Det er fortsatt stor variasjon i helse- og omsorgstjenestens evne, kapasitet og kompetanse til å etterleve kravene i lov, forskrift og nasjonale anbefalinger. Årsakene til dette er komplekse, og krever med det en rekke ulike tiltak. Ledere har en sentral posisjon i å utvikle robuste og trygge helse- og omsorgstjenester, noe som må bygge på godt samspill mellom ledere, pasienter, brukere og ansatte. En felles nasjonal satsning fra sentrale helsemyndigheter er nødvendig for å støtte ledere i deres arbeid med å sørge for trygge og sikre tjenester. Dette vil ha stor betydning for å støtte opp om målene i rammeverket. I det følgende presenterer vi åtte forslag til videre innsats for å nå disse målene:
- Vi foreslår å samle kunnskap som kan belyse målet «trygt å melde», særlig på områder hvor vi vet lite. I forlengelsen av dette må vi utvikle samarbeid med relevante aktører som for eksempel Arbeidstilsynet og KS. I tillegg må helseforvaltningen samordne sine virkemidler.
Vi har en del nøkkeltall som indikasjoner på hvor trygt det er å melde om uønskede hendelser, men ikke på langt nær nok. Vi vet minst om situasjonen i kommunal helse- og omsorgstjeneste og enkelte utsatte grupper som barn og unge samt psykisk helsevern. Det bør derfor tilstrebes å framskaffe bedre innsikt.
Helsemyndighetene og Arbeidstilsynet bør innlede et nærmere samarbeid med KS og kommunene for å utforske ytterligere behov for kartlegginger, og få bedre oversikt over risiko. Risikoreduserende tiltak som fremmer et arbeidsmiljø der det oppleves trygt å si fra og en åpen, lærende og ivaretakende kultur for pasient- og brukersikkerheten må identifiseres og iverksettes.
Bedre nasjonal samordning, koordinert av samordningsorganet, må sørge for at helseforvaltningen tilbyr sammenstilt informasjon til tjenestene og samordner ulike relevante virkemidler som tilsyn, normerende produkter, veiledning og oppfølging, og skaper oppmerksomhet om den sterke sammenhengen mellom et trygt arbeidsmiljø og god kvalitet og pasient- og brukersikkerhet.
- Vi foreslår en koordinert nasjonal samordning for å støtte opp om ledelse og kultur for åpenhet og læring i tjenestene.
Forutsetningen for å nå målet om systematisk læring og forbedring er at ledere har god oversikt, at de vurderer områder der det er risiko og at risiko- og kvalitetsutfordringer følges opp. I rapporten viser vi at variasjonen i tjenesten er stor.
Helsemyndighetene må utnytte, koordinere og videreutvikle sine samarbeidsarenaer for å støtte opp om trygge og sikre tjenester. Samordningsorganet må innlede tettere samarbeid med relevante aktører, som for eksempel Pasient- og brukerombudet og sammen støtte opp om tjenestens arbeid med:
- ledelse av pasient- og brukersikkerhet med vekt på risikostyring, læring og forbedring
- å utvikle resiliente organisasjoner, som også lærer av det som går bra
- kulturutvikling for psykologisk trygghet, åpenhet og læring
- Vi foreslår at vi videreutvikler dagens metoder for å måle omfanget av pasientskader. I tillegg må vi ta i bruk målinger på områder hvor innsikten er lav, som for eksempel kommunale helse- og omsorgstjenester og psykisk helsevern mv.
Siden 2012 har vi fulgt med på omfanget av pasientskader i somatiske sykehus. Like lenge har tilnærmingen vært omdiskutert. Slik Global Trigger Tool-undersøkelsen gjennomføres i dag, oppleves den både tid- og ressurskrevende og nytteverdien av de nasjonale tallene synker når du beveger deg til klinikknivå, fordi de ikke har egne tall der.
Metoden for undersøkelsen er under revisjon, både for å oppdateres medisinsk, men også for å imøtekomme kritikken som har vært rettet mot metoden relatert til varierende samsvar i vurdering av skade og det lave antallet sykehusopphold som ligger til grunn for beregningene. I tillegg må undersøkelsen i større grad automatiseres, noe som vil gjøre det lettere å utbre på klinisk nivå.
Tjenestene må bruke resultatene fra GTT mer aktivt og se dem i sammenheng med andre datakilder. Helseforetakene må oppfordres til å videreføre GTT. Vi må etablere tilsvarende innsikt (målinger) på pasientskader i psykisk helsevern, i kommunal helse- og omsorgstjeneste og i helsetjenester for barn og unge.
- Vi foreslår at helseforvaltningen samarbeider med relevante aktører i et felles løft for kommunene i bruk av eksisterende nasjonale og lokale data og informasjon til risikostyring og kvalitetsforbedring. I tillegg må forvaltningen nyttiggjøre seg data og informasjonskilder og bidra med innsikt i utviklingstrekk og risikoområder.
