4. Nye risikoområder og særskilte temaer

4.1 Nordområdene

Svalbardsamfunnet er i utvikling og omstilling. Fra å være et kullgruvesamfunn med en mindre andel tilreisende, er det nå en betydelig økning av turistvirksomhet på Svalbard. Det er Sysselmannen på Svalbard som er politi- og fylkesmannsmyndigheten på øygruppa. I tillegg til at antallet turister er økende, utvides også sesongen, og reiselivsvirksomhet foregår nå året rundt. En stadig større del av øygruppa tas i bruk, både på land og sjø. Også fiskeri utgjør et viktig element i den økende aktiviteten til sjøs. Dette utfordrer rednings- og helseberedskapen.

Spesielle utfordringer for rednings- og helsetjenesten på Svalbard er store avstander, både til fastlands-Norge og på øygruppa, begrenset infrastruktur, arktisk klima og mørketid. De fleste beredskapsressursene er stasjonert i Longyearbyen og/eller Tromsø. Dette innebærer at redningsaksjoner normalt både startes og avsluttes her. Longyearbyen sykehus har døgnkontinuerlig bemanning, men har begrenset kapasitet når det gjelder behandling og liggetid. Det foregår et tett samarbeid med UNN i Tromsø både fysisk og via elektronisk kommunikasjon og telemedisin.

Longyearbyen for øvrig er et lite tettsted med begrenset infrastruktur, men likevel finnes det gode muligheter for innkvartering i et begrenset tidsrom som følge av god hotellkapasitet. Svalbard og Longyearbyen ligger slik til at det er langt til andre ressurser, og mulighetene for nabohjelp er i liten grad til stede. I en tidlig fase må både redningstjenesten og helsetjenesten klare seg med ressursene som finnes i Longyearbyen, men ved store eller langvarige hendelser blir man raskt avhengig av bistand fra fastlandet.

Konklusjon

Helsedirektoratet mener det vil være en myndighetsoppgave å beslutte om virkemidler for å redusere risiko for liv og helse i Nordområdene. Dette kan både skje gjennom ulike former for restriksjoner og gjennom vurderinger av ressursnivået til beredskap.

4.2 Blod og blodprodukter

Helseberedskapsrådet har nedsatt en arbeidsgruppe for nasjonal beredskap for etterforsyning av blod og blodprodukter. Behovet for gruppen skyldes blant annet at den sivile helsetjenesten og Forsvarets sanitet har hatt forskjellig tilnærming, der sivil helsetjeneste i stor grad satser på fraksjonerte blodprodukter, og Forsvaret på fullblod. Den følgende beskrivelsen er basert på gruppens mandat:

Det eksisterer i dag ingen nasjonal plan i Norge for blodberedskap i fred, krise og krig. Spesielt ved militære konflikter, men også ved sivile katastrofer, kan logistikklinjene være blokkert. Ved eskalerende militære konflikter kan blodforbruket øke betydelig. Det forventes at alle sivile sykehus i Norge vil måtte ta hånd om en betydelig andel av tilskadekomne ettersom Forsvarets sanitet har begrenset kirurgisk kapasitet.

Det eksisterer pr i dag ca. 30 sivile institusjoner som driver blodbankvirksomhet og som har blodprodukter lagret til enhver tid. Det finnes ingen nasjonal oversikt over mengden blodprodukter tilgjengelig ved disse institusjoner, og heller ingen tilgjengelige data på forventet blodforbruk ved gitte scenarier. Det har vært en gjengs oppfatning at blod og blodprodukter ikke er en begrensende faktor ved større sivile katastrofer. Disse antagelsene tar ikke hensyn til skadepanorama ved større terroranslag, militære konflikter eller havarert infrastruktur.

Arbeidsgruppens mandat har vært å foreslå en helhetlig nasjonal beredskap for tilstrekkelig tilgang på nødvendige blodprodukter i fred, krise og krig samt belyse behovet for samhandling mellom Forsvaret og helsetjenesten. Gruppen forventes å levere sin rapport innen kort tid. Denne vil blant annet inneholde anbefalinger og tilrådinger om utarbeidelse av planer for blodberedskap, etablering av samarbeidsavtaler samt endringer av regelverk og veileder.

På blodområdet er manglende selvforsyning av plasma også en problematikk Helsedirektoratet nå vil se nærmere på sammen med fagrådet for transfusjonsmedisin (Transfusjonsrådet).

Plasmaderiverte legemidler er definert som essensielle legemidler, og alternative produkter finnes ikke. Men Norge er i likhet med resten av Europa avhengig av plasma fra kommersiell plasmaindustri i USA. EU anser denne manglende selvforsyningen som et problem, og mangelen på plasma forventes å øke.

Den største utfordringen er knyttet til IgG (immunglobulin G) der Norge bare produserer 20 – 25 % av plasmaet som er nødvendig for å dekke behovet: Behovet for plasma vil øke fordi etterspørselen etter plasmaderiverte legemidler vil øke når det blir flere indikasjoner for bruk, samtidig som flere land vil få råd til å ta i bruk disse produktene.

Transfusjonsrådet er bekymret for situasjonen. Helsedirektoratet og transfusjonsrådet vil vurdere å utarbeide en anbefaling knyttet til hvorvidt Norge bør bli selvforsynt med plasma til legemiddelproduksjon, og hva dette eventuelt vil kreve av tiltak.

