4. Brukes best tilgjengelig diagnostikk?

Det er laget et forslag over aktuelle agens det bør og kan testes for ved mistanke om flåttbårne sykdommer. Symptomer ved langvarig sykdom kan være vanskelig å skille fra kronisk utmattelse. Derfor er det også tatt med prøver som anbefales utført i forbindelse med utredning av kronisk utmattelsessyndrom (CFS) i Norge. Hvor mange tester som skal tas, og på hvilket tidspunkt, vil være avhengig av den enkelte pasients symptombilde.

Forslag til diagnostikk av borreliose og TBE bygger på eksisterende anbefalinger. Forslaget om diagnostikk av andre flåttbårne sykdommer er nytt.

Flått i Norden kan inneholde flere mikroorganismer som kan overføres ved flåttbitt og gi sykdom hos mennesker. De mest aktuelle agens er Borrelia burgdorferi-gruppen, TBE-virus, Anaplasma phagocyto-philum, Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Babesia-arter, Rickettsia helvetica og Borrelia miyamotoi.

Risikoen for å få tularemi eller Bartonella-infeksjon etter flåttbitt i Norden anses å være liten. Derfor anbefales ikke rutinemessig testing for disse patogenene etter flåttbitt.

Siden flått kan inneholde flere patogener, kan man ved flåttbitt bli smittet med flere agens samtidig. Kunnskapen om sykdomsbilder som kan oppstå ved infeksjoner med flere patogener samtidig er begrenset per i dag. Nedenfor følger en kort beskrivelse av de enkelte infeksjonene man bør ha i tankene ved utredning etter flåttbitt. Etter opphold i flåttområder er det viktig å sjekke seg for flått. Husk hodebunn hos barn. Flått som har bitt seg fast, skal fjernes raskest mulig.

Flåttsenteret har mer informasjon om forebygging her: https://flåttsenteret.no/forebygging/. Se også video: https://www.fhi.no/ml/skadedyr/flatt/hvordan-fjerner-man-flatt/

Sigurður Skarphéðinsson, overlege i infeksjonsmedisin, Odense Universitetshospital: «Dersom vi hadde vært mer oppmerksomme på forebygging av flåttbitt, og behandling tidlig i forløpet av flåttbårne sykdommer, ville forekomsten av langtidsplager etter flåttbårne infeksjoner avta vesentlig.»

4.1 Borreliose

Vi bruker betegnelsene lokal sykdom (utslett - Erythema migrans; EM) og disseminert (utbredt) sykdom. Det siste betyr at borreliabakterier har spredd seg fra bittstedet til andre steder i kroppen. I Norge får rundt 7000 personer EM hvert år. Det blir rapportert om lag 450 tilfeller av alvorlig sykdom i året til Folkehelseinstituttets meldesystem for infeksjonssykdommer.

Det vanligste og ofte eneste symptomet på borreliose er et rødlig utslett som vokser (migrerer) ut over bittstedet. Utslettet blir vanligvis større enn 5 cm og kan oppstå fra noen dager til flere uker etter flåttbitt. Noen får i tillegg milde allmennsymptomer som slapphet, hodepine, muskel- og leddsmerter, samt hovne lymfeknuter. Feber er ikke vanlig. Utslettet avblekes og forsvinner gradvis etter behandling, men det kan ta lang tid. Hvis det ikke blir borte etter lengre tid, bør andre huddiagnoser utredes.

En sjeldnere variant av utslett er Borrelia lymfocytom, oftest en liten rød/lilla hevelse som hyppigst ses på øreflipp (eller som et rødlig drag på toppen av ørebrusken), vanligst hos barn. Lymfocytom kan også oppstå på brystvorte og andre hudområder.

Det kan oppstå flere EM etter kun ett flåttbitt. Slike multiple EM kan regnes som disseminert infeksjon. EM-diagnosen stilles på klinisk grunnlag, det vil si ut fra sykehistorie og hvordan utslettet ser ut. EM kan se veldig forskjellig ut. Trolig har en del leger i Norden mangelfulle kunnskaper om mangfoldet. Serologiske prøver har ingen plass i diagnosesettingen ved EM (mange vil ikke ha dannet antistoffer så tidlig etter smitte). Alle mistenkte EM skal behandles med antibiotika.

