Oppdraget er å gi et kunnskapsgrunnlag for en beslutning om hvor vidt det bør gis en anbefaling om å endre tidsgrensen for følgetjeneste for fødende fra 90 til 60 minutter. Kunnskapsgrunnlaget skal særlig fokusere på konsekvensene knyttet til personell ved en endring. Helsedirektoratet har også sett på andre mulige konsekvenser av en endret modell for følgetjeneste.
Økonomiske konsekvenser og omfanget av gravide
For å kunne beregne personellkostnader har vi innhentet opplysninger om ressurser som benyttes i dag fra representantene for RHF'ene i arbeidsgruppen. Behovet og tilgang til kompetent personell er ulikt i regionene, følgelig er beredskap og følgetjenesten organisert ulikt i regionene. Dette gjelder også innenfor hver region. Ulikheten gjenspeiles i samarbeidsavtaler med kommunene.
Det er flere personellgrupper involvert i beredskap og følgetjenesten for fødende. Jordmødre er den mest aktuelle personellgruppen, og er i hovedsak de som medregnes i beregningene, samt personell i prehospitale tjenester.
Oppdraget er omfattende og krever kompetanse i beregnings-metodikk som sannsynliggjør kostnadene ved en ev endring i tilbudet på nasjonalt og regionalt nivå. Etter en intern vurdering av oppdraget fant Helsedirektoratet det mest hensiktsmessig å sette ut denne delen av oppdrag til en ekstern leverandør, både av kapasitetsmessige årsaker innen leveringsfrist og for å få hjelp til beregninger som i størst mulig grad er pålitelige.
Det ble presisert i anbudskonkurransen at formålet er å få mer kunnskap om kostnadssiden ved en utvidelse av tjenesten. Dette inkluderte en kartlegging av følgende punkter:
- Antall fødende som omfattes av dagens modell med grense på 90 minutter
- Antall fødende som omfattes av en endring av tidsgrense til 60 minutter
- Hvor mange ressurser som brukes til følgetjeneste i dag (årsverk)
- Hvor mange ressurser en omlegging vil kreve (årsverk)
Kartleggingen skal gi tall på både regionalt og nasjonalt nivå.
Videre skal de gi en analyse med vurdering av:
- Hvordan en omlegging eventuelt vil påvirke regionenes beredskap og prehospitale tjenester.
- En beregning av økonomiske konsekvenser av en omlegging av følgetjenestetilbudet.
Etter en anbudskonkurranse fikk Menon Economics tilslaget, og de har utarbeidet en egen rapport som vedlegges. Menon Economics har arbeidet i samarbeid med representantene fra de regionale helseforetakene, innhentet nødvendig dokumentasjon/informasjon fra helseforetak og deltatt i arbeidsgruppemøter både med intern arbeidsgruppe i Helsedirektoratet og med de regionale helseforetakene.
Oppsummering fra rapport av Menon Economics
Følgetjeneste for fødende er et tilbud til gravide med lang reisevei til nærmeste fødested. I dag er det krav til minst 90 minutter reisevei for å omfattes av dette tilbudet, men det utredes hva som vil være virkningene ved å redusere denne grensen til 60 minutter. Den vedlagte rapporten presenterer beregninger for antall fødende som omfattes av tilbudet, antall årsverk knyttet til å betjene tilbudet, samt den økonomiske kostnaden ved å drive tilbudet. Resultatene viser både omfanget av tjenesten med dagens grense på 90 minutter, og hvordan dette vil påvirkes ved en eventuell omlegging til grense på 60 minutter. Vi finner at de forventede totale kostnadene ved dagens tilbud er 82 millioner kroner, og at kostnaden vil øke til totalt 143 millioner kroner ved en eventuell omlegging til tidsgrense på 60 minutter reisevei.
Beregningene bygger på en helhetlig vurdering av reisetidsberegninger til nærmeste fødested, samt ulik organisering av tilbudet, samhandling med kommunene, geografiske forskjeller og andre lokale forhold. Her kommer en oppsummering av rapporten. Rapporten er i sin helhet vedlagt.
Antall fødende som omfattes av tilbud om følgetjeneste
Gitt en grense på minst 90 minutters reisevei, vil det være forventet 2 197 fødende som omfattes av tilbud om følgetjeneste per år (mellom 2 134 og 2 261 fødende i et 80 prosent konfidensintervall). Dersom grensen reduseres til 60 minutter innebærer dette en økning i forventet antall fødende som omfattes av tilbud om følgetjeneste til 4 143 (4 051 – 4 234 fødende, 80%-KI). Med andre ord vil en omlegging til 60 minutters grense, innebære en forventet økning på nær 90 prosent, målt i antall fødende som omfattes av tilbudet på nasjonalt nivå. Resultatene for antall fødende som omfattes av tilbudet bygger på en teknisk beregning av reisetidsberegning til nærmeste fødested, bosetningsmønster og fødselstall. Lokale forskjeller i hvordan tilbudet er organisert, geografiske forhold (f.eks. fergeforbindelse, vanskelige kjøreforhold) med mer kan innebære at de tekniske beregningene avviker noe fra faktisk omfang.