Konklusjon

Helsedirektoratet vurderer at etterforsyning av blod er et vesentlig ledd å sikre i helseberedskapen, og imøteser rapporten til Helseberedskapsrådets arbeidsgruppe.

4.3 Kommunikasjon i krise- og beredskapssituasjoner

I krise- og beredskapssituasjoner er det ofte utfordrende å raskt få ut tydelig, korrekt og nok informasjon til de det gjelder. Situasjonen er gjerne uoversiktlig og preget av usikkerhet. Det kan være ulik forståelse både internt og mellom ulike aktører om situasjonsbildet. I slike situasjoner er det rom for fortolkninger og feil, og det er nødvendig med god kildekritikk. For å unngå forvirring eller unødvendig bekymring blant målgruppen, er det viktig at den som har ansvaret for å håndtere en krise, også har ansvaret for kommunikasjonen om krisen.

Kommunikasjon kan bidra til å nå målet for krisehåndteringen, for eksempel redusere smittespredning, minimere skader med mer.

I krisesituasjoner er det derfor viktig å kommunisere aktivt og så tidlig som mulig. Man må definere målgruppene og tilpasse informasjon til dem. Det er viktig å gi et så tydelig bilde som mulig av situasjonen, og gi faglige råd om hvordan rammede kan få hjelp og støtte. Ved å gi hjelp til selvhjelp og presentere valgmuligheter kan berørte ta gode beslutninger. Man må balansere sannsynlighet og konsekvens gjennom å være åpne om verstefall-scenarier, og koordinere budskap med andre relevante aktører. Det er dessuten viktig å forklare ansvar, og hva som gjøres for å løse problemet.

God kommunikasjon innebærer også gjensidig forståelse av hverandres begrepsbruk, referanser, sammenhenger og ord, og et klart og enkelt språk som ikke bidrar til uklarheter og tolkning.

I tillegg gjennomføres det flere forvaltningsreformer gjennom kommune fylkessammenslåinger, regionreformen med endret størrelse på fylkesmannsembetene, politireformen, endringer i branndistrikter, og helsesektoren selv med sykehusstruktur/funksjonsfordeling, AMK-områder og legevaktdistrikter i endring. Det er viktig å sikre at en har oversikt over hvilke nivå som har hvilke fullmakter, og at kontaktinformasjon er oppdatert. Det kan være nødvendig å bli kjent med sine samvirkeaktører på nytt, slik at man kan fungere best mulig sammen under krisehåndtering.

Behandling av gradert og høygradert materiale

Helsedirektoratet og vår sektor kan bli involvert i å behandle graderte dokumenter/informasjon. Opplysninger gitt i dokumentene/informasjonen må behandles etter den gradering det har, og det er brukeren som er ansvarlig for at det behandles korrekt. Gradert informasjon kan ikke nedgraderes eller avgraderes av andre enn utsteder.

Sikkerhetsgraderte opplysninger deles ofte inn i to hovedgrupper; gradert informasjon og høygradert informasjon. I hver av gruppene er det flere graderinger som er aktuelle, men behandlingen deles inn etter disse to gruppene.

I gruppen gradert informasjon regnes for eksempel begrenset informasjon. I henhold til lovverket er dette informasjon som kan være skadelig for stats- eller samfunnssikkerheten dersom den kommer ut til offentligheten. Opplysningene skal ikke deles med flere enn de som trenger den, på lokaliteter som er klarert for å dele begrenset informasjon skriftlig eller egnede lokaliteter for muntlig deling av informasjonen. Etter bruk må informasjonen oppbevares etter bestemte regler eller makuleres med egnede maskiner for destruksjon av begrenset materiale.

Høygradert informasjon er typisk hemmelig informasjon. Dette er informasjon som vil være skadelig for stats- eller samfunnssikkerheten dersom den blir offentlig tilgjengelig. Denne informasjonen skal kun deles blant personell som er klarert for det rette graderingsnivået, og kun med de som trenger informasjonen. Informasjonen må behandles i klarerte lokaliteter og gjennom klarerte informasjonskanaler (VTC, datamaskin o.l.). Dersom man må skrive ut hemmelig informasjon, fins egne regler for arkivering og oppbevaring som innebærer ned- og innlåsing. Ved makulering av slik type skriftlig materiale er det egne regler for å dokumentere destruksjon av informasjonen.

Behandling av gradert materiale kan være utfordrende og det er den enkeltes ansvar å behandle gradert informasjon etter regelverket. I flere sammenhenger setter mangel på nødvendig utstyr og tilpassede lokaler begrensninger for slik kommunikasjon. Det samme gjør manglende opplæring og trening. Når dette er på plass er det like fullt en viktig oppgave å vurdere hvordan innholdet av det som kommuniseres kan nyttiggjøres i og for sektoren uten å gå ut over de rammer som er satt for slik kommunikasjon.

