1.1. Gastrointestinal kirurgi
Anbefaling gjelder pasienter som gjennomgår kirurgi på øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm, lever, galleveier, milt og pankreas.
Ved inngrep på øsofagus, ventrikkel og duodenum er profylakse indisert der inngrepet omfatter åpning av gastrointestinaltraktus eller ved risikofaktorer. Se: "Praktisk informasjon"
Ved inngrep på øsofagus, ventrikkel, lever, milt og galleveier og pankreas, kan cefazolin gis uten metronidazol. Se: "Praktisk informasjon."
Elektive laparoskopiske inngrep i galleveier uten risikofaktorer, trenger ikke profylakse. Se: "Praktisk informasjon."
Dosering for barn under 50 kg:
Standard: cefazolin iv + metronidazol iv (Lenker til Koble for dosering)
Alternativ barn over 2 år, parenteral: doksysyklin iv 8 mg/kg + metronidazol iv
Alternativ barn over 2 år, oral: doksysyklin oral 8 mg/kg + metronidazol
Standardbehandling
+ Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Metronidazol oral 0,8-1 g x 1 - som engangsdose, 2-8 timer før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
+ Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Øsofagus, ventrikkel, duodenum:
- Profylakse anbefales ved åpning av gastrointestinaltraktus eller risikofaktorer for postoperativ infeksjon, listen er ikke uttømmende:
- Økt gastrisk pH (for eksempel bruk av protonpumpehemmere eller H2- blokkere), gastroduodenal perforasjon, nedsatt motilitet, obstruksjon, gastrointestinal blødning, ASA≥3, fedme, kreft, langvarige inngrep
Galleveiskirurgi:
- Profylakse anbefales ved pasient- eller prosedyrerelaterte risikofaktorer, listen er ikke uttømmende:
- Akutt kirurgi, langvarige inngrep, galleveisobstruksjon/ikterus, koledokuspatologi, kolecystitt siste måned, innsetting av fremmedlegeme eller tidligere inngrep i galleveiene, konvertering fra laparoskopisk til åpen prosedyre, gravididitet, høy alder, diabetes, ASA≥3
Alternativ med cefazolin:
- Cefazolin kan gis alene, uten metronidazol, ved inngrep i øsofagus, ventrikkel, duodenum, lever, milt, pankreas og galleveier. Ved inngrep i tynntarm anbefales tillegg av metronidazol.
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Tidsangivelser (se Behandling) refererer til avsluttet infusjon eller når oral profylakse er gitt.
Dosering ved overvekt:
- Ved vekt>120 kg: Cefazolin 3g. Ved gjentatte doser: 2g
- Doksysyklin er svært lipofilt. Det finnes ikke doseringsanbefalinger ved svær overvekt.
Redosering ved lengrevarende inngrep eller ved stort blodtap:
- Ved lengrevarende inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Doksysyklin: Redosering ikke nødvendig
- Metronidazol: Redosering ikke nødvendig
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn
- Ved stort blodtap (>ca 1,5 L), anbefales ny dose av cefazolin etter væske-rescusitering.
Ved kjent bærerskap av multiresistente gram-negative bakterier
- Ved kjent bærerskap av multiresistente gram-negative bakterier (ESBL eller CPO), bør preoperativ profylakse tilpasses ved prosedyrer som innebærer særlig høy risiko for postoperative infeksjoner, f.eks. kolorektalkirurgi. Nye screening prøver tatt 2-3 uker før kirurgi kan vurderes. Infeksjonsmedisiner bør kontaktes.
Valg av antibiotika:
- De vanligste dyrkningsfunnene ved postoperative infeksjoner etter kirurgi i øvre gastrointestinaltraktus er gramnegative intestinale stavbakterier, stafylokokker og enterokokker (Anderson D.J., 2024). Ved galleveiskirurgi er gramnegative intestinale stavbakterier og enterokokker vanligst. Enterokokker antas å være et mindre viktig patogen og dekkes som regel ikke av profylaksen. Ved patologiske prosesser og obstruksjon i tynntarm spiller anaerobe bakterier en større rolle. Retningslinjer fra andre land anbefaler oftest et 1. generasjons cefalosporin ved kirurgi i øvre gastrointestinaltraktus, galleveier, lever og pankreas. (Bratzler et al., 2013, SAAGAR, 2021; SWAB, 2019; SFAR, 2017). Flere anbefaler tillegg av metronidazol ved tynntarmskirurgi (SFAR 2017, SWAB 2019, SAAGAR 2021).
