Sammendrag

Om evalueringen

Staten etablerer tilskuddsordninger og gir tilskudd til utvalgte aktører for å skape resultater av samfunnsmessig verdi, som ikke kan forventes å bli realisert uten tilskuddet. Å evaluere tilskuddsordninger er viktig for å få informasjon om hvilke samfunnsmessige virkninger tilskuddene gir, og for å vurdere om det er grunnlag for å opprettholde tilskuddsordningen.

Tilskuddsordningen «modellutvikling klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for omsorgstjenesten» har som formål å «(…) styrke det systematiske ernæringsarbeidet og den ernæringsfaglige kompetansen i helse- og omsorgstjenesten, og bidra til å sikre en mat- og ernæringsoppfølging som er i tråd med brukers egne ønsker og behov og nasjonale faglige anbefalinger». Tilskuddsordningen ble opprettet i 2021, og i perioden fra opprettelsen og frem til 2024 har ti ulike prosjekter mottatt tilskudd.

Helsedirektoratet har gitt Deloitte i oppdrag å evaluere tilskuddsordningen. Det primære formålet med evalueringen er å undersøke måloppnåelse og effekter av tilskuddsordningen, jf. formålet som er gjengitt over. Det har blitt lagt særlig vekt på å undersøke hvilke modeller som er utviklet og i hvilken grad og eventuelt hvordan de ulike modellene bidrar til følgende:

• styrke det systematiske ernæringsarbeidet og den ernæringsfaglige kompetansen i helse- og omsorgstjenesten.
• legge til rette for at klinisk ernæringsfysiolog inngår i tverrfaglig samarbeid og samhandling i oppfølging av brukere og pasienter
• legge til rette for at klinisk ernæringsfysiolog involveres som rådgiver i kartlegging og oppfølging av brukere/pasienter med sammensatte utfordringer og behov

I tillegg er det gjennom evalueringen blant annet undersøkt hvilke faktorer som bidrar til å fremme eller hemme ønskede effekter av tilskuddsordningen, og i hvilken grad tilskuddsordningen har bidratt til å synliggjøre ulike modeller for å sikre at klinisk ernæringsfysiolog fungerer som en ressurs for omsorgstjenesten. Videre omhandler evalueringen enkelte sider ved tilskuddsordningens utforming, herunder tilskuddsmottakernes erfaringer når det gjelder tydelighet i tilskuddsordningens målsetning og tilrettelegging for høy måloppnåelse.

Modellene som har mottatt tilskudd

Ved hjelp av tilskuddsordningen er det prøvd ut ulike modeller for bruk av klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for omsorgstjenesten. Prosjektene har i evalueringen blitt kategorisert under fire hovedmodeller:

• Modell 1: Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs i store deler av helse- og omsorgstjenesten
• Modell 2: Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for hjemmeboende
• Modell 3: Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs på legesenter (i primærhelseteam)
• Modell 4: Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs i å utvikle en kompetanseenhet innenfor mat og ernæring

Et sentralt skille mellom de ulike modellene dreier seg om hvor «bred» tilnærmingen har vært, i den forstand at noen prosjekter primært har vært innrettet mot én eller noen få tjenester eller tjenesteenheter innenfor helse og omsorg, mens andre prosjekter har vært rettet mot flere tjenester og tjenesteenheter innenfor helse og omsorg.  Et annet viktig skille, er hvorvidt modellene primært har vektlagt systemarbeid og kompetanseheving, eller om de har vært mer rettet mot direkte pasientoppfølging. Innenfor den ene hovedmodellen, Modell 1, er det også et skille mellom kommuner som har jobbet alene med modellutviklingen, og kommuner som har samarbeidet.

Prosjektkommunene er også til dels svært ulike kommuner, blant annet med tanke på befolkningstall. Dette synes å påvirke valg av modell og organisering av denne, og er en viktig årsak til at kommunene har valgt ulike tilnærminger til modellutviklingen. Blant annet har flere små kommuner valgt å samarbeide, og dele på en stilling som klinisk ernæringsfysiolog.