På helseforetak-nivå (HF) vil det imidlertid være relativt store forskjeller. Eksempelvis vil en endring fra 90 til 60 minutter ha svært liten påvirkning på antall forventede gravide som omfattes av tilbudet for Finnmarkssykehuset. Mens Ahus, Sykehuset i Østfold og Helse Stavanger vil gå fra å ikke ha noen fødsler som omfattes av tilbudet i sitt dekningsområde, til et forventet antall fødsler på hhv. 24, 34 og 173.
Bruk av helsepersonell
Følgetjenesten er i de fleste tilfeller organisert i et samarbeid mellom helseforetak og kommune. For kommunene som inngår i et samarbeid om følgetjeneste, innebærer dette en ordning der jordmødre dekker en døgnkontinuerlig vaktberedskap med utrykning ved behov. Samarbeidsavtaler med kommunene og organisering av tilbudet, vil variere betydelig på lokalt nivå. Dette innebærer likevel at den viktigste driveren for bruk av helsepersonell og økonomiske konsekvenser er antall kommuner som omfattes av tilbudet, mens antall fødende som omfattes av tilbudet er av underordnet betydning.
Samlet krever driften av en døgnkontinuerlig vaktberedskap 67 årsverk (51 – 83 årsverk, 80%-KI) fra jordmødre i kommunene som omfattes av tilbudet ved en grense på 90 minutter. En eventuell omlegging til 60 minutter tidsgrense vil øke omfanget av antall kommuner som omfattes, og innebære et estimert økt behov for 49 årsverk (37 – 61 årsverk, 80%-KI). En omlegging til 60 minutter tidsgrense vil dermed kreve et forventet antall årsverk på 116 på nasjonalt nivå fra jordmødre på vaktberedskap i kommunene.
På RHF-nivå er det Helse Sør-Øst som har flest forventede årsverk (22) knyttet til ordningen med dagens grense på 90 minutter. Til sammenligning har Helse Midt-Norge færrest med 12 årsverk, mens Helse Vest og Helse Nord begge har 16 forventede årsverk til ordningen. Ved en omlegging til tidsgrense på 60 minutter, ser vi en relativt jevn økning i antall forventede årsverk på RHF-nivå.
Det er viktig å presisere at en omlegging til grense på 60 minutter vil innebære lokale forskjeller. For enkelte HF vil en omlegging innebære små eller ingen endringer for nye samarbeidsavtaler med kommunene, mens for andre HF vil det gi en vesentlig økning i behovet for jordmor årsverk.
Økonomiske konsekvenser
Det estimeres en samlet årlig kostnad knyttet til tilbudet om følgetjeneste på 82,2 millioner kroner (64,8 – 100,9 mill.kr, 80%-KI) ved en tidsgrense på 90 minutter reisevei. Ved en eventuell omlegging til tidsgrense på 60 minutter vil dette innebære en forventet økning i årlige kostnader på 60,6 millioner kroner (47,5 – 74,5 mill.kr, 80%-KI). Det vil si en forventet årlig kostnad på om lag 143 millioner kroner i året.
De totale årlige kostnadene er summen av ressursbruk knyttet til døgnkontinuerlig vaktberedskap, i tillegg til kostnader for alternative tjenester og prehospitale tjenester. Alternative tjenester innebærer andre løsninger enn å etablere en fast døgnkontinuerlig vaktberedskap i kommunene, som for eksempel tilbud om hotell i perioden før termin. I beregningene er det lagt til grunn at i kommuner med færre enn 25 forventede fødsler som tilfredsstiller kravene til tilbud om følgetjeneste, vil det kunne brukes alternative tjenester, slik som hotellopphold. Erfaring fra helseforetakene viser at det ofte er få som benytter seg av tilbud om hotellopphold. For transport til fødested med prehospitale tjenester og følge av jordmor, viser erfaringene at dette benyttes i om lag 25 prosent av fødslene som kvalifiserer til tilbud om følgetjeneste.
Det er kostnader knyttet til den døgnkontinuerlige vaktberedskapen for jordmødre i kommunene som er den viktigste kostnadsdriveren, og utgjør om lag 85 prosent av de totale kostnadene ved ordningen. Kostnaden knyttet til alternative tjenester til å etablere vakttjeneste, som for eksempel tilbud om hotell, utgjør til sammenligning kun 2 prosent av det samlede kostnadsanslaget. Kostnader til prehospitale tjenester utgjør resterende 13 prosent.
