Trygghet og mestring med Integrert helsetjeneste

Integrerte helsetjenester (IHT) til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester er et samarbeid mellom Akershus universitetssykehus, kommuner og fastleger. Formålet er at pasient og pårørende skal oppleve trygghet og mestring gjennom tettere oppfølging og koordinert helsetjeneste. Dette er oppnådd ved etablering av oppfølgingsteam på tvers av tjenestenivå, kartlegging av pasientens behov, mål og risikoområder og opprettelse av individuell behandlings- og oppfølgingsplan. Det er utviklet digitale verktøy som støtter det tverrfaglige teamet i å jobbe smidig og mer effektivt. En slik samordning av helsetjenester som ytes på tvers av forvaltningsnivåene, gir økt trygghet til pasient og pårørende og mulighet for å tilby skreddersydde tjenester til den enkelte pasient.

Samhandlingsprosjektet startet opp i januar 2020 mellom Akershus. Prosjektet startet i januar 2020 og ble avsluttet og overført til linja i januar 2025. Målet er å spre tjenestemodellen til alle 21 kommuner i helsefellesskapsområdet i løpet av 2026.

Bakgrunn

Mange eldre har sammensatte helseproblemer som krever omfattende og koordinert helsehjelp.Tradisjonelt har helsetjenesten vært fragmentert med lite koordinering mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, noe som kan føre til ineffektivitet, gjentakelse av tjenester og utilstrekkelig oppfølging av de mest sårbare pasientene. Dette gir risiko for pasientsikkerheten.

Pasient og bruker er med

Personsentrert tilnærming er sentralt i arbeidet med integrerte helsetjenester. Det er søkelys på pasientens behov og preferanser, og inkludere dem aktivt i beslutningsprosessen om egen helse. Kartleggingsbesøk i hjemmet er en sentral aktivitet i tjenestemodellen. Da deltar pasient, pårørende, sykepleier fra kommunen og sykepleier og lege fra Ahus. I samtalen kartlegges hva som er viktig for pasienten.