Deloitte mener det er hensiktsmessig at det som del av modellutviklingen er jobbet med til dels svært ulike modeller, da det er lite sannsynlig at en og samme modell vil kunne passe for alle kommuner uavhengig av størrelse og organisering. Med en viss bredde i modellene som er utviklet, øker sannsynligheten for overføringsverdi.

Systematisk ernæringsarbeid og ernæringsfaglig kompetanse

Evalueringen viser at representanter for samtlige prosjekter og modeller opplever at modellutviklingen har bidratt både til å styrke det systematiske ernæringsarbeidet i kommunene samt øke den ernæringsfaglige kompetansen i helse- og omsorgstjenesten. Samtidig varierer det i hvilken grad prosjektene har hatt systemrettet arbeid og kompetanseheving som et hovedfokusområde, eller om dette har vært en mindre del av prosjektet. Særlig prosjekter i Modell 1 og Modell 4 har hatt systemarbeid og kompetanseheving som sine primære innsatsområder, mens prosjekter i Modell 3 i større grad har vært innrettet mot klinisk arbeid og pasientkonsultasjoner. 

Innenfor Modell 1 har man jobbet med system og rutiner inn mot flere tjenester og tjenesteenheter innenfor helse- og omsorgstjenesten, og man har jobbet ut mot et betydelig antall ansatte med kompetansehevende tiltak. Det samme er tilfelle for Modell 4. Dersom man lykkes med dette arbeidet, vil det dermed kunne ha betydning for mange eldre mottakere av helse- og omsorgstjenester. På den annen side, hvis system og rutiner, eller ny kunnskap hos ansatte i tjenestene, ikke blir brukt i praksis, er det en risiko for at den enkeltes behov ikke blir ivaretatt i samsvar med tilskuddsordningens formål, og at arbeidet dermed har liten effekt for tjenestemottakerne. Fra flere av prosjektene blir det vist til at endringsarbeidet har vært utfordrende, og i flere prosjekter er det også gjort endringer underveis, for å følge tjenestene tettere opp med hensyn til implementering av system og rutiner samt kompetanseheving.

I prosjektene knyttet til Modell 3, vises det til både økt kompetanse og styrket systematisk ernæringsarbeid. Samtidig har systemarbeidet og kompetansehevingen i disse tilfellene vært rettet mot relativt få ansatte i helse- og omsorgstjenesten, og er dels avgrenset til leger og sykepleiere tilknyttet det aktuelle legesenteret. I tillegg er modellen primært innrettet mot at klinisk ernæringsfysiolog skal fungere som behandler og gjennomføre pasientkonsultasjoner. Pasientene som får oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog, vil kunne få betydelig bedre oppfølging enn før med hensyn til ernæring. Samtidig er det etter vår vurdering en risiko ved modellen at antall pasienter/brukere som kan få oppfølging er direkte avhengig av klinisk ernæringsfysiolog sin kapasitet, noe som kan virke begrensende på hvor mange i målgruppen som vil kunne ha nytte av dette tilbudet.

Deloitte mener at det er viktig å vurdere hvordan en begrenset ressurs i form av en heltids- eller deltidsstilling som klinisk ernæringsfysiolog best kan nå ut til flest mulig i målgruppen, og bidra til at flest mulig kan få en mat- og ernæringsoppfølging som er i tråd med brukers egne ønsker og behov og nasjonale faglige anbefalinger. Vi mener at det er ting som taler for at modeller som vektlegger systemarbeid og kompetanseheving, og når ut til mange ansatte i helse- og omsorgstjenestene, som i neste omgang møter pasientene/brukerne, er en hensiktsmessig tilnærming. Dette fremstår for oss som en mindre personavhengig tilnærming, enn en modell som primært legger opp til at klinisk ernæringsfysiolog skal fungere som behandler. Samtidig viser evalueringen at en ren systemtilnærming ikke nødvendigvis er tilstrekkelig, og at det både kan være behov for veiledning i enkeltsaker og i en del tilfeller også direkte pasientkonsultasjoner. 