- Det mangler dokumentasjon og erfaring med bruk av doksysyklin alene som profylakse. Doksysyklin sammen med metronidazol anbefales derfor som standard profylakse i tråd med norsk praksis.
- I Norge har kombinasjonen doksysyklin og metronidazol ved gastrointestinal kirurgi vært anbefalt i retningslinjer og veiledere i flere tiår (Statens helsetilsyn, 2001).
- Bakgrunnen for den norske praksis er eldre studier gjort med doksysyklin og tinidazol (Giercksky et al., 1982; Ofstad et al., 1980). Antibiotika med lang halveringstid kan administreres i god tid før inngrepet, kan administreres peroralt, og er mer robuste for utsettelse av operasjonstidspunkt enn midler med kort halveringstid. En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al.,2009). Cefalotin har t1/2 =45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.
- Både doksysyklin og metronidazol har høy biotilgjengelighet med absorbsjon minst 90% etter oral administrasjon (Finch, 2010). En norsk farmakokinetisk studie viser at 1,2 g oral metronidazol ga adekvate serumkonsentrasjoner, mens det var mer usikkerhet knyttet til oral doksyklin 400 mg (Giske et al., 2017). Flere norske sykehus har praksis med oral profylakse med doksysyklin og metronidazol ved gastrokirurgi.
- Vi anbefaler 1 g som standard parenteral dose av metronidazol. Andre retningslinjer angir doser mellom 0,5 g og 1,5 g, og i Norge har det vært varierende terapitradisjon med ulike doser for gastrokirurgi, gynekologisk kirurgi og øre-nese-hals kirurgi.
Risikofaktorer:
- Ved elektive inngrep på øsofagus, ventrikkel og duodenum som ikke innebærer åpning av gastrointestinaltraktus og ved elektive inngrep på galleveier, anbefales i likhet med flere lands retningslinjer, antibiotikaprofylakse kun der det er pasient- eller prosdyrerelaterte faktorer forbundet med økt risiko for postoperativ infeksjon (SAAGAR 2021, Anderson, 2024, Bratzler 2013, SWAB 2019). Kunnskapsgrunnlaget er likevel sparsomt med tanke på effekt av profylakse hos disse pasientene.
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har varierende angivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; SAAGAR 2021; WHO, 2018, Knudsen et el, 2018).
- Halveringstid for doksysyklin er omtrent 16 timer, for metronidazol omtrent 8 timer og for cefazolin omtrent 90-120 minutter.
Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap:
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfullt, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2 (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021, Knudsen et al, 2018)
- Ved stort blodtap anbefaler andre retningslinjer ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væske-resusitering
- For doksysyklin og metronidazol er det ikke behov for ny dose ved lengrevarende inngrep på grunn av lang halveringstid.
Dosering ved høy vekt og overvekt:
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2 g til pasienter > 80 kg, og <3 g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, and Frampton, 2020).
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Ved vekt >120 kg, anbefaler vi doseøkning cefazolin til 3 g, eventuelt påfølgende doser 2 g.
Cefazolin ved penicillinallergi:
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Doksysklin som alternativ hos barn>2 år:
- Doksysyklin har tidligere ikke vært anbefalt for barn under 8 år grunnet risiko for misfarging av tenner. Nyere dokumentasjon peker på at denne risikoen gjelder eldre tetrasykliner (Kazarian et al., 2023). Doksysyklin er brukt til mindre barn i forbindelse med behandling av en rekke sykdommer. Det foreligger lite dokumentasjon om farmakokinetikk hos barn under 8 år. En liten studie konkluderte med at barn mellom 2 og 8 år ser ut til å ha lignende farmakokinetikk som barn > 8 år (Thompson et al., 2019). Doksysyklin har generelt lav akutt toksisitet. Grunnet større usikkerhet hos de minste barna, er doksysyklin tatt inn i anbefalingene som et alternativ til barn > 2 år. Doseanbefalingen er dobbel av anbefalt døgndose ved behandling, tilsvarende dosering for voksne.