Konklusjon

Virksomhetens evne til kommunikasjon med og mellom samvirkepartene må trenes jevnlig. Dette gjelder ikke minst mellom forsvaret og sivil sektor. Organisatoriske endringer må innarbeides, og ansvars- og fullmaktsforhold i beredskaps- og krisesituasjoner gjennomgås. Dette er forhold det må arbeides med og jevnlig øves på utenom kriser. Det samme gjelder behovet for å trene på forvaltning og formidling av gradert informasjon. Det bør foretas en sentral gjennomgang av hvem som trenger å ha utstyr for gradert kommunikasjon, slik at disse settes i stand til å ivareta sine roller.

Krisestøtteverktøyet Helse-CIM

Bruk av Helse-CIM som krisestøtteverktøy i helsetjenesten bør evalueres. Det må sikres at krisestøtteverktøyet kan brukes som forutsatt av målgruppen / brukere. Herunder bør behovet for brukeropplæring, vedlikehold av kompetanse over tid og systemer for kvalitetssikring av brukerkompetanse evalueres. Det bør videre evalueres om verktøyet i tilstrekkelig grad legger til rette for god bruk av metodikk og om det bidrar til å støtte opp under etablering av tilstrekkelig enhetlig situasjonsbilde og situasjonsforståelse. Helsetjenestens krisestøtteverktøy må på en robust, trygg og enkel måte legger til rette for helsetjenestens samhandling med Forsvaret og andre sentrale aktører i totalforsvaret. Bruken av Helse-CIM må ses i sammenheng med hele sivil sektors bruk av CIM.

Konklusjon

Helsedirektoratet anbefaler at det iverksettes en evaluering av Helse-CIM som kommunikasjonsverktøy i krise, og om løsningen er tilstrekkelig hensiktsmessig.

4.4 Nasjonale myndigheters trusselvurderinger 2019

Vi viser til PSTs åpne trusselvurderinger 2019, «IKT-risikobilde» fra Nasjonal Sikkerhetsmyndighet (NSM), «Fokus» fra Etterretningstjenesten (E-tjenesten) og «Krisescenarioer 2019» fra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB).

I sammendraget fra Fokus 2019 oppsummerer E-tjenesten:

«Etterretningstrusselen er den mest pågående og omfattende sikkerhetsutfordringen mot Norge og norske interesser. Russiske og kinesiske aktører står for hovedandelen av aktiviteten, og operasjonene blir mer koordinerte. Målene er politiske og militære, så vel som forskningsinstitusjoner og bedrifter med tilgang til høyteknologi. Russiske og kinesiske etterretnings- og sikkerhetstjenester har ressurser til å utføre komplekse, offensive nettverksoperasjoner, og utvikler ferdighetene kontinuerlig. Samtidig har tilgangen til avansert skadelig programvare blitt enklere både for statlige og ikke-statlige aktører.»

E-tjenesten nevner i sin trusselvurdering helsesektoren som et attraktivt mål for spionasje.

«Norske kunnskaps- og forskningsinstitusjoner, og aktører innenfor industrisektoren, vil være aktuelle mål for spionasje også i 2019. Utenlandske aktører viser særlig interesse for bedrifter som har unik kompetanse og teknologi, blant annet innenfor våpenindustri, romforskning, maritim sektor og helsesektoren.»

PST trekker frem både trusselen med rekruttering av innsidere og avanserte operasjoner som har som mål å bryte seg inn i datanettverk:

«I 2019 vil flere lands etterretningstjenester forsøke å rekruttere kilder og kartlegge personer og virksomheter i Norge. De vil også forsøke å skaffe seg urettmessig tilgang til norske virksomheters datanettverk. Formålet vil være å skaffe sensitiv informasjon og å påvirke beslutninger. Operasjonene til disse tjenestene vil rettes mot personer og virksomheter innen norsk statsforvaltning, kritisk infrastruktur, forsvar og beredskap, samt mot forskning og utvikling.

Den vanligste måten å komme seg på innsiden av et nettverk på, vil fremdeles være å sende skadevare via målrettede e-poster. Dette er meldinger som ofte er skreddersydd til mottaker. Ved at de appellerer til en faglig eller personlig interesse og knyttes til kjente avsendere, fremstår meldingene som legitime for mottakerne. Vi har også erfart at trusselaktører har brutt seg inn i datanettverk ved at medarbeidere eller gjester bevisst eller ubevisst har plassert skadevare via for eksempel minnepinner. I tillegg ser vi at trusselaktører bruker servere som er koblet til internett som inngangsport. Disse kan være sårbare for utnyttelse. For eksempel har trusselaktører flere ganger skaffet seg tilgang til et nettverk via systemene som brukes for å publisere informasjon på en virksomhets nettsider.

En god del av forsøkene på å trenge inn i norske nettverk blir gjennomført for å rekognosere og identifisere sårbarheter, og for å hente ut informasjon. I tillegg ser vi avanserte operasjoner mot virksomheter som ikke er mål i seg selv, men som kun fungerer som brohode for videre tilgang til andre mål.»

Konklusjon

Helsedirektoratet ber aktørene i helse- og omsorgssektoren merke seg PST og E-tjenestens trusselvurderinger i sin risikostyring og beredskapsplanlegging. Helsedirektoratet vil høsten 2019 arbeide med behovet for graderte vurderinger.