Rådgivning, pasientoppfølging og tverrfaglig samarbeid

Innenfor alle modellene bidrar klinisk ernæringsfysiolog i større eller mindre grad med veiledning og rådgivning rettet mot ansatte i tjenestene. Behov for veiledning i pasientoppfølgingen har blitt vektlagt fra tjenestenes side, og flere av de systemrettede prosjektene har blitt justert underveis for å ivareta dette behovet. Veiledning i enkeltsaker kan være et viktig bidrag i det kompetansehevende arbeidet. Samtidig vises det til at omfanget av veiledning begrenses av kapasiteten klinisk ernæringsfysiolog har til rådighet.

Direkte pasientrettet arbeid er i hovedsak avgrenset til et fåtall prosjekter som tilhører Modell 2 og Modell 3. Nytteverdien av pasientkonsultasjoner fremheves av flere, samtidig som antall brukere/pasienter man når ut til med denne arbeidsformen er direkte avhengig av klinisk ernæringsfysiologs kapasitet. Effektene for den enkelte bruker/pasient kan likevel være vesentlige, og klinisk ernæringsfysiolog sin innsats kan potensielt bidra til å frigjøre tid hos annet helsepersonell til å ivareta andre oppgaver.

Det er likevel Deloittes vurdering at tilnærmingen der klinisk ernæringsfysiolog veileder annet helsepersonell i konkrete pasientsaker, synes å ha størst potensiale når det gjelder målet om å øke den ernæringsfaglige kompetansen i helse- og omsorgstjenestene, særlig når denne tilnærmingen kombineres med et systematisk arbeid med utvikling og videreutvikling av strategier, planer og rutiner som gjelder ernæring, samt andre kompetansehevende tiltak. Samtidig viser evalueringen at en rendyrket satsing på systemarbeid og kompetanseheving av øvrig personell i helse- og omsorgstjenesten ikke nødvendigvis er en tilstrekkelig tilnærming. Det å finne en god balanse mellom systemarbeid, veiledning og direkte pasientkonsultasjoner synes å være viktig for å lykkes med i størst mulig grad å bidra til å sikre en mat- og ernæringsoppfølging som er i tråd med brukers egne ønsker og behov og nasjonale faglige anbefalinger.

I alle prosjektene har de kliniske ernæringsfysiologene vært del av og/eller etablert ulike former for tverrfaglig samarbeid, men det varierer noe hvilke typer samarbeid og med hvem. Økt samhandling mellom ulike tjenester, samt med mat- og kjøkkenpersonell, fremheves av mange som viktig. Igjen er en vesentlig forskjell mellom de ulike modellene hvilken innretning det tverrfaglige samarbeidet har, og hvor mange aktører som er involvert. Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs på legesenter samarbeider primært med annet helsepersonell ved de aktuelle legesentrene. Gjennom evalueringen fremheves dette samarbeidet som nyttig og viktig, samtidig som denne modellen inkluderer relativt få aktører i samarbeidet.

Modellene som primært har et systemrettet fokus, har et betydelig større nedslagsfelt når det gjelder samarbeidsparter, og Deloitte mener at potensialet for læring og utvikling er større når klinisk ernæringsfysiolog jobber bredt ut mot tjenestene, og samarbeider med en rekke ulike aktører og roller som på ulikt vis er involvert i arbeidet med mat og ernæring. Blant annet omfatter disse modellene også samarbeid med kjøkkenpersonell og/eller matverter, noe som er vektlagt både i tilskuddsordningens regelverk, i strategien God og riktig mat hele livet og i de årlige budsjettproposisjonene. Samtidig medfører et bredt samarbeid også en del risikoer, og for å lykkes og oppnå effekter for mange eldre brukere av de kommunale helse- og omsorgstjenestene, forutsetter det at klinisk ernæringsfysiolog har tilstrekkelig kapasitet til å være til stede og følge opp alle samarbeid og relasjoner i den grad det er nødvendig. Det kan derfor være hensiktsmessig med visse avgrensinger, slik noen av prosjektene også har valgt å gjøre, slik at tilnærmingen når bredt ut men likevel er håndterbar innenfor begrensede ressurser.

