Pankreatitt, infiserte nekroser
Anbefalingen gjelder ved akutt pankreatitt med infiserte nekroser.
Antibiotika er ikke indisert ved pankreatitt uten infeksjon i nekroser, eller som profylakse for å hindre infeksjon i nekroser.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
- Infiserte nekroser inntrer vanligvis 7 - 10 dager etter symptomdebut.
- Infeksjon i nekroser mistenkes hos pasienter med akutt pankreatitt hvor klinisk situasjon forverres med hemodynamisk forverring, smerteforverring, feber og leukocyttose, eventuelt sepsis.
- Bildediagnostikk kan være diagnostisk nyttig og for behov for kirurgisk intervensjon.
- Perkutan CT- eller UL-veiledet aspirasjon av infiserte pankreasnekroser kan gi verdifull informasjon om etiologi og resistensforhold.
- Leverinvolvering med forhøyet transaminaser kan indikere biliær årsak.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Antibiotika som profylakse for å redusere risiko for at nekroser blir infiserte er ikke indisert (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019).
Antibiotikavalg:
Antibiotika er indisert til pasienter med akutt pankreatitt som i forløpet utvikler infiserte nekroser. Sterile nekroser forekommer, men falsk negative dyrkningsprøver forekommer også. Infeksjon i nekroser inntrer vanligvis etter 10 dager etter symptomdebut hos pasienter med akutt pankreatitt. Det foreligger ikke kjente assosiasjoner mellom nekrose-utbredelse og risiko for infeksjon. Ca 75 % av infeksjonene er monomikrobielle, og forårsakes av enteriske mikrober som E coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, og Pseudomonas aeruginosa.
Empirisk antibiotika bør dekke Gram positive, Gram negative og anaerobe mikrober, samt penetrere til pankreas (Leppäniemi et al., 2019, Wolbrink et al., 2017).
Behandlingsvarighet:
Optimal behandlingslengde kan ikke entydig slås fast for pasientgruppen. Det er viktig å følge det kliniske forløpet i forhold til respons på antibiotika. Til pasienter som ikke responderer adekvat på antibiotika vil kirurgi som regel bli nødvendig. Vanlig strategi er å avvente kirurgisk debridement inntil nekrotiske områder er mer organiserte, vanligvis etter ca 4 uker (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019). Det kan være nødvendig å bruke antibiotika i hele dette tidsrommet (Swaroop).
IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. (2013). Pancreatology, 13(4 Suppl 2), e1-15.
Leppäniemi, A., Tolonen, M., Tarasconi, A., Segovia-Lohse, H., Gamberini, E., Kirkpatrick, A. W., ... Catena, F. (2019). 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery, 14(1), 27.
Swaroop, S. (08.03.2021). Management of acute pancreatitis. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc.. Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-pancreatitis?search=Pancreatitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Wolbrink, D. R. J., Kolwijck, E., Ten Oever, J., Horvath, K. D., Bouwense, S. A. W., & Schouten, J. A. (2020). Management of infected pancreatic necrosis in the intensive care unit: a narrative review. Clinical Microbiology and Infection, 26(1), 18-25.
Sist faglig oppdatert: 01. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Pankreatitt, infiserte nekroser [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 01. mars 2022, lest 27. september 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen/pankreatitt-infiserte-nekroser