Den såkalte reseptsaken, som eksempel på risiko

Den 11. juni 2024 ble det varslet om en doseringsfeil i e-reseptkjeden. E-reseptkjeden omfatter hele verdikjeden fra rekvirering av resept til utlevering av legemidler, og er en sentral digital samhandlingsløsning med Reseptformidleren som nav. Feilen oppstod som følge av en programmeringsfeil i et elektronisk pasientjournalsystem, som deretter spredte seg til Reseptformidleren og øvrige EPJ- og utleveringssystemer. Feilen medførte at doseringsintervall for legemidler med sjeldnere administrasjon enn daglig (f.eks. ukentlig) ble endret til daglig dosering, noe som i enkelte tilfeller kunne få alvorlige konsekvenser for liv og helse. Feilsøking avdekket at feilen hadde rammet over 6000 e-resepter over en treårs-periode. Det er ikke kjent om feilen har ført til pasienthendelser, men det kan heller ikke utelukkes.

Et konsulentselskap har på oppdrag fra Helsedirektoratet levert en uavhengig læringsrapport. Rapporten avdekket flere svakheter i e-reseptkjeden, spesielt innen kvalitetssikring, pasientsikkerhet og informasjonssikkerhet. En teknisk feil i et av EPJ-systemene kunne ha vært unngått og oppdaget tidligere med bedre test- og valideringsrutiner. Rapporten påpeker også manglende samhandling mellom tekniske og helsefaglige vurderinger. For å unngå lignende feil i fremtiden, er det viktig å forbedre samarbeidet og koordineringen mellom alle involverte i e-reseptkjeden. Dette betyr å jobbe mer helhetlig sammen og ha bedre oppfølging fra myndighetene.

Helsedirektoratet har nå en pågående vurdering av funn og tiltak i læringsrapporten, samt hvilken oppfølging rapporten skal ha for å ivareta pasientsikkerheten og faglig forsvarlighet i e-reseptkjeden og i de nasjonale samhandlingsløsningene.