1.5. Karkirurgi
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Arteriell og venøs rekonstruksjon, med eller uten kunstgraft (inkl. trombendarterektomi, bypasskirurgi, aneurismekirurgi, aorta stentgraft).
Ikke-indikasjon
Det er ikke indikasjon for antibiotisk profylakse ved perkutane prosedyrer på perifere kar (PTA uten/med stentinnleggelse), AV-fistler og varicekirurgi.
Profylakse
Standardregime
Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter hvert 90. minutt peroperativt, maks 4 doser (24 t).
Ved stort blodtap vurderes å gi en ekstra dose. Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.
Ved penicillin straksallergi (type 1)
Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter maks 3 doser (24t)
Antibiotikaimpregnerte graft
Det anbefales ikke å bruke antibiotikaimpregnerte graft (ordinære) med rifampicin som tillegg til systemisk antibiotikaprofylakse.
Anbefalingens styrke
Sterk anbefaling for bruk av profylakse. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Sterk anbefaling om antibiotikaimpregnerte graft.
*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Rekonstruktiv karkirurgi utføres for å behandle symptomer på utilstrekkelig sirkulasjon, eller for å hindre okklusjon eller ruptur av aneurismer. Når vener ikke kan brukes eller er utilgjengelige, må kunstgraft anvendes. Graftinfeksjoner kan ha katastrofale konsekvenser (f.eks.tap av ekstremitet eller død).
Aortagraftinfeksjon etter åpen kirurgi er sjelden (0,5-3%) [1,2], men har høy mortalitet (40-50%) [3]. Infeksjon i aorta stentgraft er uvanlig (0,3-0,8%) [4] men med høy mortalitet (17,5- 27%) [5]. Overflatiske sårinfeksjoner kan være banale, mens dype sårinfeksjoner kan kompliseres med graftinfeksjon. Det er således av stor betydning å redusere forekomsten av sårinfeksjoner ved karkirurgiske inngrep [6]. Antibiotika har vært brukt som infeksjonsprofylakse ved karkirurgi i mange år. Det foreligger ikke publiserte data på postoperative karkirurgiske infeksjoner i Norge (2011). Innhentede tall fra enkelte norske sentra antyder 1) reduksjon i sårinfeksjoner gjennom de siste 10 år (8% - 3%), 2) lav forekomst av dype sårinfeksjoner (0 - 2%).
Pasienter med økt infeksjonsrisiko
Pasienter med perifer arteriell insuffisiens har økt risiko for infeksjon, idet grad av vevshypoksi er relatert til infeksjonsrisiko. Perifere sår øker infeksjonsrisikoen tre ganger [7]. Pasienter med samtidig diabetes mellitus og perifer arteriell insuffisiens er en spesielt utsatt gruppe. Forøvrig gjelder risikofaktorer som er beskrevet under den generelle omtalen av antibiotisk infeksjonsprofylakse ved kirurgi.
Etiologi
Etiologi ved postoperative sårinfeksjoner og tidlige graftinfeksjoner er hovedsakelig pasientens egen flora, dvs mikrober følsomme for cefalosporiner og stafylokokkpenicilliner (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli m.fl.).
Referanser
- Jackson M, Clagett G. Aortic graft infection. In: Cronenwett J, Rutherford R, editors. Decision making in vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.186-91.
- Saleem BR, Meerwaldt R, Tielliu IF et al. Conservative treatment of vascular prosthetic graft infection is associated with high mortality. Am J Surg 2010;200(1):47-52.
- Bergqvist D, Bjorck M. Secondary arterioenteric fistulation--a systematic literature analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37(1):31-42.
- Sharif MA, Lee B, Lau LL, Ellis PK, Collin et al. Prosthetic stent graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2007;46(3):442-8.
- Setacci C, de DG, Setacci F, Chisci E, Perulli A, Galzerano G, et al. Management of abdominal endograft infection. J Cardiovasc Surg (Torino) 2010 Feb;51(1):33-41.
- SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.
- Risberg B, Drott C, Dalman P, Holm J, Ivarsson L, Jivegard L, et al. Oral ciprofloxacin versus intravenous cefuroxime as prophylaxis against postoperative infection in vascular surgery: a randomised double-blind, prospective multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995 Oct;10(3):346-51.
- Stewart AH, Eyers PS, Earnshaw JJ. Prevention of infection in arterial reconstruction (Review). 22-9-2010. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003073.
- Worning AM, Frimodt-Moller N, Ostri P et al. Antibiotic prophylaxis in vascular reconstructive surgery: a double-blind placebo-controlled study. J Antimicrob Chemother 1986;17(1):105-13.
Finnes egne tabeller
GRADE - Kunnskapsoppsummering
En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotikaprofylakse (flere typer) mot placebo eller ingen behandling [8]. Studiene som er gjort på 1980-90 tallet viser at risikoen for sårinfeksjon (i 10 studier) reduseres med 75% (RR 0,25, 95% KI 0,17-0,38), og tidlig graftinfeksjon (i 7 studier) reduseres med 71% (RR 0,31, 95% KI 0,11-0,85). Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som høy (GRADE tabell 1).
Konklusive sammenlignende studier mellom ulike preparater mangler (alle anvendte antibiotika hadde effekt, cefalosporiner mest brukt).
Det finnes 3 randomiserte kontrollerte studier av middels høy kvalitet som vurderer effekten av graftimpregnering med rifampicin på tidlig graftinfeksjon (3 studier med 3379 pasienter) eller sen graftinfeksjon (2 studier med 857 pasienter).
