1.5. Karkirurgi

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår følgende spesifiserte karkirurgiske inngrep:

aneurysmekirurgi og aortakirurgi
arterielle rekonstruksjoner (carotis, over- og underekstremiteter; både åpent og endovaskulært)
inngrep med fremmedlegemer
endovaskulære proteser
trombendarterektomi med lysketilgang gjennom hematom eller hylse

Se "Praktisk informasjon" for liste over inngrep hvor det ikke er indikasjon for antibiotikaprofylakse.

Timing av profylakse, redosering ved lengrevarende inngrep eller ved stort blodtap: se "Praktisk informasjon"

Ved kjent MRSA-bærerskap vil det være aktuelt å vurdere endret profylakse, ta kontakt med infeksjons- eller smittevernlege.

Standardbehandling

Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart

Behandlingsalternativer

Klindamycin iv 600 mg x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
+ Klindamycin iv 600 mg x 1 - som engangsdose 6 timer etter 1. dose

Klindamycin iv 900 mg - 30 (+/- 15) minutter før knivstart
+ Klindamycin iv 600 mg x 1 - som engangsdose 6 timer etter 1. dose

Selv om postoperative infeksjoner er relativt sjeldne i karkirurgien kan konsekvensene av infeksjon kan være svært alvorlige. Det foreligger ikke mye publiserte data på postoperative karkirurgiske infeksjoner i Norge, men i forbindelse med utarbeidelse av den nasjonale retningslinjen for bruk av antibiotika i sykehus i 2013 ble det innhentet tall fra enkelte norske sentra som antydet: 1) reduksjon i sårinfeksjoner gjennom de foregående 10 år (8% - 3%), 2) lav forekomst av dype sårinfeksjoner (0 - 2%). Norsk karkirurgisk register har i 2021 rapportert lave tall for postoperativ sårinfeksjon (0,7%-1,2%) og graftinfeksjon (0,0-0,3%) etter behandling for perifer arteriosklerose. Antageligvis er dette kraftig underrapportert (personlig korrespondanse fra både Martin Altreuther, Norsk karkirurgisk register og fagnettverket i karkirurgi).

Den amerikanske infeksjonsforeningen og den europeiske foreningen for karkirurgi anbefaler profylakse ved aortakirurgi og aneurismekirurgi, og en rekke andre karkirurgiske inngrep, noe som også er praksis i Norge (Bratzler et al., 2013; Chakfé et al., 2020). Karkirurgiske pasienter, spesielt pasienter med perifer arteriell insuffisiens eller diabetes, har økt risiko for infeksjon, og antibiotika har vært brukt som infeksjonsprofylakse i Norge ved karkirurgi i mange år. Internasjonalt er kefalosporiner som cefazolin angitt som førstevalget Valg av antibiotikum bør dekke Staphylococcus aureus som innbefatter over 80% av infeksjonene, mens Staphylococcus epidermidis og gramnegative mikrober er sjeldnere. Etiologi ved postoperative sårinfeksjoner og tidlige graftinfeksjoner er hovedsakelig pasientens egen flora, dvs mikrober følsomme for cefalosporiner og stafylokokkpenicilliner (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli m.fl.).

Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA. (Bratzler et al., 2013)

Av nyere studier viser en systematisk oversikt/meta-analyse der man inkluderte 10 kontrollerte randomiserte studier med arteriell og venøs rekonstruksjon (både biologisk og kunstig graft) funn av signifikant reduksjon i postoperative infeksjoner når det ble gitt profylakse med systemisk antibiotika, sammenliknet med placebo (Stewart, Eyers, & Earnshaw, 2007). Det er derfor vitenskapelig grunnlag for å anbefale antibiotikaprofylakse. I karkirurgien er det kirurgi knyttet til kar i underekstremiteter/lyske, spesielt med bruk av kunstgraft eller når andre risikofaktorer foreligger, som har høyest risiko for postoperativ infeksjon. En nyere meta-analyse med 36 studier bekreftet klar nytte av antibiotikaprofylakse for å unngå postoperative infeksjoner knyttet til denne typen inngrep (Amato et al., 2022).

Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep (Bratzler et al., 2013). I Norge er det imidlertid tradisjon for å følge anbefalingene til den europeiske foreningen for karkirurgi, og de tilrår at antibiotikaprofylakse gis de første 24 timer etter operasjonsstart i ethvert tilfelle med implantering av graft/endograft (Chakfé et al., 2020). Disse anbefalingene er basert på tre eldre studier, og kunnskapsgrunnlaget må ansees som sparsomt. Vi anbefaler to doser cefazolin med fire timers intervall.

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)

Dosering ved høy vekt og overvekt
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).

Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.

Amato, B., Compagna, R., De Vivo, S., Rocca, A., Carbone, F., Gentile, M., Cirocchi, R., Squizzato, F., ... Battocchio, P. (2022). Groin Surgical Site Infection in Vascular Surgery: Systemic Review on Peri-Operative Antibiotic Prophylaxis. Antibiotics (Basel), 11(2)

Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.

Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.

Chakfé, N., Diener, H., Lejay, A., Assadian, O., Berard, X., Caillon, J., Fourneau, I., Glaudemans, A., ... Wanhainen, A. (2020). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 59(3), 339-384.

Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.

Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.

Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.

Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.

Stewart, A. H., Eyers, P. S., & Earnshaw, J. J. (2007). Prevention of infection in peripheral arterial reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Journal of Vascular Surgery, 46(1), 148-55.

SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår reoperasjon ved arteriovenøse (AV) fistler før såret har grodd.

Ved kjent MRSA-bærerskap vil det være aktuelt å vurdere endret profylakse, ta kontakt med infeksjons- eller smittevernlege.

Det er ikke indikasjon for antibiotikaprofylakse ved reoperasjoner der såret har grodd.

Timing av antibiotikaprofylakse, redosering ved stort blodtap: Se "Praktisk informasjon"

Standardbehandling

Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart

Behandlingsalternativer

Forekomsten av infeksjoner ved anleggelse av arteriovenøs fistel er lav. Det er internasjonal konsensus om at antibiotikaprofylakse ikke er nødvendig så lenge det ikke foreligger kompliserende faktorer (Gray et al., 2018), men det anbefales likevel i enkelte retningslinjer (Schmidli et al., 2018).

Den amerikanske infeksjonsforeningen anbefaler at antibiotikaprofylakse vurderes ved re-operasjoner innen 7 dager på samme kirurgiske sted (Bratzler et al., 2013). Internasjonalt og i Norge er det praksis å gi antibiotikaprofylakse ved re-operasjoner av arteriovenøse fistler før såret har grodd. Vi anbefaler kontinuering av denne praksisen fordi infeksjonsfaren er høyere ved re-operasjoner.

Internasjonalt er cefazolin angitt som førstevalget (Bratzler et al., 2013; Chakfé et al., 2020). Valg av antibiotikum bør dekke Staphylococcus aureus som er årsak til over 80% av infeksjonene, mens Staphylococcus epidermidis og gramnegative mikrober er sjeldnere.

Dosering ved høy vekt og overvekt:
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).

Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert. I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.

Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70

Gray, K., Korn, A., Zane, J., Alipour, H., Kaji, A., Bowens, N., & de Virgilio, C. (2018). Preoperative Antibiotics for Dialysis Access Surgery: Are They Necessary?. Annals of Vascular Surgery, 49, 277-280.

Schmidli, J., Widmer, M. K., Basile, C., de Donato, G., Gallieni, M., Gibbons, C. P., Haage, P., Hamilton, G., ... Roca-Tey, R. (2018). Editor's Choice - Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 55(6), 757-818.

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefaling gjelder alle pasienter som gjennomgår hel eller partiell amputasjon av underekstremitet.

Ved kjent MRSA-bærerskap vil det være aktuelt å vurdere endret profylakse, ta kontakt med infeksjons- eller smittevernlege.

Timing av antibiotikaprofylakse, redosering ved stort blodtap: Se "Praktisk informasjon"

Standardbehandling

Cefazolin iv 2 g x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart

Behandlingsalternativer

Studier har vist at bruk av antibiotikaprofylakse ved underekstremitetsamputasjoner forebygger post-operative sårinfeksjoner i amputasjonsstump, selv om det foreligger få randomiserte studier (McIntosh & Earnshaw, 2009). Både den amerikanske infeksjonsforeningen, og den europeiske foreningen for karkirurgi (ESVS) anbefaler profylakse ved amputasjonskirurgi, noe som også er praksis i Norge (Bratzler et al., 2013; Chakfé et al., 2020).

Internasjonalt er kefalosporiner som cefazolin angitt som førstevalget (Bratzler et al., 2013; Chakfé et al., 2020). Valg av antibiotikum bør dekke Staphylococcus aureus som forårsaker over 80% av infeksjonene, mens Staphylococcus epidermidis og gramnegative mikrober er sjeldnere. Det er lite kunnskapsgrunnlag i forhold til varighet av profylakse, og noe ulik praksis internasjonalt. En review artikkel som bygger på kun 4 randomiserte studier peker på at 3 perioperative doser trolig er tilstrekkelig (McIntosh & Earnshaw, 2009). I Norge har det imidlertid lenge vært praksis og god erfaring med å gi engangsdose ved amputasjoner.

Dosering ved høy vekt og overvekt:
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).

McIntosh, J., & Earnshaw, J. J. (2009). Antibiotic prophylaxis for the prevention of infection after major limb amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 37(6), 696-703.

Siste faglige endring: 14. oktober 2024

1.5. Karkirurgi

Karkirurgiske inngrep

Reoperasjon AV-fistler

Amputasjon