4.5 Drikkevannsforsyning

I Norge har vi generelt rikelig tilgang til drikkevannskilder. Det er i hovedsak kommunene som eier og driver vannforsyningssystemene, mens det er Mattilsynet som fører tilsyn med vannverkene. Norge har gjennom Verdens Helseorganisasjon sin protokoll for vann og helse forpliktet seg til å gjennomføre tiltak for å redusere risikoen for vannbåren sykdom. For å ivareta dette trengs også en bedre overvåking og av drikkevannskvaliteten. En av de viktigste utfordringene for å opprettholde en stabil og sikker vannforsyning er gammelt hovedledningsnett, som til sammen utgjør over 48 000 km. Vannverkene er i hovedsak kommunale eller interkommunale med til dels svært mange abonnenter, men det finnes også mange små vannsamvirker eller hyttevannverk, og rundt 10 % av befolkningen forsynes fra egen brønn. En del kommuner med lavt innbyggertall og spredt bosetning har omfattende ledningsnett med stort vedlikeholdsetterslep, og vil få høye kostnader pr. innbygger ved økt utskiftningstakt.

Flere departementer har i dag delansvar for vann- og avløpsområdet. HOD har ansvar for regelverket. Kommuner og vannverk har ansvar for helsemessig trygg og leveringssikker drikkevannsforsyning. Mattilsynet har ansvar for tilsyn med, regelverk og overvåkning av vannverkene, og samarbeider godt med Folkehelseinstituttet, som ivaretar forskning, overvåking av sykdom og rådgivning og bistand til kommunene i normalsituasjoner og ved utbrudd. For å oppnå helsemessig trygg og leveringssikker drikkevannsforsyning må drikkevannskilder beskyttes mot forurensende aktivitet. Dette må sikres gjennom kommunal og fylkeskommunal planlegging, etter Plan og byggingsloven. Kommunal- og moderniserings-departementet har ansvar for plan- og bygningsloven og har en rolle når det gjelder å sikre dette ved å gi planretningslinjer om sikring av drikkevannskilder, og ved avgjørelse av saker der Mattilsynet har nedlagt innsigelse mot kommunale planer eller vesentlig innvending mot fylkeskommunale planer. Ledningsnettet for drikkevann legges ofte parallelt med ledningsnettet for avløpsvann. Det er derfor viktig at avløpsnettet fungerer og vedlikeholdes for å unngå lekkasjer med fare for innsug av forurensing i vannledningsnettet. Klima- og miljødepartementet (KLD) har en rolle som ansvarlig departement for forurensingsloven.

Helhetlig forvaltning av både vann- og avløpsområdet er viktig og manglende leveranse på drikkevannsområdet er egnet til å svekke innbyggernes tillit til myndighetene.

Økte nedbørsmengder og varmere klima vil kunne påføre ledningsnettet og råvannskildene store påkjenninger i årene som kommer. Konsekvensene for det gamle ledningsnettet kan forventes å være flere lekkasjer og innsug av forurenset avløpsvann, og derigjennom flere syke mennesker i befolkningen.

Vannverkseiernes årlige rapportering til Mattilsynet er hovedkilden til nasjonale data om vannforsyningen i Norge. Her finnes resultat av drikkevannsanalyser i henhold til drikkevannsforskriften, samt annen informasjon, som når vannrørene er lagt, type materialer, reparasjoner av lekkasjer, utskiftingstakt m. v. Selv om det er store forbedringspotensialer i kvaliteten på dataene som rapporteres, er tallene entydige når det gjelder utfordringer.

Alle vannverk som omfattes av drikkevannsforskriften er pålagt (§11) å utarbeide beredskapsplaner for å sikre en kontinuerlig levering av trygt og nok drikkevann. Beredskapsplanene skal igjen bygge på en farekartlegging (§6), hvor identifiserte farer må forebygges, fjernes eller reduseres til et akseptabelt nivå for å sikre levering av tilstrekkelige mengder helsemessig trygt drikkevann. Man kan ikke basere seg på at ferdig renset vann forblir rent. Det må derfor jevnlig sjekkes ved prøvetaking før det slippes ut i ledningsnettet. Selv om vannkvaliteten i Norge er generelt god, så er en av hovedkonklusjonene som følge av Mattilsynets tilsyn med beredskapen til vannverkene at: «Beredskapen på drikkevannsområdet må bli bedre. Det betyr ikke at drikkevannskvaliteten i Norge er dårlig, men vi er usikre på hva som kan skje med kvaliteten og tilgangen ved større uønskede hendelser.»

Det aldrende ledningsnettet for drikkevannet i Norge gir økt risiko for større vannbårne utbrudd, i det sykdomsfremkallende bakterier fra dyr eller mennesker kan lekke inn i ledningsnettet (nylig aktualisert ved utbrudd av Campylobacter i Askøy i 2019). Det oppstår på den andre siden relativt sjelden store vannbårne utbrudd i Norge. De siste rapporterte utbrudd, i tillegg til Askøy 2019, er Røros i 2007 (ca. 1800 syke) og Giardia-utbruddet i Bergen i 2004(ca. 1300 laboratoriebekreftede syke, antatt 5-6000 tilfeller totalt). I tillegg oppstår flere små utbrudd årlig, hovedsakelig knyttet til små vannforsyningssystem. Vannbårne utbrudd karakteriseres ved at svært mange kan bli syke på kort tid, fordi eksponeringen av smitte via drikkevannet når mange abonnenter i forsyningssystemet. Dette medfører at helse- og omsorgssektoren i den aktuelle kommune hvor utbruddet oppstår, kan bli overveldet av et stort antall syke på kort tid. I de kommunale beredskapskapplaner bør planer for håndtering av slike situasjoner vies spesiell oppmerksomhet som følge av potensielt omfang av vannbårne utbrudd. Folkehelseinstituttet bidrar i slike situasjoner, ved stedlig støtte med epidemiologisk kompetanse ved hendelser som kan lede til utbrudd, samt teknisk støtte til vannverk gjennom Nasjonal Vannvakt.