Ved kjent bærerskap av multiresistente gram-negative bakterier
Pasienter kolonisert med multiresistente gramnegative bakterier har større risiko for postoperative infeksjoner. Risikoen er størst ved nylig påvist kolonisering. Det er sparsomme data på effekt av tilpasset profylakse, men europeiske retningslinjer gir en svak anbefaling for dette ved høyrisikokirurgi som kolorektalkirurgi og levertransplantasjon (Righi et al., 2023).
Anderson, D. (18.11.2022). Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. [Database]. Waltham,MA: UpToDate, Inc.. Hentet 09.04.24 fra https://sso.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-in-adults?search=antibiotic%20prophylaxis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737 (2001). Oslo: Statens Helsetilsyn. Hentet fra https://docplayer.me/15256252-Smittevernloven-bruk-av-antibiotika-i-sykehus-handbok-ik-2737-statens-helsetilsyn.html
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Giercksky, K. E., Danielsen, S., Garberg, O., Grüner, O. P., Holter, O., Johnson, J. A., Nygaard, K., Ofstad, E., ... Viddal, K. O. (1982). A single dose tinidazole and doxycycline prophylaxis in elective surgery of colon and rectum. A prospective controlled clinical multicenter study. Annals of Surgery, 195(2), 227-31.
Giske, A., Nymo, L. S., Fuskevåg, O. M., Amundsen, S., Simonsen, G. S., & Lassen, K. (2017). Systemic antibiotic prophylaxis prior to gastrointestinal surgery - is oral administration of doxycycline and metronidazole adequate?. Infect Dis (Lond), 49(11-12), 785-791.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Kazaryan, A., Knudsen, P., Dretvik, T., Erresvåg, K., Aksnes, G., ... Schistad, O. (2023). Perioperativ antibiotikaprofylakse hos barn i gastroenterologisk kirurgi https://tidsskriftet.no/2023/11/debatt/perioperativ-antibiotikaprofylakse-hos-barn-i-gastroenterologisk-kirurgi. Tidsskr Nor Legeforen Tidsskr Nor Legeforen,
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Ofstad, E., Brabrand, G., Helsingen, N., Uggerud, R., Jørgensen, J., Lien, E., Sandvik, F., Foss, J., ... Trovåg, A. (1980). Tinidazole and doxycycline as antimicrobials in elective colorectal surgery. A randomized multicentre trial. Scandinavian Journal of Gastroenterology. Supplement, 59, 29-35.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Del Toro, M. D., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Kluytmans, J., ... Tacconelli, E. (2023). ESCMID/EUCIC clinical practice guidelines on perioperative antibiotic prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-negative bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 29(4), 463-479.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
SFAR (2017). Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. (patients adultes) Comité de pilotage Société française d’anesthésie et de réanimation.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Thompson, E. J., Wu, H., Melloni, C., Balevic, S., Sullivan, J. E., Laughon, M., Clark, K. M., Kalra, R., ... Hornik, C. P. (2019). Population Pharmacokinetics of Doxycycline in Children. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 63(12)
Anbefaling gjelder pasienter som gjennomgår kirurgi som innebærer åpning av tarm.
Ved komplisert appendicitt kan antibiotikabehandling være indisert i stedet for profylakse: Se anbefaling om Appendicitt
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved langvarige inngrep: se "Praktisk informasjon"
Dosering for barn under 50 kg:
Standard: cefazolin iv + metronidazol iv (Lenker til Koble for dosering)
Alternativ barn over 2 år, parenteral: doksysyklin iv 8 mg/kg + metronidazol iv
Alternativ barn over 2 år, oral: doksysyklin oral 8 mg/kg + metronidazol
Standardbehandling
+ Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Metronidazol oral 0,8-1 g x 1 - som engangsdose, 2-8 timer før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
+ Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Tiltak ved komplisert appendicitt:
-
“Forlenget profylakse” - utover anbefalinger gitt over er ikke indisert. Ved komplisert appendicitt (perforasjon, abscess eller peritonitt), kan antibiotikabehandling være indisert, se anbefaling for appendicitt.
-
Dersom antibiotikabehandling er startet før operasjon, er profylakse ikke nødvendig. Antibiotika med kort halveringstid (ampicillin, cefotaksim, piperacillin/tazobactam), bør da administreres kort tid før knivtart (se midler med kort halveringstid under).
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
Konsentrasjon av antibiotika skal være høy når inngrepet begynner. Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn, eller når oral profylakse er gitt.