Ved utbredt (disseminert) sykdom er det vanligst i Europa at nervesystemet rammes. Om lag halvparten har ikke merket at de har hatt flåttbitt eller EM. Symptomene på nevroborreliose oppstår typisk fra et par uker til noen måneder etter flåttbitt. Oftest sitter infeksjonen i hjernehinner og nerverøtter, noe som kan gi lammelse eller endret følelse i muskler og hud som forsørges av den/de betente nerverøttene (Bannwarth syndrom). Det kan gi betydelige smerter som stråler ut i nakke, arm og bein, eller som et belte fra ryggen til magen. Smertene er typisk brennende, og verst om natten. Vanlige smertestillende hjelper ofte lite, og smertene lindres ikke ved stillingsendring. Følelsesendringer i huden i de smertefulle områdene er vanlig. Lammelse av ulike nerver kan oppstå. Påvirkning av ansiktsnerven som styrer muskulatur til kinnet og øyet (facialisparese), er vanligst. Nevroborreliose kan gi nedsatt allmenntilstand og symptomer som lavgradig feber, hodepine, lysskyhet, nakkestivhet, slapphet og tretthetsfølelse. (Feber er ikke så vanlig.) Av og til kan sykdommen få et mer alvorlig forløp og gi betennelse i hjernevev eller i ryggmarg med nevrologiske utfall som blant annet nedsatt balanse, koordinasjonsvansker og inkontinens. Spinalpunksjon må gjøres for å stille diagnosen nevroborreliose. Noen kan ha funksjonstap i lengre tid etter behandlet nevroborreliose.

Noen ganger spres borreliabakterier til ledd (Borrelia artritt). Symptomene oppstår vanligvis et par måneder etter flåttbitt. Det mest typiske symptomet er betennelse i ett ledd (monoartritt). En norsk studie har vist at de aller fleste som blir rammet får betennelse i kneleddet (ca. 80 %), men man kan også få betennelse i andre store ledd som ankelleddet, hofteleddet, albuleddet eller skulderleddet. Leddet som blir rammet vil ofte bli svært hovent og varmt. Mange pasienter opplever også stølhet og nedsatt toleranse for belastning i muskulaturen rundt leddet. Feber og nedsatt allmenntilstand er ikke så vanlig. Borrelia artritt er mye vanligere i USA enn i Europa, trolig fordi USA har en mye høyere forekomst av Borrelia burgdorferi sensu stricto, en type borreliabakterie som ofte gir symptomer fra ledd. Borrelia-antistoff viser vanligvis høye verdier.

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) er en vedvarende endring i huden som kan gi en rødlilla/blålig misfarging. Dersom hudendringen/utslettet har stått lenge, kan det skade underhudsvevet. Dette kan gi hudskrumping. Da blir huden tynnere og ser gammel ut («sigarettpapir-hud»). ACA gir høye Borrelia antistoffverdier i blod. ACA er trolig underdiagnostisert i Norden.

Borreliabakterien kan også spre seg til andre organer som hjertet (karditt) og øyne (panoftalmitt, uveitt). Alvorlige symptomer fra hjertet med forbigående hjerterytmeforstyrrelse (AV-blokk), og betennelse i hjertet/hjerteposen (myoperikarditt), kan forekomme.

4.2 TBE

Skogflåttencefalitt, eller TBE (Tick-borne Encephalitis) skyldes TBE-viruset. TBE-viruset sitter i flåttens spyttkjertler og kan overføres kort tid etter at flåtten har bitt seg fast. I Norge blir det rapportert om lag 15–35 alvorlige tilfeller av TBE hvert år, i Sverige cirka 300. Forekomst av TBE i flått varierer mye innenfor små geografiske områder.

Det er stor variasjon i det kliniske bildet. Det er ukjent hvor mange som får asymptomatisk forløp i Norge. Andelen av befolkningen som har positive antistoffer mot TBE er svært lav. Forekomsten av TBE er noe økende i Norden. Hos de som blir alvorlig syke, er et bi-fasisk forløp vanlig. Symptomer kommer gjerne 4 til 28 dager etter et flåttbitt. I fase 1 varer symptomene i underkant av 1 uke og kan ligne en «sommerinfluensa», med moderat feber, hodesmerter, muskelsmerter, kvalme og oppkast. 2/3 av de som har slike symptomer blir helt friske igjen, men 1/3 kan få nye og kraftigere symptomer (fase 2) etter en symptomfri periode på noen dager. I fase 2 av sykdomsforløpet er symptomene langt mer alvorlige, etter som viruset sprer seg til hjerne og/eller ryggmarg. Typiske symptomer er høy feber, økende hodesmerter, sløvhet, forvirring, oppkast, nakkestivhet, muskelsmerter og lammelser. Voksne, særlig eldre, får ofte et mer alvorlig sykdomsforløp enn barn. Dødeligheten hos de som blir syke er omtrent 1 % i Vest-Europa. I noen tilfeller er det beskrevet utbrudd av smitte etter inntak av upasteurisert melk / ost laget på upasteurisert melk fra geit, ku eller sau, i Sentral-/Øst-Europa. Det finnes vaksine mot TBE som anbefales personer som er i eller reiser til endemiske områder og blir eksponert for flåttbitt. I Norge anbefales personer som oppholder seg i endemisk område og erfaringsmessig får mange flåttbitt, å ta vaksinene (se oppdatert informasjon om TBE-virus på hjemmesiden til Folkehelseinstituttet). I enkelte områder i Norden, som for eksempel på Åland, er TBE-vaksinen en del av barnevaksinasjons-programmet.