Vi har en rekke nasjonale kvalitetsindikatorer, tilsynsrapporter mv, og store mengder data og informasjon som berører pasient- og brukersikkerhet og målene i rammeverket. Samtidig er det utfordrende for tjenestene å få innsikt i dataene og nyttiggjøre seg informasjonen. Helsemyndighetene må samarbeide enda tettere og større grad involvere Statsforvalteren og andre relevante aktører som for eksempel USHT og helsefellesskapene i et felles løft for å understøtte særlig kommunene i å nyttiggjøre seg eksisterende nasjonale og lokale data og informasjon om pasient- og brukersikkerhet til risikostyring og kvalitetsforbedring. Samordningsorganet må bidra til at helseforvaltningen tilbyr sammenstilt og analysert informasjon til tjenestene og samordner ulike relevante virkemidler som tilsyn, normerende produkter, veiledning og oppfølging.
- Vi foreslår at helsemyndighetene stiller tydeligere forventninger til alle nivå i helse- og omsorgstjenesten om å arbeide systematisk med å involvere og bruke kunnskapen fra pasienter, brukere og pårørende i det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet
Involvering av pasienter, brukere og pårørende er et kraftfullt virkemiddel for å gjøre helse- og omsorgstjenestene trygge og sikre. Kunnskap og erfaring fra pasienter, brukere og pårørende er avgjørende for å sette ledere på alle nivåer i stand til å utvikle kunnskapsbaserte tjenester, å skaffe oversikt over egne risiko- og kvalitetsutfordringer og å følge opp med tiltak som gir faktisk og varig forbedring. Helsemyndighetene må stille tydelige forventninger til alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten om å arbeide systematisk med å utvikle helsekompetansen og involvere og bruke kunnskapen fra pasienter, brukere og pårørende i det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.
- Vi foreslår et nasjonalt løft for å sammenstille kunnskap om pasientoverganger, om risiko og risikoreduserende tiltak. I tillegg må helseforvaltningen samordne sine virkemidler.
Pasientoverganger er forbundet med særlig risiko. Det bør utforskes ulike tilnærminger for å:
- øke bevisstheten i tjenestene om hvilken risiko pasientoverganger innebærer, for eksempel ved bruk av legemidler og digitale samhandlingsløsninger.
- skaffe oversikt over de områdene vi vet minst om, først og fremst ved å analysere og sammenstille tilgjengelige data fra ulike kilder, som for eksempel fra tilsyns- og undersøkelsesrapporter.
- kommunisere tydelig at alle involverte aktører har et felles ansvar for å ta i bruk virkemidler som reduserer risiko i overgangene
- Vi foreslår at helsemyndighetene styrker innføringstakten av digitale samhandlingsløsninger i tjenestene. I tillegg må helseforvaltningen samordne sine virkemidler.
Helhetlig nasjonal informasjonsforvaltning er en vesentlig forutsetning for at helseinformasjon kan følge pasient- og bruker i diagnose-, behandlings- og oppfølgningsforløpet. For helsepersonell og pårørende er det helt avgjørende at informasjon er tilgjengelig for å bistå og for å yte forsvarlig og nødvendig helsehjelp. De digitale samhandlingsløsningene og gode EPJ- løsninger er grunnleggende for å få til sikker og effektiv informasjonsdeling og tilgang til relevant helseinformasjon. Hvor lang innføring av løsningene i helse- og omsorgstjenesten er kommet varierer betydelig både i kommunene og i sykehusene. Helsemyndighetene må støtte opp om at virkemidlene vi har til rådighet blir tatt raskere bruk.
- Pasient- og brukersikkerhet må inkluderes som vurderingskriterium i helseteknologiordningen. Vi vil vurdere om pasient- og brukersikkerhet er godt nok dekket i den nasjonale e-helsestrategien.
- Pasient- og brukersikkerhet må løftes som eget tema i helseforvaltningens dialog med helsenæringen og leverandørindustrien.
- Styringsdata og status for innføring og bruk av digitale samhandlingsløsninger presenteres som beslutningsgrunnlag for virksomhetens ledelse av digital transformasjon i virksomhetene.
- Vi foreslår å samle hele helse- og omsorgsnorge i pasient- og brukersikkehetsarbeidet
Tilnærmingen til innholdet i begrepet pasient- og brukersikkerhet er i stadig utvikling. Opprinnelig dreide pasientsikkerhet seg om å unngå pasientskader. Nå omfattes både brukere og uteblitt helse- og omsorgshjelp i begrepet, og dermed innlemmes alle tjenesteområder i helse- og omsorgstjeneste. Helsemyndighetene må tydeligere støtte opp om innholdet og utvidelsen av begrepet gjennom systematisk bruk av virkemidler, som tilsyn, kommunikasjonsaktiviteter, samarbeid med relevante aktører for å forankre dette i befolkningen, politiske nivåer, forskning, utdanning mv. og bidra til at dette blir gjengs forståelse. Myndighetene må understøtte at pasient- og brukersikkerhet blir "a state of mind and the rule of our engagement" (jf WHO). Vi bør utvide nedslagsfeltet og integrere pasient- og brukersikkerhetsperspektivet sterkere innenfor for eksempel tannhelse, psykisk helse og hos grupper som barn og unge, minoriteter, sosial ulikhet i helse osv.
Vi må bidra til å støtte opp om og utvide perspektivet ved å
- systematisk innlemme perspektivet i styrings- og policydokumenter og relevante rapporteringer
- samordne informasjon og virkemidler gjennom Samordningsorganet
- styrke pasient- og brukersikkerhetskompetansen i tjenesten ved å tilpasse og innpasse det nordiske rammeverket for pasientsikkerhetskompetanse i opplæring og utdanning