- Doksysyklin og metronidazol har begge lang infusjonstid, og lang halveringstid. Det anbefales oppstart i god tid før planlagt prosedyre.
- Doksysyklin og metronidazol har god peroral biotilgjengelighet og kan derfor administreres oralt.
- Cefazolin og andre midler med kort halveringstid gis 30 +/-15 minutter før knivstart
Redosering ved lengrevarende inngrep eller ved stort blodtap:
- Ved lengrevarende inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Doksysyklin: Redosering ikke nødvendig
- Metronidazol: Redosering ikke nødvendig
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn
- Ved stort blodtap (>ca 1,5 L), anbefales ny dose av cefazolin etter væske-rescusitering.
Preoperativ tarmtømming og oral dekontaminering:
-
Preoperativ dekontaminasjon av tarm før kolorektalkirurgi praktiseres på enkelte norske sykehus. Det er foreløpig usikkerhet rundt effekten av dette. Se Begrunnelse for drøfting.
-
Oftest brukes et ikke absorberbart aminoglykosid sammen med et antibiotikum med anaerob dekning. For eksempler på regimer vises det til UpToDate.
-
Oral dekontaminering gis i tillegg til standard profylakse.
Ved kjent bærerskap av multiresistente gram-negative bakterier
- Ved kjent bærerskap av multiresistente gram-negative bakterier (ESBL eller CPO), bør preoperativ profylakse tilpasses ved prosedyrer som innebærer særlig høy risiko for postoperative infeksjoner, f.eks. kolorektalkirurgi. Nye screening prøver tatt 2-3 uker før kirurgi kan vurderes. Infeksjonsmedisiner bør kontaktes.
Valg av antibiotika:
- I Norge har kombinasjonen doksysyklin og metronidazol ved tarmkirurgi vært anbefalt i retningslinjer og veiledere i flere tiår (Helsetilsynet, 2001). Retningslinjer fra andre land anbefaler oftest en kombinasjon av et cefalosporin og metronidazol (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021; SWAB, 2019; SFAR, 2017).
- Bakgrunnen for norsk praksis er eldre studier gjort med doksysyklin og tinidazol (Giercksky et al., 1982; Ofstad et al., 1980). Antibiotika med lang halveringstid kan administreres i god tid før inngrepet, og er mer robuste for utsettelse av operasjonstidspunkt enn midler med kort halveringstid. En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al., 2009).
- Både doksysyklin og metronidazol har høy biotilgjengelighet med minst 90% absorbsjon etter oral administrasjon (Finch, 2010). En norsk farmakokinetisk studie viser at 1,2g oral metronidazol ga adekvate serumkonsentrasjoner, mens det var mer usikkerhet knyttet til oral doksysyklin 400mg (Giske et al., 2017). Flere norske sykehus har praksis med oral profylakse med doksysyklin og metronidazol ved gastrokirurgi.
Dose metronidazol:
- Vi anbefaler 1 g som standard parenteral dose av metronidazol. Andre retningslinjer angir doser mellom 0,5 g og 1,5 g, og i Norge har det vært varierende terapitradisjon med ulike doser for gastrokirurgi, gynekologisk kirurgi og øre-nese-hals kirurgi.
- I Norge er det omfattende praksis med oral metronidazol som kirurgisk profylakse ved gastrokirurgiske inngrep. Til profylakse anses metronidazol oral 800mg (evt. 1000mg) likeverdig med metronidazol iv 1000mg (Giske et al., 2017).
Timing av antibiotikaprofylakse
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har varierende angivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR, 2021). En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al., 2009). Cefalotin har t1/2 =45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.
Gjentatt dosering ved lange inngrep eller stort blodtap:
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfullt, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresuscitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt:
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det finnes noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2 g til pasienter > 80 kg, og <3 g til pasienter > 120 kg (Morris et al. 2020).
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt.
Preoperativ tarmdekontaminering med orale antibiotika:
- Optimal tarmforberedelse før kolorektalkirurgi har lengre vært debattert. Mens blant annet amerikanske retningslinjer (Bratzler et al., 2013) og WHO (Global guidelines for the prevention of surgical site infection, WHO, 2018) gir anbefaling om mekanisk tarmtømming og dekontaminering med perorale antibiotika ved all kolorektalkirurgi, er praksisen mindre utbredt i Norge.