TBE kan gi nevrologiske utfall og langtidsplager.

4.3 Andre flåttbårne infeksjoner enn borreliose og TBE

Dokumenterte forekomster av andre flåttbårne infeksjoner enn borreliose og TBE hos mennesker er sparsomme. Vi angir ikke tall på forekomst i det følgende, siden det er gjort få studier for mange av de aktuelle agens.

4.4 Anaplasmose

Human (granulocytær) anaplasmose (HGA) forårsakes av infeksjon med Anaplasma phagocytophilum, en flåttoverført sykdom som vanligvis gir et mildt selvbegrensende forløp, med uspesifikke tegn på infeksjon som feber, hodepine, muskel- og leddsmerter og generell slapphet. Få alvorlige tilfeller er rapportert i Europa. De amerikanske Anaplasma-stammene synes å forårsake mer alvorlig sykdom. Omtrent 3 % av pasientene kan utvikle livstruende komplikasjoner. Dødelig utgang er beskrevet; mest hos eldre og immunsvekkede personer.

4.5 Babesiose

Babesiose er mest vanlig som en flåttoverført sykdom, men kan også smitte ved blodoverføring. Infeksjoner i Europa er vanligvis forårsaket av Babesia divergens, sjeldnere av B. venatorum og B. microti. Babesia er en parasitt som ødelegger røde blodlegemer. Infeksjonen gir en influensalignende, forbigående sykdom med feber >40 °C, tretthet, hodepine, muskelsmerter og anemi. Babesiose kan være en alvorlig, livstruende sykdom (malaria-lignende). De fleste tilfeller av babesiose er sett blant personer som har fjernet milten. Alvorlig sykdom er videre forbundet med høy alder og immunsvekkelse.

4.6 Rickettsioser

Rickettsioser er en stor gruppe sykdommer forårsaket av ulike Rickettsia-agens. Den mest aktuelle flåttoverførte rickettsiosen i Norden, er infeksjon med Rickettsia helvetica (RH). Vanligvis gir ikke smitte med RH sykdom, eller man ser et lett sykdomsbilde med uspesifikke symptomer som feber, hodepine og muskelsmerter. RH gir oftest ikke utslett (eller eschar – et skorpebelagt, svart sår der flåtten har bitt), slik man kan se ved andre rickettsioser.

4.7 Borrelia miyamotoi-infeksjon

Infeksjon med Borrelia miyamotoi gir tilbakevendende feber og influensalignende symptomer i 2–3 perioder, med feberfrie dager imellom, i tillegg til ledsagende hodepine og muskelsmerter. Tilfeller av meningitt er rapportert hos immunsupprimerte pasienter.

4.8 Neoehrlichiose

Neoehrlichiose forårsaker vanligvis en selvbegrensende, influensalignende sykdom. Noen pasienter får utslett. Vedvarende bærerskap med Candidatus Neoehrlichia mikurensis-DNA er rapportert. Alvorlig sykdom hos immunsupprimerte kan forekomme, med forhøyet risiko for kar-komplikasjoner.

4.9 Tularemi (harepest)

Tularemi (harepest) forårsakes av bakterien Francisella tularensis. Symptomer avhenger av hvordan bakterien er overført; via drikkevann, ved inhalasjon, myggstikk, eller gjennom bitt/sår. Risiko for tularemi etter flåttbitt i Norden er lav. Tularemi gir ulceroglandulære sår (sår med høy kant). Symptomene kan arte seg som plutselig feber, kulderystelser, kraftig hodepine, lymfeknute-hevelse, muskelsmerter, tretthet, samt sår som ikke gror.

4.10 Bartonellose

Det finnes en rekke ulike Bartonella-bakterier som kan gi sykdom hos menneske. Infeksjon forårsaket av Bartonella henselae er kanskje mest aktuell i Norden. Bitt eller kloring fra katt er den vanligste årsaken til katteklorfeber. Mikroben er påvist i flått i Europa, men om smitte blir overført til mennesker ved flåttbitt er lite dokumentert. Symptomene på katteklorfeber kan være svært varierte, ofte med lavgradig feber, forstørrede, ømme lymfeknuter og bacillær angiomatose (lesjoner på hud, lever, milt, slimhinner og andre organer). Mer sjeldent forekommer øyeinfeksjoner, muskelsmerter eller hjernebetennelse.

En annen Bartonella-bakterie (B. schoenbuchensis) er påvist i hjortelusflue og satt i sammenheng med langvarig kløe etter bitt av denne.

 

Sist faglig oppdatert: 18. september 2020