1. CT urinveier uten kontrast-lavdose (Stein-CT)
Ingen konsensus vedrørende terminologi. Dette er en undersøkelse som gjøres der det er mistanke om stein i nyrer/urinveier/blære. Den gjøres oftest med lav stråledose, og uten intravenøs kontrast, og der både et positivt og negativt funn er tilstrekkelig utredning. Man kan ikke regne med å se annen type patologi, spesielt ikke i parenkymatøse organer. Den er ikke tilstrekkelig som malignitetsutredning, heller ikke av nyrene og urinveiene. Man kan også tilfeldig påvise annen patologi, som for eksempel aortaaneurismer, appendicitt og divertikulitt, men dette er i første rekke en undersøkelse for å avkrefte eller bekrefte steinsykdom. Det finnes flere varianter av denne prosedyren som går på hvor stort område som undersøkes, hvordan pasienten leies, hvor stor strålebesparing, snitt-tykkelse, bildealgoritme, med mer.
2. CT urinveier med kontrast
CT urinveier med en eller flere kontrastfaser (CT urografi/ CT nyrer-urinveier-blære med kontrast/CT urinveier med kontrast)- er en undersøkelse med mange navn
Dette er den primært valgte billeddiagnostiske undersøkelsen i utredningen av hematuri og nyre-/urinveiskreft, og anbefales brukt der det ikke er gode grunner for å la være, for eksempel svært redusert nyrefunksjon (med tanke på intravenøs kontrast), graviditet eller fare for alvorlig kontrastmiddelreaksjon (Heller et al., 2014). Den brukes for å bekrefte om det foreligger kreft, for å stadieinndele kjent kreft, både lokalt og med tanke på metastaser, og for oppfølging av behandling/forløp (Maurer et al., 2013; Moloney et al., 2014; O'Connor et al., 2010). Tradisjonelt tas serier gjennom det aktuelle området både uten og med intravenøs kontrast i ulike faser av opptak og utskillelse:
Serien uten kontrast gjøres for å se etter konkrementer. Den er ikke obligat der man skal gjøre malignitetsutredning, da stein også vises på kontrastundersøkelsen. Den brukes også som utgangspunkt for å vurdere om en lesjon i nyrene lader kontrast eller ikke, dvs om den er perfundert, for å skille hyperdens cyste fra tumor og av og til annen ikke-neoplastisk prosess. Det varierer hvor stort område man undersøker (bare nyrene/komplett gjennom urinveiene), om det brukes lavdose, snitt-tykkelse med mer. Dersom man bare er ute etter urinveiene, kan denne serien sløyfes.
I arteriefasen fremstilles karanatomien. Prosesser i nyreparenkymet vurderes best i denne tidlige fase, f.eks som for eksempel nyreinfarkter. Flere studier antyder også at blæretumores vurderes best i denne fasen (Helenius et al., 2014). I den litt senere delen av denne fasen, ofte betegnet som nefrografisk, parenkymatøs eller portovenøs fase, ser man etter svulster i nyrene, lymfeknuter, levermetastaser etc. Denne/disse fasene omfatter som regel både nyrer, urinveier og blære og det benyttes ordinær stråledose. Noen foretrekker positiv peroral kontrast for markering av tarm, andre ikke. Der man spesifikt skal vurdere nyreparenkym eller karanatomi, kan området begrenses. Blæren bør ikke være tom og ikke så full at det er smertefullt for pasienten.
Siste fase betegnes gjerne som senfase, utskillelsesfase, ekskresjonsfase eller urografifase. Serie som tas når ekskresjonen av kontrast har nådd ureteres/blære. Denne gjøres for å vurdere urinveisanatomi, evt obstruksjon og lesjoner i øvre urinveier og kontrastdefekter i blæren, selv om blæresvulster vises vel så godt i den tidlige fasen. Man kan variere stråledose, leie av pasienten, hvilket område som undersøkes, og på hvilket tidspunkt etter kontrast serien skal tas. Bildene tas oftest etter 5–10 minutter, men ved obstruksjon kan denne fasen komme inntil timer senere.
Noen kombinerer serie b og c ved å benytte «split bolus», dvs å gi deler av kontrasten først, deretter resten av kontrasten etter en gitt tid: 5–10 min, og deretter fotografere pasienten slik at man får begge faser i ett. Fordelen er redusert stråledose, ulempen er mindre kontrast pr. fase for å vurdere parenkym (nyrer/lever) og dårligere framstilling av samlesystemet pga. mindre kontrast i rett fase. Altså et slags kompromiss. Den kan brukes der det er helt avgjørende å redusere stråledosen.