Helsedirektoratets kommentar til Menon Economics sin rapport
Ved beregning av økonomiske konsekvenser ved en omlegging av følgetjenestetilbudet har Helsedirektoratet hentet inn ekstern hjelp etter en anbudskonkurranse hvor Menon Economics fikk tilslaget. Menon Economics har arbeidet både med intern arbeidsgruppe i Helsedirektoratet og med representanter fra de regionale helseforetakene for å innhente nødvendig dokumentasjon til beregningene.
Helsedirektoratet stiller seg bak den metodiske tilnærmingen Menon Economics legger til grunn i sin rapport. Informasjonen som er inkludert i tilnærmingen dekker faktorer som Helsedirektoratet mener er tilfredsstillende for å belyse de økonomiske konsekvensene ved en omlegging av følgetjenestetilbudet. Slike beregninger vil være forbundet med usikkerhet og usikkerhetsspennet i beregningene er belyst ved et lavt, middels og høyt anslag. Dette belyser usikkerheten i de ulike faktorene i modellen på en god måte.
De økonomiske konsekvensene Menon Economics har kommet frem til ved en eventuell omlegging vil ha en forventet økning i årlige kostnader på 60,6 millioner kroner (47,5 – 74,5 mill. kr, 80%-KI) hvor tre ulike kilder til kostnader er godt beskrevet, samt tydeligheten av størrelsen og betydningen av disse kostnadskildene. Helsedirektoratet stiller seg bak disse resultatene og er enige i konklusjonen at den største og viktigste kostnadsdriveren til omleggingen er knyttet til den døgnkontinuerlige vaktberedskapen. Usikkerheten knyttet til de økonomiske konsekvensene er godt belyst og beskrevet gjennom anslagene og usikkerhetsspennet i modellen hvor betydningen for bruk av helsepersonell og organisering mellom kommuner og helseforetak er beskrevet.
Rapporten underbygger godt Helsedirektoratets antakelser over eventuelle konsekvenser ved en omlegging og hvordan dette vil påføre både HF- og RHF-ene økte økonomiske kostnader, samt behov for økt behov for personell.
Øvrige konsekvenser
Det er særlig to aspekter som er aktuelle å belyse her og det er bruk av personell, og konsekvenser for kvinnene.
Norge har en nasjonal jordmor mangel, og det er utfordrende å rekruttere jordmødre flere steder (Helsedirektoratet, 2021b; Jia et al., 2023; NAV, 2023). De regionale helseforetakene uttrykker stor bekymring dersom fødeavdelingene skal måtte avse flere jordmødre til følgetjeneste, da de er redd at det vil gå på bekostning av tilbudet til fødende på sykehusene. Kommunene er nå flere steder konkurrenter til sykehusene når det gjelder arbeidsplasser for jordmødre, og en utbygget følgetjeneste vil kreve flere jordmødre i kommunehelsetjenesten enn de som jobber der i dag. Tilbakemeldingen fra de regionale helseforetakene er at det handler om prioriteringer av et knapphetsgode, og de setter spørsmålstegn ved om dette er riktig prioritering av tilgjengelige ressurser.
For kvinner med lang reisevei til fødeinstitusjon kan det være positive konsekvenser av en ny modell med tilgjengelig følgetjeneste for flere gravide og fødende. Det er publikasjoner som dokumenterer at med økt avstand til fødeinstitusjon øker risikoen for transportfødsler. Dog er det for lite dokumentasjon til å kunne fastslå at avstanden er korrelert til risikoen for uheldige utfall for mor og barn.
Det er også lite forskning på psykiske konsekvenser for den gravide og familien, men en av de refererte studiene pekte på økt stress i svangerskapet hos kvinner med lang reisevei. For kvinner i distriktene er det en trygghet å vite at de kan få en kvalifisert faglig vurdering før de for eksempel reiser med egen transport til fødestedet. Kvinnene føler seg også trygge når de har følge av jordmor i ambulansen. Det har vist seg gjennom dette arbeidet at de fleste fødende reiser selv til fødeinstitusjonen uten bruk av følgetjeneste. Vaktberedskap med tilbud om en vurdering av om kvinnen er i aktiv fødsel eller av andre årsaker har behov for vurdering vil kunne forhindre unødvendige transporter med ambulanse og følge av jordmor.
Man kan tenke seg at en mer utbredt følgetjeneste vil oppmuntre kvinner i fertil alder til å søke ut av de store byene og dermed ha betydning for bosetting. Medieoppslag de siste årene kan bidra til å skremme kvinner i fertil alder fra å bo i distriktene på grunn av mangel på hjelp i forbindelse med svangerskap-, fødsel- og barseltid. Regjeringen har vært opptatt av likeverdige helsetjenester i hele landet og en godt utbygd følgetjeneste kan være et bidrag i dette.