6.6. Akutte bivirkninger

Strålebehandling mot bekkenet gir ofte bivirkninger. Graden er relatert til stråledose, fraksjo­nering og bestrålt volum. Komorbiditet og livsstil har betydning. Faktorer som spiller negativt inn er hypertensjon, diabetes, HIV, inflammatorisk tarmsykdom, bindevevssykdommer og røyking. Samtidig kjemoterapi øker risikoen. Overgang til IMRT/VMAT har redusert forekomst og grad av bivirkninger, men behandlingen kan påvirke livskvaliteten i betydelig grad (Han et al., 2014). Akutte bivirkninger oppstår underveis eller like i etterkant av behandlingen. De vanligste er dermatitt, enteritt/proktitt, cystitt og slimhinneskader i genitalia hos kvinner. Seneffekter oppstår vanligvis flere måneder – opptil år – etter behandling og omtales senere. Forebygging og god behandling av akutte bivirkninger bidrar til å forebygge seneffekter etter strålebehandling.

Stråleskader på tarm og urinblære kan til en viss grad forebygges ved at blæren er delvis fylt under strålebehandlingen. En del av blære og tynntarm blir derved «løftet» ut av strålefeltet. Det anbefales for eksempel at man later vannet 60 minutter før behandling og deretter drikker 300 ml (to glass) vann og ikke later vannet før strålebehandlingen er gjennomført.

RTOG/EORTC-skalaen (Cox, Stetz, & Pajak, 1995) kan brukes for observasjon og objektiv gradering av både akutt og sen toksisitet, og bør brukes som beslutningsgrunnlag for å iverksette tiltak og behandling (tabell 5). Ved grad 3-toksisitet må det fortløpende vurderes om behandlingen (midlertidig) må avbrytes. Dersom det utvikles grad 4-toksistet, avbrytes strålebehandlingen. Om behandlingen skal avbrytes helt eller midlertidig, og om dette i så fall skal kompenseres med ekstra fraksjoner, må vurderes individuelt.

Tabell 5

Hud og slimhinner

Alle utvikler en større eller mindre grad av dermatitt. Bestrålt område (perineum/endetarm, genitalia, lysker) bør inspiseres minst ukentlig av stråleterapeut, sykepleier eller lege. Gene­relle råd som god hygiene, lufting av området, samt å unngå tettsittende klær, gniing og parfymerte produkter, gis pasienter før oppstart. Tiltak ved hudreaksjoner har varierende og til dels manglende dokumentasjon (Chan et al., 2014; Kumar, Juresic, Barton, & Shafiq, 2010). De fleste strålesentra har egne sårstellsprosedyrer for håndtering av stråleinduserte hudreaksjoner, og disse bør følges slik at pasientene får enhetlig behandling, informasjon og råd. Dermatitten kan forverres de første par ukene etter avsluttet behandling, og det må sikres god oppfølging ved hjemreise.

Ved slimhinnereaksjoner i vagina anbefales å følge samme rutiner som ved behandling av gyne­ko­logisk kreft (Strålebehandling og slimhinne-/hudreaksjoner ved gynekologisk kreft). Senere plager på grunn av atrofi og sammenvoksninger kan forebygges ved å holde vagina åpen. Tøying av vagina (dilatering) kan hindre sammenvoksninger når slimhinnene er såre og ligger klistret mot hverandre.

For å unngå vaginale sammenvoksninger, anbefales bruk av dilatator minimum to ganger uken­tlig (Bahng, Dagan, Bruner, & Lin, 2012; International Clinical Guideline Group, 2012). Vanligvis anbefales oppstart når den akutte inflammasjonen har roet seg ned, dvs. 2–6 uker etter avsluttet strålebehandling. Andre mener at man bør starte på slutten av behandlingsperioden før tilhelingsprosessen starter og dermed redusere risikoen for sammen­voksninger. Dette gjelder ikke pasienter med kjent innvekst i bakre vaginalvegg på grunn av risiko for perforasjon og fisteldannelse. Pasienten bør fortsette med å bruke dilatator i minst 3–6 måneder etter at behandlingen er avsluttet, men noen har behov for lengre behandling.

Dersom kvinnene er seksuelt aktive og ikke har ubehag ved vaginal penetrasjon, kan forebyg­ging med dilatator avsluttes. Søknad om refusjon sendes NAV på skjemaet Seksualteknisk hjelpemiddel. Det kan for seksuelt aktive være gunstig å gjenoppta samleie så fort som mulig, men mange kvier seg for dette etter en tøff behandlingsperiode. Både dilatering og seksuell aktivitet kan være forbundet med psykologisk stress, og det må brukes skjønn og åpen dialog med den enkelte pasient.

Enteritt og proktitt

Akutte stråleskader på tarm kan medføre smerter, diaré eller forstoppelse, sliming og/eller blødning fra endetarm, plutselig avføringstrang (urge), manglende evne til å holde på avfø­ringen (inkontinens) og følelse av ufullstendig tømming. Det viktigste er symptom­lindrende behandling, rikelig væskeinntak og eventuelt loperamid (Muehlbauer et al., 2009). Det kan være nødvendig med intravenøs væske, elektrolyttilskudd og ernæring. Ved behov bør ernæringsfysiolog involveres.

Cystitt

I akuttfasen er symptomene vanligvis hyppig vannlating, dysuri, blæresmerter og eventuelt hematuri. Det er viktig å avklare om det foreligger bakteriell årsak. Det anbefales å drikke rikelig (2 liter per døgn).

Hematologiske og andre bivirkninger

Benmargstoksisitet forekommer pga. kjemoterapi og strålebehandling mot bekkenskjelettet. Nyrefunksjon og ernæringstilstand kan påvirkes med påfølgende kreatininstigning og fall i albumin. Hematologi, kreatinin og albumin bør kontrolleres ukentlig, og vekt kontrolleres.

Ved grad 3-toksisitet må det fortløpende vurderes om behandlingen (midlertidig) må avbrytes. Dersom det utvikles grad 4-toksisitet, avbrytes strålebehandlingen. Om behandlingen skal avbrytes helt eller midlertidig, og om dette i så fall skal kompenseres med ekstra fraksjoner, må vurderes individuelt.

Anbefalinger

Bestrålt område (perineum/endetarm, genitalia, lysker) bør inspiseres minst ukentlig under behandlingen (evidensgrad D).

RTOG/EORTC-skalaen brukes for observasjon og gradering av akutt og sen toksisitet, og som beslutningsgrunnlag for å iverksette tiltak og behandling (evidensgrad D).

Drikkeprosedyre for halvfull blære anbefales for å redusere risiko for blære- og tynn­tarms­toksisitet (evidensgrad D).

Bruk av vaginal dilatator anbefales for å unngå sammenvoksninger i vagina (evidensgrad C).