Pneumokokkmeningitt
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for behandling av pasienter med påvist pneumokokkmeningitt.
Rask oppstart av behandling er avgjørende for prognose. Glukokortikoider skal gis til alle med pneumokokkmeningitt. Administreres helst rett før eller samtidig med første antibiotikadose – se "Praktisk".
Pasientene har ofte ledsagende luftveisfokus; drener eventuelt puss.
Behandling med penicillin forutsetter MIC ≤ 0,06 mg/L.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 12 døgn
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson 2 g x 2 iv
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin 15 mg/kg x 3 iv
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Ceftriakson 2 g x 2 iv
+ Vankomycin 30 mg/kg x 1 iv ladningsdose etterfulgt av
Vankomycin 15 mg/kg x 3 iv
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
AmmingBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Vankomycin 15 mg/kg x 3 iv
Warfarin-brukerRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetTilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
- Pneumokokker ervervet utenfor Norden kan ha nedsatt følsomhet for penicillin og kefalosporiner, tillegg av vankomycin eller linezolid kan vurderes.
- Behandling med glukokortikoider gis initialt til alle og opprettholdes som hovedregel i 4 døgn dersom pneumokokker.
- Deksametason 10 mg x 4 i.v. (evt. 0,15 mg/kg x 4 i.v).
- Glukokortikoider gis helst rett før eller samtidig med første dosen antibiotika men har vist effekt gitt inntil 4 timer etter administrasjon.
- Forverring ikke uvanlig etter seponering av steroider.
- Vankomycin ladningsdose opp til 2 g anbefalt for raskt å oppnå høye konsentrasjoner i cerebrospinalvæsken.
- Vankomycin følges med serumkonsentrasjonsmålinger, 0-prøve ønsket 15-20 mg/L.
- Alle pasienter må overvåkes tett med tanke på bevissthetsendring, følges med Glascow Coma Scale (GCS), se Glasgow Coma Scale/Score (GCS) - MDCalc
- Intensivbehandling ofte aktuelt.
- Ved svært alvorlig sykdom med tegn til forhøyet intrakranielt trykk kan intracerebral trykkmåling (ICP) være aktuelt. Kontakt nevrokirurg.
- Epileptiske kramper og vaskulære komplikasjoner forekommer.
- Viktig med oppfølging etter utreise da nevrologisk sekvele, hørselsnedsettelse og redusert arbeidskapasitet er vanlig forekommende.
- Alle pasienter med systemisk pneumokokksykdom anbefales pneumokokkvaksine etter gjennomgått sykdom, se FHI vaksinasjonsveileder.
Benzylpenicillin er i internasjonale retningslinjer anbefalt første behandlingsvalg for pasienter med pneumokokkmeningitt hvor MIC-verdi for penicillin er tilfredsstillende lav, kefalosporiner tilsvarende foretrukket behandling ved høyere MIC-verdi (van de Beek et al., 2016) (Brouwer, Tunkel, & van de Beek, 2010; McGill et al., 2016; Svenska infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2012; Tunkel et al., 2004).
Ved alvorlig betalaktam-allergi, som er svært sjelden, vil rifampicin i kombinasjon med vankomycin være et alternativ men det understrekes at meronem foretrekkes ved penicillin straksallergi (Tunkel et al., 2004).
Glukokortikoider har vist å ha effekt på dødelighet og sekveler ved pneumokokkmeningitt og gunstig effekt på hørselsnedsettelse ved haemophilusmeningitt men kan seponeres ved andre mikrober da tilsvarende effekter ikke er dokumentert (Brouwer, McIntyre, Prasad, & van de Beek, 2015; van de Beek et al., 2016).
Pasienter med pneumokokkmeningitt har 1-5 % sjanse for residiv og bør tilbys pneumokokkvaksine etter gjennomgått sykdom (van de Beek et al., 2016). Det samme gjelder for pasienter med påvist barriere-brudd og lekkasje av cerebrospinalvæske hvor også H. influenzae type B (HiB)-vaksine og meningokokkvaksine bør vurderes (van de Beek et al., 2016).
Helsedirektoratet (2013). Pneumokokkmeningitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 15. mars 2021, lest 23. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-sentralnervesystemet/pneumokokkmeningitt