Effekter, erfaringsdeling og videreføring av modellene

I all hovedsak viser evalueringen at de ulike modellene, av kommunene selv, oppleves å bidra til en hensiktsmessig bruk av klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for helse- og omsorgstjenesten. Respondenter i undersøkelsen mener også i all hovedsak at modellutviklingen enten i stor eller noen grad har bidratt til bedre tjenester for tilskuddsordningens endelige målgruppe. Samtidig pekes det også på en del forutsetninger for å lykkes med modellutviklingen og oppnå ønskede mål og effekter, samt noen viktige barrierer med hensyn til dette arbeidet. Kort oppsummert handler barrierene og forutsetningene om følgende forhold:

• Ressurser i form av tid og økonomi blir fremhevet både som forutsetninger for å lykkes med ernæringsarbeidet, og som barrierer. Dette henger også sammen med risikoen for manglende varige effekter etter prosjektslutt, dersom stillingen som klinisk ernæringsfysiolog ikke blir videreført i ordinær drift.
• Gjennomgående blir det i undersøkelsen fremhevet at en viktig forutsetning for å lykkes med både implementering av nye system og rutiner og kompetansehevende tiltak, har vært fysisk tilstedeværelse av klinisk ernæringsfysiolog i de ulike tjenestene som er omfattet av modellen. Det fremheves som viktig at noen må «drive» endringsarbeidet.
• Det fremheves at implementering av nye system og rutiner forutsetter god lederforankring og at den enkelte leder både ser viktigheten av arbeidet med ernæring, velger å prioritere dette arbeidet, og følger opp implementeringen. 

Gjennomgående viser tilskuddsmottakerne til at modellene de har utviklet oppleves å ha stor overføringsverdi, og de ulike prosjektene har delt sine erfaringer både med de andre modellkommunene og med andre kommuner som ikke har mottatt tilskudd fra ordningen.

I gjennomgangen av hvilke prosjekter som planlegges videreført i ordinær drift, merker vi oss at det primært er prosjektene som har jobbet ut mot flere tjenester og/eller tjenesteenheter innenfor helse og omsorg som er besluttet videreført, dette gjelder både prosjekter innenfor Modell 1 og Modell 4. I noen prosjekter er ikke eventuell videreføring endelig besluttet, mens det i andre prosjekter, både innenfor Modell 2 og Modell 3, er besluttet at prosjektet ikke blir videreført i ordinær drift. I de tilfeller det er besluttet at prosjektene ikke videreføres i ordinær drift, vises det til at dette er en budsjettmessig prioritering.

Utforming av tilskuddsordningen

Tilskuddsmottakerne gir i all hovedsak uttrykk for både at målet med tilskuddsordningen er tydelig, og at tilskuddsordningen legger til rette for høy måloppnåelse. Samtidig er det også enkelte som peker på svakheter ved tilskuddsordningens utforming, blant annet ved at målgruppen oppfattes som for avgrenset. Fra 2025 er endelig målgruppe for tilskuddsordningen utvidet i samsvar med de ønskene som er formidlet fra noen av tilskuddsmottakere.

I perioden 2021 til 2024 har endelig målgruppe vært tydelig avgrenset til «Eldre (65 +) brukere av de kommunale helse- og omsorgstjenestene og deres pårørende» i tilskuddsordningens regelverk. Med bakgrunn i denne avgrensingen av målgruppen, stiller Deloitte spørsmål ved at det i den aktuelle perioden er gitt tilskudd til enkelte prosjekter som i henhold til tilskuddssøknader og rapportering til Helsedirektoratet har en målgruppe som er videre enn målgruppen som er definert for tilskuddsordningen. Deloitte mener dette er uheldig forvaltningspraksis, og medfører manglende forutsigbarhet for søkere, med hensyn til hvilke prosjekter som vil kunne innvilges, og hva som blir vektlagt i vurderingen. Dersom avgrensingene av målgruppe for en tilskuddsordning ikke vurderes som hensiktsmessig, bør dette legges til grunn for å vurdere behov for endringer i tilskuddsordningens regelverk.