Det er ikke evidens for reduksjon av graftinfeksjon ved rifampicin-impregnering. (RR 0,63; 0,27-1,49 og RR 1,05; 0,46-2,40).
(GRADE tabell 2). For perkutane arterielle prosedyrer (inkludert stentgraft), vene- og aksesskirurgi finnes for få studier til å konkludere om betydningen av antibiotikaprofylakse.
GRADE - anbefalingenes styrke
Perioperativ antibiotisk infeksjonsprofylakse ved rekonstruktiv karkirurgi reduserer sårinfeksjoner og graftinfeksjoner og har lite bivirkninger, og vi mener de fleste pasienter ville valgt antibiotika fremfor ingen behandling.Det finnes et sterkt vitenskapelig grunnlag for effekt av antibiotisk infeksjonsprofylakse ved rekonstruktiv karkirurgi. Effekten er overbevisende på tvers av studier (ved flere typer antibiotika, mest brukt er cefalosporiner). Cefalotin anbefales fordi dette er norsk terapitradisjon som gir god effekt, basert på empiri. (Dette er i overensstemmelse med gjeldende antibiotikaprofylakse ved karkirurgiske sentra i Norge). I Sverige brukes kloksacillin som profylakse ved karkirurgi [6], også ut fra empiri, men ettersom dette midlet er et viktig terapeutikum som inngår i aktuelle primærregimer ved stafylokokksepsis og graftinfeksjoner anbefaler vi ikke dette brukt i Norge.
Det mangler dokumentasjon på effekt av antibiotikaprofylakse ved aorta stentgraft og venerekonstruksjoner, men slik profylakse er vanlig brukt og anbefales videre brukt av hensyn til potensielt alvorlige konsekvenser av infeksjon.Norsk resistensmønster og lav infeksjonsforekomst ved karkirurgiske inngrep tatt i betraktning gjør nye randomiserte studier foreløpig uaktuelle.
Det gis anbefaling for ikke å benytte rifampicin-impregnering i tillegg til systemisk antibiotikaprofylakse: Rifampicin er vist ikke å ha effekt samtidig som det har potensielt ugunstige økologiske effekter.
Finnes egne tabeller
GRADE - anbefalingenes styrke
Perioperativ antibiotisk infeksjonsprofylakse ved rekonstruktiv karkirurgi reduserer sårinfeksjoner og graftinfeksjoner og har lite bivirkninger, og vi mener de fleste pasienter ville valgt antibiotika fremfor ingen behandling.
Det finnes et sterkt vitenskapelig grunnlag for effekt av antibiotisk infeksjonsprofylakse ved rekonstruktiv karkirurgi. Effekten er overbevisende på tvers av studier (ved flere typer antibiotika, mest brukt er cefalosporiner). Cefalotin anbefales fordi dette er norsk terapitradisjon som gir god effekt, basert på empiri. (Dette er i overensstemmelse med gjeldende antibiotikaprofylakse ved karkirurgiske sentra i Norge). I Sverige brukes kloksacillin som profylakse ved karkirurgi [6], også ut fra empiri, men ettersom dette midlet er et viktig terapeutikum som inngår i aktuelle primærregimer ved stafylokokksepsis og graftinfeksjoner anbefaler vi ikke dette brukt i Norge.
Det mangler dokumentasjon på effekt av antibiotikaprofylakse ved aorta stentgraft og venerekonstruksjoner, men slik profylakse er vanlig brukt og anbefales videre brukt av hensyn til potensielt alvorlige konsekvenser av infeksjon.Norsk resistensmønster og lav infeksjonsforekomst ved karkirurgiske inngrep tatt i betraktning gjør nye randomiserte studier foreløpig uaktuelle.
Det gis anbefaling for ikke å benytte rifampicin-impregnering i tillegg til systemisk antibiotikaprofylakse: Rifampicin er vist ikke å ha effekt samtidig som det har potensielt ugunstige økologiske effekter.
GRADE - Kunnskapsoppsummering
Retningslinjer for antibiotikaprofylakse finnes ved alle norske karkirurgiske sentra. Det foreligger (2011) ingen kunnskapsbaserte retningslinjer for effekt av antibiotikaprofylakse ved karkirurgi.
Ved søk i aktuelle databaser fantes en relevant systematisk oversikt [8], og kvaliteten på denne dokumentasjonen ble vurdert med verktøyet GRADE i det videre arbeidet.
En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotikaprofylakse (flere typer) mot placebo eller ingen behandling [8]. Studiene som er gjort på 1980-90 tallet viser at risikoen for sårinfeksjon (i 10 studier) reduseres med 75% (RR 0,25, 95% KI 0,17-0,38), og tidlig graftinfeksjon (i 7 studier) reduseres med 71% (RR 0,31, 95% KI 0,11-0,85). Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som høy (GRADE tabell 1).
Konklusive sammenlignende studier mellom ulike preparater mangler (alle anvendte antibiotika hadde effekt, cefalosporiner mest brukt).
Det finnes 3 randomiserte kontrollerte studier av middels høy kvalitet som vurderer effekten av graftimpregnering med rifampicin på tidlig graftinfeksjon (3 studier med 3379 pasienter) eller sen graftinfeksjon (2 studier med 857 pasienter).
Det er ikke evidens for reduksjon av graftinfeksjon ved rifampicin-impregnering. (RR 0,63; 0,27-1,49 og RR 1,05; 0,46-2,40).
(GRADE tabell 2). For perkutane arterielle prosedyrer (inkludert stentgraft), vene- og aksesskirurgi finnes for få studier til å konkludere om betydningen av antibiotikaprofylakse.
Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018