Pankreatitt, infiserte nekroser
Anbefalingen gjelder ved akutt pankreatitt med infiserte nekroser.
Antibiotika er ikke indisert ved pankreatitt uten infeksjon i nekroser, eller som profylakse for å hindre infeksjon i nekroser.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
- Infiserte nekroser inntrer vanligvis 7 - 10 dager etter symptomdebut.
- Infeksjon i nekroser mistenkes hos pasienter med akutt pankreatitt hvor klinisk situasjon forverres med hemodynamisk forverring, smerteforverring, feber og leukocyttose, eventuelt sepsis.
- Bildediagnostikk kan være diagnostisk nyttig og for behov for kirurgisk intervensjon.
- Perkutan CT- eller UL-veiledet aspirasjon av infiserte pankreasnekroser kan gi verdifull informasjon om etiologi og resistensforhold.
- Leverinvolvering med forhøyet transaminaser kan indikere biliær årsak.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Antibiotika som profylakse for å redusere risiko for at nekroser blir infiserte er ikke indisert (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019).
Antibiotikavalg:
Antibiotika er indisert til pasienter med akutt pankreatitt som i forløpet utvikler infiserte nekroser. Sterile nekroser forekommer, men falsk negative dyrkningsprøver forekommer også. Infeksjon i nekroser inntrer vanligvis etter 10 dager etter symptomdebut hos pasienter med akutt pankreatitt. Det foreligger ikke kjente assosiasjoner mellom nekrose-utbredelse og risiko for infeksjon. Ca 75 % av infeksjonene er monomikrobielle, og forårsakes av enteriske mikrober som E coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, og Pseudomonas aeruginosa.
Empirisk antibiotika bør dekke Gram positive, Gram negative og anaerobe mikrober, samt penetrere til pankreas (Leppäniemi et al., 2019, Wolbrink et al., 2017).
Behandlingsvarighet:
Optimal behandlingslengde kan ikke entydig slås fast for pasientgruppen. Det er viktig å følge det kliniske forløpet i forhold til respons på antibiotika. Til pasienter som ikke responderer adekvat på antibiotika vil kirurgi som regel bli nødvendig. Vanlig strategi er å avvente kirurgisk debridement inntil nekrotiske områder er mer organiserte, vanligvis etter ca 4 uker (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019). Det kan være nødvendig å bruke antibiotika i hele dette tidsrommet (Swaroop).
IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. (2013). Pancreatology, 13(4 Suppl 2), e1-15.
Leppäniemi, A., Tolonen, M., Tarasconi, A., Segovia-Lohse, H., Gamberini, E., Kirkpatrick, A. W., Ball, C. G., Parry, N., ... Catena, F. (2019). 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery, 14(1), 27.
Swaroop, S. (08.03.2021). Management of acute pancreatitis. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc.. Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-pancreatitis?search=Pancreatitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Wolbrink, D. R. J., Kolwijck, E., Ten Oever, J., Horvath, K. D., Bouwense, S. A. W., & Schouten, J. A. (2020). Management of infected pancreatic necrosis in the intensive care unit: a narrative review. Clinical Microbiology and Infection, 26(1), 18-25.
Siste faglige endring: 01. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Pankreatitt, infiserte nekroser [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 01. mars 2022, lest 20. juni 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen/pankreatitt-infiserte-nekroser