonstruksjon, og det endelige valg av metode må baseres på en konsensus mellom pasient og operatør.