Helseforetak og helseinstitusjoner i Norge er avhengige av kontinuerlig leveranse av trygt og nok drikkevann til for å opprettholde sine funksjoner (som varierer i alvorlighetsgrad: operasjoner, utstyr, hygiene, pasienthotell m.v.).

Helse- og omsorgssektoren, herunder helseforetakene som er avhengig av kontinuerlig leveranse av vann, må ta høyde for at det kan oppstå brudd i leveranser av vannforsyningen de er tilknyttet. Reservevannforsyning til helsesektoren må planlegges ut fra en nær dialog mellom ansvarlig for vannforsyningen og helseforetakene som «kunde». Slik vi vurderer, er det en noe manglende behovsbeskrivelse ved bortfall av vannforsyningen og/eller problem med kvaliteten fra helseforetakene sin side. Det er også gjort for liten avstemming med vannleverandør og vertskommune om konkrete behov og løsninger. Dette gjør at vannverkene i varierende grad er rustet til å planlegge nødvann til helseforetak. Dette fordrer at planer ved bortfall av vann for kritiske funksjoner i tjenesten, må foreligge. Vannverkene har (som oftest) identifisert sine sårbare abonnenter i forsyningssystemet, men det er viktig at behovet for (nød)vann er beskrevet av abonnenten slik at vannverkene kan innarbeide dette i sine beredskapsplaner.

En nær dialog mellom helse- og omsorgssektoren, vannverkene og kommunene om behov for vann vil være med på å heve beredskapen for helse- og omsorgssektoren. Dette inkluderer også at de ulike aktørene har lik terminolog for hva som er nødvann, krisevann, reservevann, drikkevann etc. for å sørge for omforente forventninger og beskrivelser av behov.

I tillegg til god beredskap, er det forebyggende arbeidet for å forhindre smitte i drikkevann helt avgjørende. Dette inkluderer da for eksempel utskiftning av ledningsnett som er sårbart for forurensning ved bortfall av trykk i rørene, og gir fare for innsug. Vannbransjen har ønsket mer forskning og innovasjon for å kunne imøtekomme kravene på vann- og avløpsområdet og gjøre infrastruktur for vannforsyning mer robust, og derigjennom bedre beredskapen for sikker og trygg vannforsyning til befolkningen. På oppdrag fra HOD har Folkehelseinstituttet, med innspill fra vannbransjen og forskningsmiljøene, utredet et norsk program (fond) for teknologiutvikling i vannbransjen etter modell fra Sverige og Danmark. Denne utredningen er omtalt i Folkehelsemeldinga 2019. Realisering av et slikt fond vil sannsynligvis kreve lovendring (i forhold til vann- og avløpsgebyr).

Helsedirektoratet mener det er avgjørende å ha en omforent oppfatning av ansvar, roller og styring for å sikre trygg og god vannforsyning. Helsedirektoratet foreslår at det etableres et utviklings- og avklaringsarbeid for hvordan kompetanse, veiledning og ressurser best mulig kan brukes for å sikre god kvalitet i drikkevannsforsyningen. I dette arbeidet bør også Mattilsynet, FH, DSB, Helsetilsynet og representanter for vannforsyningssystemet delta. Dette arbeidet vil innebære blant annet kartlegging av regelverk, roller og ansvar forbundet med vannforsyning og reservevannforsyning.

Handlingsplanen for leveringssikkerhet

Leveringssikkerhet innebærer at vannforsyningssystemene skal kunne levere nok trygt drikkevann til alle abonnenter, både under normal driftssituasjon og i situasjoner der vannforsyningen på en eller annen måte svikter. Dette medfører at vannverkseieren må ha tilrettelagt for raskt å kunne etablere alternativ drikkevannsforsyning dersom normal vannforsyning faller ut.

Mattilsynet arbeider aktivt for å bedre leveringssikkerheten ved norske vannforsyningssystem. For å sikre at det jobbes helhetlig og systematisk med å forbedre status har de etablert en handlingsplan for leveringssikkerhet. God leveringssikkerhet innebærer ofte store investeringer som kan være svært ressurskrevende å gjennomføre. Store prosesser kan ofte bli så store at de stopper opp. Dette er svært uheldig for livsviktig infrastruktur som drikkevann.

Mattilsynets handlingsplan for leveringssikkerhet skal bidra til at alle går i takt ovenfor slike store prosesser. I handlingsplanen tar de i første omgang for seg vannforsyningssystem som forsyner 1 000 fastboende eller mer. Hensikten er å sikre fornuftig og god progresjon i arbeidet med å etablere god leveringssikkerhet ved disse vannforsyningssystemene.