- En nylig publisert finsk randomisert studie viser reduksjon av alvorlige komplikasjoner ved bruk av mekanisk tarmtømming og peroral antibiotika (MBPOA) versus tarmtømming alene ved rektalkirurgi (Koskenvuo et al., 2024). En nylig Cochrane analyse fant en liten fordel ved MBPOA (Willis et al. 2023), mens det har vært sprikende konklusjoner ved andre metaanalyser.
- Et ikke absorberbart eller dårlig absorberbart antibiotikum, ofte et aminoglykosid sammen med et antibiotikum med anaerob dekning benyttes. Neomycin med tillegg av metronidazol anbefales i flere retningslinjer (Bratzler, 2013; SFAR, 2017) og er brukt i flere studier (eg Koskenvuo et al., 2024).
- Det finnes ingen perorale aminoglykosider som har markedsføringstillatelse i Norge. Antibiotika gis dagen før kirurgi. Det finnes flere ulike doseringsregimer, men liten dokumentasjon for den ene framfor den andre.
Cefazolin ved penicillinallergi:
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Doksysklin som alternativ hos barn > 2 år:
- Doksysyklin har tidligere ikke vært anbefalt for barn under 8 år grunnet risiko for misfarging av tenner. Nyere dokumentasjon peker på at denne risikoen gjelder eldre tetrasykliner (Kazaryan et al., 2023). Doksysyklin er brukt til mindre barn i forbindelse med behandling av en rekke sykdommer. Det foreligger lite dokumentasjon om farmakokinetikk hos barn under 8 år. En liten studie konkluderte med at barn mellom 2 og 8 år ser ut til å ha lignende farmakokinetikk som barn > 8 år (Thompson et al., 2019). Doksysyklin har generelt lav akutt toksisitet. Grunnet større usikkerhet hos de minste barna, er doksysyklin tatt inn i anbefalingene som et alternativ til barn > 2 år. Doseanbefalingen er dobbel av anbefalt døgndose ved behandling, tilsvarende dosering for voksne.
Ved kjent bærerskap av multiresistente gram-negative bakterier
Pasienter kolonisert med multiresistente gramnegative bakterier har større risiko for postoperative infeksjoner. Risikoen er størst ved nylig påvist kolonisering. Det er sparsomme data på effekt av tilpasset profylakse, men europeiske retningslinjer gir en svak anbefaling for dette ved høyrisikokirurgi som kolorektalkirurgi og levertransplantasjon (Righi et al., 2023)
Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. (patients adultes). Comité de pilotage Société française d’anesthésie et de réanimation. Hentet fra https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/antibioprophylaxie-2017-crc_ca.pdf
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737 (2001). Oslo: Statens Helsetilsyn. Hentet fra https://docplayer.me/15256252-Smittevernloven-bruk-av-antibiotika-i-sykehus-handbok-ik-2737-statens-helsetilsyn.html
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Giercksky, K. E., Danielsen, S., Garberg, O., Grüner, O. P., Holter, O., Johnson, J. A., Nygaard, K., Ofstad, E., ... Viddal, K. O. (1982). A single dose tinidazole and doxycycline prophylaxis in elective surgery of colon and rectum. A prospective controlled clinical multicenter study. Annals of Surgery, 195(2), 227-31.
Giske, A., Nymo, L. S., Fuskevåg, O. M., Amundsen, S., Simonsen, G. S., & Lassen, K. (2017). Systemic antibiotic prophylaxis prior to gastrointestinal surgery - is oral administration of doxycycline and metronidazole adequate?. Infect Dis (Lond), 49(11-12), 785-791.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Kazaryan, A., Knudsen, P., Dretvik, T., Erresvåg, K., Aksnes, G., ... Schistad, O. (2023). Perioperativ antibiotikaprofylakse hos barn i gastroenterologisk kirurgi https://tidsskriftet.no/2023/11/debatt/perioperativ-antibiotikaprofylakse-hos-barn-i-gastroenterologisk-kirurgi. Tidsskr Nor Legeforen Tidsskr Nor Legeforen,
Koskenvuo, L., Lunkka, P., Varpe, P., Hyöty, M., Satokari, R., Haapamäki, C., Lepistö, A., & Sallinen, V. (2024). Morbidity After Mechanical Bowel Preparation and Oral Antibiotics Prior to Rectal Resection: The MOBILE2 Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery, 159(6), 606-614.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Ofstad, E., Brabrand, G., Helsingen, N., Uggerud, R., Jørgensen, J., Lien, E., Sandvik, F., Foss, J., ... Trovåg, A. (1980). Tinidazole and doxycycline as antimicrobials in elective colorectal surgery. A randomized multicentre trial. Scandinavian Journal of Gastroenterology. Supplement, 59, 29-35.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Del Toro, M. D., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Kluytmans, J., ... Tacconelli, E. (2023). ESCMID/EUCIC clinical practice guidelines on perioperative antibiotic prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-negative bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 29(4), 463-479.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Thompson, E. J., Wu, H., Melloni, C., Balevic, S., Sullivan, J. E., Laughon, M., Clark, K. M., Kalra, R., ... Hornik, C. P. (2019). Population Pharmacokinetics of Doxycycline in Children. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 63(12)
Willis, M. A., Toews, I., Soltau, S. L., Kalff, J. C., Meerpohl, J. J., & Vilz, T. O. (2023). Preoperative combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation for preventing complications in elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2(2), Cd014909.
