Overordnede vurderinger
Det samlede situasjonsbildet, basert på internasjonale vurderinger, nasjonale kvalitetsindikatorer, nøkkeltall og annen tilgjengelig informasjon, gir ikke holdepunkter for at status er vesentlig endret siden fjorårets rapport. Det er samtidig for tidlig å forvente at effekter av rammeverket skal komme til uttrykk i tilgjengelige data.
I fjor slo vi fast at det er et vedvarende problem med ytringsklima i helse- og omsorgstjenesten, og at tjenesten er preget av betydelig variasjon og svakt utviklede mekanismer for systematisk læring, forbedring og organisatorisk læring på tvers. De nasjonale kvalitetsindikatorene som indikerer risiko for og forekomst av pasientskade, viser liten eller ingen endring på nasjonalt nivå, og avdekker fortsatt betydelig og uønsket variasjon. Det er viktig å merke seg at når vi sammenstiller kilder som indikerer risiko og forekomst av pasientskader på innsatsområdene, gir de et begrenset innblikk og ikke et helthetlig bilde av status.
OECDs analyser peker på betydningen av læring, forbedring og åpenhet om risiko og hendelser. De fremhever samtidig en sterk pasientsikkerhetskultur som en forutsetning for at helse- og omsorgstjenesten skal kunne lære av erfaringer og forebygge pasient- og brukerskader. Dette understøtter den nasjonale retningen i nasjonalt faglig rammeverk for bedre pasient- og brukersikkerhet.
For å bevege oss mot målene i rammeverket og styrke pasient- og brukersikkerheten forutsettes målrettet innsats og oppfølging på flere områder. Først beskriver vi satsinger som retter seg mot hele helse- og omsorgstjenesten og med det alle innsatsområdene.
Målrettet innsats og oppfølging
Samordningsorganet vil
-
prioritere og samordne sin innsats mot den delen av målet «Trygt å melde» som handler om et godt ytringsklima, om innsatsområdet riktig legemiddelbruk og virkemiddelet aktiv involvering av pasienter, brukere og pårørende
Helsedirektoratet vil i tillegg
- fortsette arbeidet med å integrere et sterkere pasient- og brukersikkerhetsperspektiv i det videre arbeidet med store relevante nasjonale innsatser, som for eksempel Opptrappingsplanen for psykisk helse
- utarbeide og iverksette en kommunikasjons- og implementeringsplan for revidert veileder til forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
- forsterke innsatsen og samarbeidet med Statsforvalterne i deres oppdrag med oppfølging av rammeverket og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
- forsterke innsatsen for å støtte kommunene gjennom relevante kompetansemiljøer, særlig USHT-ene i deres arbeid med å bidra til at pasient- og brukersikkerhet ses i sammenheng med alle satsingsområdene i deres portefølje
- styrke samhandling og dialog med relevante myndighetsorganer, kompetansemiljøer og samarbeidsaktører, som Arbeidstilsynet, NAV og utdanningssektoren, for å understøtte arbeidet med pasient- og brukersikkerhet på tvers av sektorer
- fortsette utviklingen av digitale løsninger og teknologi som understøtter trygge og sikre helse- og omsorgstjenester og som reduserer risiko for svikt og feil
- fortsette arbeidet med å sikre systematisk involvering av pasienter, brukere og pårørende i utvikling, forbedring og evaluering av helse- og omsorgstjenesten, for eksempel ved å vurdere lavterskelordninger som gjør det enkelt og trygt for pasienter, brukere og pårørende å gi tilbakemeldinger om kvalitet og pasientsikkerhet
For å nå de tre målene i rammeverket må dagens innsats videreføres og styrkes, samtidig som nye tiltak utvikles. På lik linje med at målene er gjensidig avhengige av hverandre, vil de ulike forslagene til innsats kunne påvirke flere av målene samtidig.
Trygt å melde og Systematisk læring og forbedring
- Videreføre arbeidet med å styrke meldeordningen som nasjonal kilde til læring, forbedring og kunnskap om pasient- og brukersikkerhet.
- Utvikle et bedre kunnskapsgrunnlag om meldekultur, ytringsklima, læring og forbedring og arbeide for at det gjennomføres en undersøkelse på nasjonalt nivå
- Tilsyn må i større grad undersøke om virksomhetene gjennomfører systematisk lærings- og forbedringsarbeid, og om dette bidrar til kontinuerlig utvikling av kvalitet og pasientsikkerhet.
- Tilsyn må i større grad vektlegge om virksomhetenes kultur og ytringsklima fremmer læring, forbedring og pasientsikkerhet.
Færre pasientskader
- Styrke kunnskap i tjenestene om risikostyring og forbedringsarbeid og integrere et systematisk pasient- og brukersikkerhetsperspektiv i planlegging, utvikling og styring.
- Styrke kunnskapsgrunnlaget om faktisk forekomst av pasient- og brukerskade, årsaker og risiko, gjennom systematisk innsamling, analyse og publisering av data, særlig i kommunal- helse og omsorgstjeneste
- Fortsette arbeidet med digitalisering og effektivisering av GTT i somatikken samt gradvis implementering og nasjonal utbredelse av tilsvarende metoder for eksempel innen psykisk helsevern og sykehjem.
- Stimulere og styrke lokalt forbedringsarbeid med tydelige styringssignaler, nødvendig kompetanse og brukervennlige verktøy for analyse, oppfølging og læring
I denne rapporten har vi vektlagt å identifisere risiko innenfor innsatsområdene og beskrevet pågående satsinger for å redusere risiko og styrke måloppnåelse. I teksten under presenteres prioriterte tiltak som anses nødvendige innenfor innsatsområdene, i tillegg til de overordnede satsingene som er nevnt over, for nå målene i rammeverket:
Kommunale helse- og omsorgstjeneste
-
Styrke tjenestenes evne til å identifisere, vurdere og håndtere risiko, og integrere et systematisk pasient- og brukersikkerhetsperspektiv i ledelse, styring, utvikling og forbedringsarbeid.
Psykisk helsevern og TSB
-
Innhente og sammenstille eksisterende kunnskap (blant annet fra ForBedring) om arbeidsmiljø, ytringsklima, læring og forbedring i psykisk helsevern for å identifisere risikoområder og forbedringsmuligheter.
Pasientoverganger
- Arbeide for utvikling av overgangsmål som fanger robusthet og samhandling - også med tjenester utenfor helse og omsorg - i pasientoverganger, for å styrke proaktiv risikostyring og forbedringsarbeid på tvers av organisatoriske grenser.
- Utvikle teknologi som særlig understøtter samhandling og informasjonsdeling.
Riktig legemiddelbruk
-
Iverksette Nasjonal plan for riktig legemiddelbruk
Helsetjenesteassosierte infeksjoner
-
Styrke overvåking og kunnskapsgrunnlag om helsetjenesteassosierte infeksjoner