Mange kommuner har gjort en betydelig innsats for å bedre situasjonen, men likevel ikke nok for å stanse forfallet. Det er viktig å sikre at kravene i drikkevannsforskriften blir oppfylt ved alle landets vannverk, og vi understreker betydningen av deteksjonsevne og gode beredskapsplaner hos alle ansvarlige aktører. Etablering og vedlikehold av beredskapsplanene må bygges på faktisk risiko- og sårbarhet.

Å sette vannledningsnettet i stand er kostbart og tar lang tid. Vedlikeholdsetterslepet i ledningsnettet er anslått til rundt 110 milliarder kroner, noe som utgjør omlag 20 prosent av den totale verdien. I perioden 2015-2017 lå fornyelsesgraden på mellom 0,6 og 0,7 prosent årlig. Med en så lav utskiftingstakt er det en negativ utviklingstrend som gjør at problemet med gammelt vannledningsnett bare øker og gjør at infrastrukturen blir stadig mer sårbar for påkjenninger som for eksempel ekstremvær. Den dårlige tilstanden på vannledningsnettet ble bekreftet allerede i tilsynsprosjekt i 2012 utført av Mattilsynet. Siden har det vært noe progresjon i vedlikehold og fornying, men den årlige rapportering fra vannverkseierne viser likevel at arbeidet ikke går raskt nok.

Bortfall av vann

Helsedirektoratet har sammen med FHI og Mattilsynet kommet til at det til dels er uklare ansvarsforhold og noe sprikende begrepsbruk innen beredskap for og tilsyn med nødvannforsyning, i situasjoner hvor ordinær distribusjon ikke er tilgjengelig. Arbeidet vil omfatte både drikkevann, sanitærvann og annet nødvendig bruksvann som helse- og omsorgstjenesten er avhengig av for å utføre sitt samfunnsoppdrag. Helsedirektoratet har startet en samarbeidsprosess med disse etatene for å belyse saken nærmere. Arbeidet fortsetter i august. Helsetilsynet, DSB og representanter for vannverkene samt regionale helseforetak og kommuner inviteres med i arbeidet.

Konklusjon

Drikkevannsforsyningen i Norge er gjennomgående av god kvalitet. Det skjer likevel utbrudd med ujevne mellomrom, og vannbårne utbrudd har potensiale til å bli store og ramme mange mennesker. Hovedsårbarheten er knyttet til distribusjonsnettet, hvor vi har et etterslep på vedlikeholdsarbeidet. Kommuner og vannverk bør øke utskiftningstakten i vannledningsnettet, forbedre internkontroll og beredskap. Det må være redundante systemer med reservevannkilder.

Beredskapsplaner for vannforsyning må omfatte nødvannforsyning. Kommuner, vannverk og større virksomheter (helseforetak, fengsler osv.) bør arbeide mer sammen om vurdering av risiko og sårbarhet, avstemming av planer og kriseløsninger.

Helsedirektoratet foreslår at det etableres et utviklings- og avklaringsarbeid for hvordan kompetanse, veiledning og ressurser best mulig kan benyttes for å sikre god kvalitet i drikkevannsforsyningen. I dette arbeidet bør også Mattilsynet, FHI, DSB, Helsetilsynet og representanter for vannforsyningssystemet delta.

Helsedirektoratet har også tatt initiativ til et samarbeid mellom myndighetsorganer om avklaringer innen beredskap for og tilsyn med nødvann.

Utbedring av ledningsnettet vil være ressurskrevende, og er estimert til å koste rundt 220 milliarder kroner. Det er behov for å etablere ordninger som kan bidra til gode løsninger for slikt arbeid. Et (foreliggende) forslag er å etablere en ordning som kan initiere innovasjonsprosjekter som kan generere smarte løsninger for dette arbeidet, for eksempel gjennom et program (fond) for teknologiutvikling i vannbransjen.

Målet for et slikt fond bør i tilfelle være todelt:

  1. Programmet (Vannbransjens innovasjonsprogram) skal bidra til at vi har velfungerende vann- og avløpsanlegg i Norge som ivaretar hensynet til god helse i befolkningen.
  2. Fondets midler skal helt eller delvis finansiere forsknings- og utviklingsprosjekter som bidrar til at fremtidige investeringer i vann- og avløpssektoren blir mest mulig kostnadseffektive og bærekraftige.

4.6 Bortfall av strøm

Helsedirektoratet har gjennomført en Questback-undersøkelse av kommunene og helseforetakenes arbeid med beredskap knyttet til legemiddelforsyning, IKT, vann og strøm. Vi har funnet at langt de fleste har krav til nødstrøm og tester denne jevnlig. Det er bare vel halvparten av respondentene som vet om de er sikret prioritet hos strømleverandør, og rundt to tredeler oppfatter at kritiske funksjoner i sektoren er tilstrekkelig dekket av nødstrømsløsninger.