Ved brokk i lyskeregionen er det ikke indikasjon for antibiotikaprofylakse, heller ikke ved innsetting av implantater.
Antibiotikaprofylakse er aktuelt ved komplisert brokkirurgi slik som store insisjonshernier, spesielt ved bruk av implantater, dersom det legges dren, ved reoperasjon etter tidligere brokkirurgi eller ved risikofaktorer hos pasienten. Se: "Praktisk informasjon"
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap: se "Praktisk informasjon"
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin.
Standardbehandling
Komplisert brokkirurgi
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Risikofaktorer for infeksjon (listen er ikke uttømmende):
- Diabetes, immunsuppresjon, bruk av intraperitoneale implantater, dren, dårlig vevsdekning, fedme, langvarig inngrep
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer
Redosering ved lengrevarende inngrep:
- Ved lengrevarende inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn
- Klindamycin: Redosering hver 6. time
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder kun cefazolin og klindamycin)
Indikasjon for profylakse:
- Brokkirurgi er rene inngrep og har lav risiko for postoperativ infeksjon. I en svensk litteraturgjennomgang fra 2010 finnes ikke indikasjon for profylakse ved lyskebrokkirurgi, foruten hos immunsupprimerte (SBU, 2010). Første utgave av retningslinjen hadde tilsvarende anbefaling (Helsedirektoratet, 2013), og en nyere metaanalyse finner også det samme (Orelia, 2020).
- Ved operasjoner for større arrbrokk, foreligger ofte risikofaktorer som lengre operasjonstid, mer omfattende disseksjoner, bruk av intraperitoneale implantater, dren, fedme og dårlig vevsdekning. Disse inngrepene har høyere infeksjonsfrekvens og profylakse bør vurderes. Kunnskapsgrunnlaget er likevel sparsomt med tanke på effekt av profylakse hos disse pasientene (SBU, 2010; Helsedirektoratet, 2013).
Valg av antibiotika:
- Ved brokkirurgi, er hudflora viktigste mikrober ved postoperative infeksjoner.
- Et cefalosporin alene eller sammen med metronidazol er anbefalt ved brokkirurgi i internasjonale retningslinjer (Anderson, 2024; Bratzler et al., 2013; SWAB, 2019; SFAR, 2018; SAAGAR, 2021).
- I Norge har cefalotin, alternativt cefazolin vært anbefalt ved komplisert brokkirurgi (Helsedirektoratet, 2013)
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har varierende angivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; SAAGAR, 2021). En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al., 2009). Cefalotin har t1/2 =45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.
Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap:
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfullt, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væske-resusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt:
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Cefazolin: Penicillinallergi begrunnelse
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Anderson, D. (18.11.2022). Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. [Database]. Waltham,MA: UpToDate, Inc.. Hentet 09.04.24 fra https://sso.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-in-adults?search=antibiotic%20prophylaxis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Orelio, C. C., van Hessen, C., Sanchez-Manuel, F. J., Aufenacker, T. J., & Scholten, R. J. (2020). Antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative wound infection in adults undergoing open elective inguinal or femoral hernia repair. Cochrane Database Syst Rev, 4(4), Cd003769.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
SBU (2010). Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt Sverige: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SFAR (2017). Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. (patients adultes) Comité de pilotage Société française d’anesthésie et de réanimation.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Siste faglige endring: 26. juni 2026