Kontrastforsterket CT gjøres i mange varianter og serier, og ofte har man skreddersydd fasene for den enkelte pasient avhengig av aktuelle problemstilling. Jo mer spesifikk problemstilling, jo bedre tilpasset undersøkelse (Takeuchi et al., 2015). Fra 2023 anbefales kun en serie i nefrografisk fase ved utredning av makroskopisk hematuri.
Der man benytter Dual energy-CT, kan man unngå serien uten kontrast, da man kan beregne en slik serie ut fra en kontrastundersøkelse. Vurderingen av om lesjoner har blodgjennomstrømning eller ikke, gjøres etter et annet prinsipp enn tetthetsmåling, og baserer seg på måling av jodforekomst (jodholdig kontrast).
3. Strukturert radiologisk beskrivelse ved utredning av blærecancer
Formål
Hovedhensikten med den radiologiske undersøkelsen er å vurdere lokale tumorforhold og metastaser i henhold til TNM. CT er den mest brukte modaliteten ved primærutredning, og er den beste metoden for å vurdere øvre urinveier og metastaser. CT kan påvise ekstravesikal blærecancer (T≥3), men kan ikke skille NMIBC (ikke-muskelinvasiv blærecancer) og MIBC (muskelinvasiv blærecancer).
MR har vist lovende resultater for å skille mellom NMIBC og MIBC, men anbefales foreløpig ikke som rutine.
Det er avgjørende at radiologisk primærutredning gjennomføres før TURB, da reaktive forandringer etter TURB kan gi et feilaktig bilde av tumorstadium og lymfeknutestatus.
Konklusjonen skal inneholde en radTNM-klassifikasjon
T-stadium
CT: Målet er å differensiere «ekstravesikal (radT≥3)»- fra «ikke-ekstravesical» vekst (radT ≤ 2).
MR: Målet er å differensiere NMIBC (radTa-T1) fra MIBC (radT ≥2).
Beskrivelsen graderes i henhold til VI-RADS.
Radiologisk beskrivelse skal inneholde:
Anatomisk lokalisasjon av tumor og multiplisitet.
Tumorstørrelse angis som største diameter, og største tykkelse.
Spesifiser om ostiene er affiserte, og om obstruksjon foreligger.
Ved mistanke om radT ≥ 3: Beskriv forhold til nærliggende strukturer.
Spesifiser om det er tumor, eller annen patologi i de øvre urinveiene eller ikke (RCC, UTUC og stein).
Ta-T2: kan ikke vurderes med CT. Dette vurderes bedre med MR.
T3a: mikroskopisk gjennomvekst til perivesikalt fettvev (kan ikke avgjøres på CT)
T3b: makroskopisk gjennomvekst til perivesikalt fettvev (kan sees på CT)
T4a: innvekst i prostata, uterus eller vagina
T4b: innvekst i bekkenvegg eller andre intraabdominale organer (f.eks. tarm)
N-stadium (N1–N3)
Det finnes ingen universelle radiologiske kriterier for diagnostisering av lymfeknutemetastaser, men sannsynligheten øker med størrelsen på lymfeknuter. Ved større primærtumores, er også risikoen for lymfeknutemetastaser høyere.
Radiologisk beskrivelse skal inneholde:
Den største kortakse-diameter, eventuelt i to plan.
Nøyaktig anatomisk lokalisasjon i forhold til bekkenkarene.
N1: Én forstørret lymfeknute (>8 mm) langs iliaca externa, eller interna.
N2: To forstørrede lymfeknuter (>8 mm) langs iliaca externa, eller interna.
N3: Forstørrede lymfeknuter langs iliaca communis.
M-stadium
Hensikten er å påvise fjernmetastaser. Vanligst er retroperitoneale lymfekntuer, lever, lunge og skjelett.
Ved usikre funn av klinisk betydning, supplerer man med egnet modalitet.
M1a: Forstørrede retroperitoneale lymfeknuter (>8 mm).
M1b: Fjernmetastaser til organer som skjelett, lever eller lunger.
Eksempel på strukturert beskrivelse:
- Dato: [Angi undersøkelsesdato]
- Modalitet: CT thorax og abdomen med intravenøs kontrast (IVK).
- Sammenligningsgrunnlag: Ingen tidligere bilder til sammenligning.
25 mm bredbaset tumor foran høyre ureterostium hvor største tumortykkelse er 4 mm. Ingen ekstravesikal vekst påvist. Ingen andre tumores påvist i urinblæren.
Ingen dilatasjon av ureter eller nyrebekken som tegn på obstruksjon.
Ingen tumor i øvre urinveier. Ingen konkrementer.
Ingen forstørrede lymfeknuter.
Normale funn i parenkymatøse organer og skjelett. Klare lunger uten tegn til metastaser eller forstørrede mediastinale lymfeknuter.
Konklusjon: Blæretumor høyre side uten tegn til metastaser (radT ≤ 2, N0, M0).