DSB har fra norsk side koordinert arbeidet med EU-prosjektet MEREPUV (Measures and Methods to Enhance Resilience Against Electric Power Outage in Urban Vital Societal Functions). Det er gjort analyser av hvordan storbyene vil takle langvarige strømbrudd med hensyn på ulike tjenester som er kritiske for samfunnet. Tre norske storbykommuner har deltatt. Oslo har vurdert konsekvenser for redningstjenesten, Bergen for helsetjenester og Stavanger for ekom-tjenester generelt. Resyme av byenes analyser er offentlig tilgjengelig. Videre vil DSB oppsummere hovedfunn i en landrapport som ferdigstilles og blir offentlig før sommeren. Funn og resultater fra prosjektet vil også bli presentert på en sluttkonferanse i Oslo høsten 2019.

Konklusjon

Kommuner og helseforetak bør gjennomgå sine planer for å sikre nødløsninger. Det vil ikke være tilfredsstillende å stole på at lokal strømleverandør vil prioritere helsesektoren, det må man konkret forsikre seg om.

4.7 Ekstremvær

DSB omtaler ekstermvær og flom i analysen av krisescenarier 2019. Dette er forhold som også kan ramme helse- og omsorgstjenestene. Flere kommuner har erfaring fra å måtte evakuere for eksempel personer som er avhengig av helse- og omsorgstjenester i hjemmet, for å kunne ivareta disse oppgavene på en god måte. Kommuner som har erfaring fra slike forhold har vist at de har bestått prøven både med forberedende og mer akutte tiltak. Se ellers egen omtale av temaet evakuering.

Konklusjon

Helsedirektoratet anbefaler alle helse- og omsorgstjenester å gjøre grundige risikovurderinger og øve på utfordringene ved ekstreme værforhold og flom.

4.8 Sosial- og omsorgsbegrepene i beredskapslovgivningen

Helseberedskapsloven omfatter også tjenester omtalt i sosialtjenesteloven, og sosial beredskap inngår i lovens navn. Etter at loven trådte i kraft i 2001 har det skjedd flere endringer som har redusert Helse- og omsorgsdepartementets ansvar for sosiale tjenester, slik at ansvaret nå ligger i Arbeids- og Sosialdepartementet. Det som fortsatt er igjen i HODs portefølje er nå dekket av begrepet omsorg, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

I arbeidet med den overordnede risiko- og sårbarhetsvurderingen har det fra enkelte hold vært etterlyst et behov for en definisjon av henholdsvis begrepene omsorg og sosial i forståelsen av hvilke tjenester helseberedskapsloven dekker, og spesielt hva som er kommunenes ansvar. Helsedirektoratet har funnet det mest hensiktsmessig i denne sammenhengen å vise til de to lovene; helse- og omsorgstjenesteloven (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester) og sosialtjenesteloven (Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsordningen).

Konklusjon

Det vil til revisjonen 2021 bli vurdert om det er behov for ytterligere drøfting av hvilke tjenester som omfattes av begrepene sosial- og omsorgstjenester, og hvordan dette dekkes av lov om helsemessig og sosial beredskap.

4.9 Forbedring og læring etter hendelser og øvelser

Alle øvelser og hendelser skal gjennomgås med mål om læring og forbedring. Det er viktig å avdekke om det har skjedd avvik i tjenesten eller leveransen, og om det fremkommer aktuelle tiltak for endring og forbedring. Det er et lederansvar å sørge for at avvik, behov for endring og forbedring registreres, drøftes og konkluderes. Identifiserte tiltak bør prioriteres etter avtakende risiko, slik at man gjør de viktigste tiltakene først. Vi minner om at virksomhetene i forskrift om beredskapsplanlegging etter helseberedskapsloven er pålagt en plikt til å øve personell som er tiltenkt oppgaver i beredskapsplanen. Helsedirektoratet mener det bør foreligge en årlig øvingsplan for virksomheten.

Mange ferdigheter kan trenes uten at man arrangerer store øvelser med krevende forberedelser, som i seg selv blir en barriere for nyttig treningsaktivitet. Trening og øvelse på de enkelte arbeidsoperasjoner bør så langt det er mulig inngå i den ordinære driften. Det krever trening og øvelse for å beholde ferdigheter. Ønsker man å styrke ferdighetene, må trening og øvelse intensiveres. Det er viktig for læring av hendelser og øvelser at det er åpenhet om det som ikke har fungert, og at man fokuserer på mulige forbedringer fremfor fordeling av skyld for feil.

Modell for systematisk forbedringsarbeid

I denne rapporten har vi inkludert erfaringer etter Trident-øvelsene. Angrepet på Helse Sør-Øst RHF i 2018 og øvelse IKT-16 er inkludert i IKT-ROS.

4.10 Revisjon av Nasjonal helseberedskapsplan

Nasjonal helseberedskapsplan er først og fremst en oversikt over hvem som har hvilke roller i sektoren, og grunnleggende mekanismer for samhandling, varsling og rapportering mv. Selv om planen beskriver overordnede rammer for noen bestemte scenarier, er den i liten grad en operativ plan. Helsedirektoratet vurderer bla. på bakgrunn av funn gjort under Trident Juncture 2018 at det er behov for en mer operativ plan som kan fylle et gap mellom de regionale helseforetakenes planer og Nasjonal helseberedskapsplan. Helsedirektoratet ser behov for at det defineres en fast tidsplan for rapportering under hendelser og øvelser. Vi erfarer videre at bistand fra en helseregion til en annen blir unødig komplisert, fordi det er uklart hvordan arbeidsgiveransvar skal ivaretas ved forflytning av personell (avlønning, forsikringer, tilgang til tekniske systemer, opplæring). Det er mulig dette kan standardiseres på grunnlag av erfaringer med de nasjonale helseteamene.

