KAPITTEL 12. 3
Samarbeid innad og mellom tjenestene, inkl. ambulerende virksomhet og tvang/tilbakehold overfor rusmiddelavhengige

En av de største utfordringene i behandling av personer med rusmiddelproblemer er å få til sammenhengende og gode pasientforløp. Bruk av gjensidige og forpliktende avtaler vil kunne sikre kontinuitet og forutsigbarhet både mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og innad i det enkelte tjenestenivået. Enhver pasient/bruker bør ha en koordinator som har som oppgave å sikre kontinuiteten i pasientforløpet.

Behandling i tverrfaglig spesialisert behandling vil, for den enkelte pasient, ofte innebære benyttelse av ulike tjenester i spesialisthelsetjenesten; innad i TSB, mellom psykisk helsevern, somatikk og TSB. Behandlingsforløpene vil være ulike, noen benytter kun en tjeneste, mens andre benytter samtlige en eller flere ganger. For å forhindre et fragmentert tilbud og behandlingsbrudd er det svært viktig at behandlingen pasienten får fra de ulike tjenestene henger sammen. En og samme behandler bør følge pasienten der pasienten er i sin behandlingsprosess, uavhengig av om det er behov for poliklinisk oppfølging og/eller institusjonsinnleggelse. Alternativt bør pasienten komme tilbake til den samme behandleren tidligere har mottatt behandling fra.

For en god overgang til andre tjenester, for eksempel til kommune eller kriminalomsorg, er det av stor betydning at forankring og kontinuitet blir ivaretatt for eksempel gjennom en forpliktende individuell plan . Dette gjelder også tilgjengelighet til tjenestene. Dette er nærmere omhandlet og utdypet i samhandlingsreformen (regjeringen.no) og i Veileder Sammen om mestring 2014.

For ungdom med rusmiddelproblemer, har både spesialisthelsetjenesten og barneverntjenesten ulike behandlingstilbud. I spesialisthelsetjenesten er det TSB eller psykisk helsevern, mens noen barneverninstitusjoner også har ulike behandlingstilbud til ungdom med rusmiddelproblemer. Barnevernet har et selvstendig ansvar for å tilby langvarig behandling i institusjon til ungdom med vedvarende misbruk av rusmidler. Det finnes per i dag lite kunnskap om hvem som mottar behandling i helsetjenesten og hvem som mottar behandling i barneverninstitusjon. Men det er grunn til å anta at en betydelig andel av ungdom med rusmiddelproblemer mottar et behandlingstilbud fra barneverntjenesten.

Lokale og sentrale sentre for barn og unges psykiske helse (BUP) er en annen viktig aktør for barn og unge med rusmiddelproblemer. BUP har blant annet spisskompetanse på relevant kartlegging og utredningsverktøy, samt vurdering av aldersadekvat kognitiv fungering.

Uavhengig av hvor ungdom mottar behandling for sitt rusmiddelproblem, er det viktig at det etableres et godt samarbeid mellom barneverntjenesten og helse- og omsorgstjenestene i de tilfeller hvor det er hensiktsmessig for å ivareta og tilby et helhetlig behandlingstilbud. Dette er spesielt viktig når det gjelder ungdom, som kan falle mellom mange stoler, i tillegg til at de er spesielt sårbare for å utvikle mer alvorlig problematikk. Et godt samarbeid mellom ulike tjenester og instanser, kan bidra til å lette et sykdomsforløp og hindre en alvorlig skjevutvikling.

Ambulerende eller oppsøkende virksomhet

Gjennom lovpålagte avtaler mellom kommuner og helseforetak skal etablering av helhetlige pasient- og brukerforløp og arbeidsdeling mellom helseforetak og kommuner avklares. Det krever gode rutiner for samarbeid på områder som for eksempel behandlingsavbrudd og reinntak ved behandlingsavbrudd.

Ambulante tjenester kan gis til pasient og bruker enten i egen bolig eller på andre steder hvor vedkommende oppholder seg og har behov for bistand. Ofte skjer dette i samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste.

I enkelte tilfeller vil det av ulike grunner være vanskelig eller lite hensiktsmessig for pasienten å komme til poliklinisk avtale, dag eller døgnbehandling. Dersom opprinnelig avtale utgår skal pasienten få tilbud om ny avtale eller tilbud om å bli oppsøkt hjemme eller der de befinner seg. Graden av den ambulante tjenesten bør ta utgangspunkt i faglige vurderinger, pasientens ønske og tilpasses brukerens varierende funksjonsnivå.

ACT-modellen (Assertive Community Treatment) er beregnet på personer med alvorlig psykisk lidelse alene eller i kombinasjon med rusmiddelbruk. I tillegg vil målgruppen ha en betydelig funksjonsnedsettelse som medfører at de ikke er i stand til å nyttiggjøre seg det ordinære hjelpeapparatet i tilstrekkelig grad. Kjernen i modellen er at behandling flyttes ut av kontor og institusjon til brukerens hjem og nærmiljø. Et viktig prinsipp i ACT - modellen er at den skal være teambasert og omfatte et bredt spekter av tjenester.

For en utvidet målgruppe er FACT-modellen (Flexible Assertive Community Treatment) en egnet måte å organisere tjenesten på. FACT-teamene har to funksjoner ved at de:

  • har ansvar for å gi et tett teambasert tilbud etter prinsippene i ACT for de brukerne som til enhver tid har behov for det
  • og at teamene har en koordinerende funksjon opp mot de som ikke har behov for en slik tett oppfølging som ACT

Tilbakehold etter helse- og omsorgstjenesteloven

I noen tilfelle vil det være behov for å legge pasienter inn på tvang. Dette er nærmere omhandlet i helse- og omsorgstjenestelovens §§10-2.10-3 og 10.4.

Helsedirektoratet vil i løpet av 2016 utgi en ny Veileder om tvangstiltak overfor personer mer rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10. Formålet er å bidra til riktigere bruk av tvang ved å beskrive hvordan bestemmelsene skal forstås og anvendes. Veilederen gjennomgår de ulike fasene i en tvangssak, og innehar flere praktiske brev- og saksbehandlingsmaler som kan benyttes i tvangssaker.

 

Først publisert: 29. februar 2016 Sist faglig oppdatert: 24. januar 2017