Deloitte stiller også spørsmål ved at det er tildelt tilskudd til et interkommunalt selskap, samtidig som tilskuddsordningens regelverk ikke åpner for at interkommunale selskaper kan søke om tilskudd. Det fremgår imidlertid av tilskuddsordningens regelverk at kommuner som samarbeider med andre kommuner vil bli prioritert, og det kan dermed fremstå som et paradoks at allerede etablerte samarbeid mellom kommuner på helse- og omsorgsområdet, i form av interkommunale selskaper, ikke kan stå som tilskuddssøker. Dette kan dermed synes å være en svakhet ved regelverket, og eventuelle behov for å utvide angivelsen av hvem som kan få tilskudd til også å gjelde interkommunale selskaper bør eventuelt tas opp i forbindelse med revisjon av regelverket.

Konklusjon

Et sentralt spørsmål i evalueringen er hvorvidt de ulike modellene bidrar til hensiktsmessig bruk av klinisk ernæringsfysiolog som ressurs, slik at effektene og nytteverdien er størst mulig for den endelige målgruppen. Evalueringen viser at alle prosjektene har bidratt til økt systematisering av ernæringsarbeidet, og økt ernæringsfaglig kompetanse. Alle prosjektene har også vektlagt tverrfaglig samarbeid, og de ulike modellene oppleves alle å bidra til bedre tjenester for den endelige målgruppen.

Det er samtidig Deloittes vurdering at det er noen viktige forskjeller mellom modellene, når det gjelder potensialet for effekter og nytteverdi for den endelige målgruppen. I kommuner der man fra før ikke har tilgang til klinisk ernæringsfysiolog, mener Deloitte at prosjekter med bredt nedslagsfelt med tanke på hvilke tjenester og tjenesteenheter som involveres, og stor grad av systemrettet arbeid, har størst potensiale. Gjennom systemrettet arbeid og kompetanseheving av øvrig helsepersonell, vil man kunne nå ut til mange brukere/pasienter som er omfattet av tilskuddsordningens målgruppe, uten å være direkte avhengig av klinisk ernæringsfysiolog sin kapasitet til å ta imot pasienter. Imidlertid er det en rekke forutsetninger som må være på plass for at denne tilnærmingen skal «virke», og det vil være nødvendig å nå flere delmål før man kan oppnå konkrete effekter på brukernivå, noe som betyr at det kan ta noe tid før man ser tydelige effekter av arbeidet. I tillegg har modellutviklingen vist at det ikke nødvendigvis er hensiktsmessig å «rendyrke» en systemrettet modell, og at det tidvis kan være behov for at klinisk ernæringsfysiolog involveres også i direkte pasientbehandling når man står overfor kompliserte enkeltsaker.

En modell der klinisk ernæringsfysiolog i stor grad arbeider direkte pasientrettet, vil kunne bidra direkte til ønskede effekter for den endelige målgruppen. Samtidig er det slik Deloitte vurderer det en risiko ved modellen at antall pasienter/brukere som kan få oppfølging er direkte avhengig av klinisk ernæringsfysiolog sin kapasitet, noe som kan virke begrensende på hvor mange i målgruppen som vil kunne ha nytte av dette tilbudet. En tilnærming der klinisk ernæringsfysiolog primært bidrar med direkte pasientrettet arbeid, vil likevel kunne ha stor verdi som et supplement til en mer systemrettet tilnærming.

Deloitte mener det er hensiktsmessig at det har vært lagt vekt på å utvikle ulike modeller, da de ulike modellene bidrar til å belyse både styrker og svakheter ved ulike tilnærminger til bruk av klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for helse- og omsorgstjenesten. I tillegg er variasjonen i modellene hensiktsmessig med tanke på overførbarhet til andre kommuner. Kommune-Norge består av svært ulike kommuner, som vil kunne ha nytte av erfaringer fra ulike modeller, avhengig av blant annet størrelse, organisering og hvor langt kommunen har kommet når det gjelder systematisk ernæringsarbeid.