Det mangler også omforente prosedyrer for hvordan felles nasjonale beredskapstiltak kan iverksettes, og hvordan man prioriterer fellesressurser. Særlig viktig kan dette være for samvirket med Forsvaret og iverksetting av NATOs sivile beredskapssystem. I sammenheng med dette er det også behov for en mer enhetlig bruk av sentrale begreper i sektoren.

Konklusjon

Helsedirektoratet bør lede et utviklingsarbeid med å utarbeide en nasjonal operativ beredskapsplan i samarbeid med sektoren, og at dette ses i sammenheng med oppfølging av læring etter Trident Juncture 2018 og andre øvelser i de senere år.

4.11 Kritiske innsatsfaktorer i helse- og omsorgstjenesten - eksempler

Det finnes flere høyt spesialiserte tjenester og ressurser som har viktige beredskapsfunksjoner i sektoren, og som det kan være knapphet på, eller som man er svært avhengig av at fungerer som normalt. Under redegjør vi for noen av disse:

Medisinsk evakuering (MEDEVAC)

Helsedirektoratet og Forsvarets operative hovedkvarter har inngått en gjensidig bistandsavtale. Helsetjenesten skal bistå Forsvaret ved anmodning, og vil forsterkes av et konsept om sivil – militært evakueringskonsept som ferdigstilles i 2019. Forsvaret har avtale om bruk av et B 737-700-fly omgjort for medisinsk evakuering, med medisinsk utrustning og personell som kan utløses på 24 timers varsel. Helsetjenestens intensivambulanse er tilpasset bruk i Forsvarets Hercules-fly, og brukes til forflytning av ECMO-pasienter (ECMO = Ekstrakorporal membranoksygenering, et behandlingsprinsipp for å sikre tilstrekkelig oksygeninnhold i arterieblod ved alvorlig lungesvikt eller ved kombinert hjerte- og lungesvikt). Konsept er under utarbeidelse for forflytninger av høyrisikosmittede og brannskadepasienter. Videre kan Forsvarets kapasiteter bistå med organer og donorteam.

Emergency Medical Team

Den norske EMT (Emergency Medical Team) er etablert som en tverrsektoriell kapasitet for nasjonale og internasjonale hendelser og bygger på eksisterende kapasiteter i DSB og helsesektoren. Norge har i dag ti helseteam fordelt på de fire regionale helseforetakene, og det er personell herfra som er registrert inn i en nasjonal pool for EMT-personell. I tillegg til helsepersonell suppleres teamene i en EMT av teknisk personell fra DSB.

Det er Justisdepartementet som har det overordnede ansvar for kapasiteten, mens DSB har forvaltningsansvaret. Det vil være DSB som har arbeidsgiveransvaret for alt EMT-personell under øvelser og reelle hendelser. Den norske EMT vil kunne tilby helsetjenester til land og befolkninger der lokal helsetjeneste ikke har kapasitet til å håndtere store uforutsatte hendelser. Kapasiteten har fokus på polikliniske tjenester og er utstyrt for å kunne tilby tjenester i kalde klimaer. Kapasiteten vil være selvforsynte for en periode opp til 6 uker.

Nasjonalt medisinsk utrykningsteam for høyrisikosmitte

Nasjonalt utrykningsteam for høyrisikosmitte koordineres av Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNe-medisin (CBRNe-senteret) og samarbeider tett med blant andre Infeksjonsmedisinsk avdeling og Prehospitalt senter ved Oslo universitetssykehus, Luftambulansetjenesten ANS, Forsvaret og Folkehelseinstituttet. Teamet kan blant annet gjøre følgende:

  • Koordinere planlagt transport av en pasient med høyrisikosmitte til høysikkerhetsisolat ved Oslo universitetssykehus i samarbeid med regional ambulanse-, luftambulansetjeneste og Forsvaret.
  • Bemanne smitteambulanse utgående fra OUS ved høyrisikosmittetransport innenlands eller om bord i Forsvarets C-130J Hercules fly (fra utlandet eller Nord-Norge).
  • Bistå redningstjenesten ved planlagt smittetransport med redningshelikopter.
  • Bidra i opplæring av og samtrening med personell i ambulansetjenestene som til daglig utfører smittetransport.

Før eventuell overflytting av en pasient med høyrisikosmitte til Oslo universitetssykehus kan teamet gi råd og i noen tilfeller yte praktisk bistand til lokal helsetjeneste ved isolering, prøvetaking, diagnostikk, behandling og mottak av ambulansefly eller passasjerfly med smitteførende pasient. For spesielle tilfeller, som for eksempel planlagt hjemtransport fra utlandet eller transport over større avstander i Norge, har helsemyndighetene avtaler med kommersielle flyselskaper og Forsvaret.

Konklusjon

Forvaltningen av alle tilgjengelige kritiske innsatsfaktorer bør beskrives i en nasjonal operativ helseberedskapsplan.

Sist faglig oppdatert: 21. juni 2019