Noe forskning er gjort på tematikken, både når det gjelder risiko for å føde uplanlagt utenfor institusjon, utfall for mor og barn, og hvordan de ulike aktørene opplever en slik situasjon. FHI har bistått Helsedirektoratet i søk etter litteratur, i tillegg til at de har laget kunnskapsoppsummeringen med tittel "Betydningen av lang reisevei til fødeinstitusjon og følgetjeneste for gravide/fødende" (Folkehelseinstituttet, 2021). Vi er også kjent med at FHI har pågående forskning på betydning av fødested for utfall for mor og barn, hvor uplanlagte fødsler utenfor institusjon er en av kategoriene for fødested. Tallene er foreløpige, og omtales derfor ikke her. Det er også en artikkel som venter på publikasjon i "The Lancet" som omhandler risikoen for uheldige utfall for mor og barn relatert til fødeinstitusjonens størrelse (antall fødsler på år), samt reisetid.
I denne rapporten vil vi dele inn kunnskapsgrunnlaget i de ovennevnte tema. Litteraturen er både norsk og internasjonal. Den internasjonale litteraturen om følgetjeneste og beredskap som er vurdert, gjenspeiler forhold i svangerskaps- og fødselsomsorgen fra land som kan være sammenlignbare med Norge.
Risiko for å føde uplanlagt utenfor institusjon
Kunnskapsoppsummeringen fra FHI konkluderte med at en reiseavstand over 60 minutter til fødeinstitusjon sannsynligvis gir en stor økning i oddsen for ikke-planlagt fødsel utenfor fødeinstitusjon (Folkehelseinstituttet, 2021). De sammenlignet avstand på over eller under 60 minutter til fødested.
Sverige publiserte i 2019 en stor kohort- studie som inkluderte 365 604 kvinner i tidsrommet 2014-2017 (Ortqvist, Haas, Ahlberg, Norman, & Stephansson, 2021). De fant at av de som fødte uplanlagt utenfor institusjon hadde 65% reisevei på under 30 minutter. Risikoen for uplanlagt fødsel utenfor institusjon doblet seg ved 31-60 minutters reisevei, og var mer enn tredoblet ved reisevei over 60 minutter sammenlignet med under 30 minutters reisevei.
En systematisk oversiktsartikkel fra 2020 fant at avstand til fødeinstitusjon har innvirkning på risiko for å føde uplanlagt utenfor institusjon (Malouf et al., 2020). Denne artikkelen oppga avstand i kilometer og ikke i tid. De fant at jo lengere avstand man hadde til fødeinstitusjon jo større risiko for å føde før ankomst. Artikkelen har kun inkludert studier fra høyinntekstland med full dekning for helsehjelp enten ved forsikring eller via offentlig helsetjeneste.
Utfall for mor og barn ved uplanlagt fødsel utenfor institusjon
Kunnskapsoppsummeringen fra FHI konkluderer med at en avstand over 60 minutter fra fødeinstitusjon gir kanskje en liten økning i risikoen for eklampsi/HELLP og mulig risiko for igangsetting av fødsel av logistiske grunner (Folkehelseinstituttet, 2021). De kan ikke si noe sikkert om betydningen av avstand på andre utfall for gravide/fødende og fostre eller nyfødte på grunnlag av de inkluderte studiene. De beskriver behov for mer forskning og da med mer standardiserte målemetoder. Det er viktig å merke seg at det også mangler forskning om effekter av følgetjeneste for fødende med lang reisevei til fødeinstitusjon, for alle relevante utfall.
Malouf et. al. sin oversiktsartikkel indikerer at det var lite evidens for uheldige maternelle og neonatale utfall. De inkluderte studiene hadde inkonsistente utfallsmål og ujusterte data (Malouf et al., 2020).
Den svenske kohort-studien av Örtqvist et. al. så også på utfall for foster og det nyfødte barnet (Ortqvist et al., 2021). De fant ingen sammenheng mellom uplanlagt fødsel utenfor institusjon og nyfødt sykelighet. De fant ikke en statistisk signifikant sammenheng mellom uplanlagt fødsel utenfor institusjon og dødfødsel, peripartum død, perinatal død og neonatal død, etter justerte analyser. Populasjonen som fødte uplanlagt utenfor institusjon var generelt eldre, rapporterte hyppigere røyking og hadde lavere BMI ved svangerskapets start enn de som fødte på fødeinstitusjon. Av kvinner født utenfor Norden var det kvinner fra land sør for Sahara som hadde den høyeste andelen av fødsler utenfor institusjon. Forskerne indikerer at sosioøkonomiske faktorer som mors fødeland kan påvirke risikoen for uheldige utfall for foster og nyfødte barn.
En annen artikkel basert på den samme svenske kohorten så på mulige konsekvenser for den fødende (Holowko, Haas, Ahlberg, Stephansson, & Ortqvist, 2023). De fant at kvinner med reisevei over eller lik 60 minutter gjerne kom tidligere til fødeinstitusjonen, og hadde dermed et lenger opphold der enn de med kortere reisevei. Kvinner med over 60 minutters reisevei hadde økt risiko for planlagt keisersnitt, men lavere risiko for store perinealrifter og postpartumblødning, i denne studien definert som blødning over 1000ml. Kvinner med reisevei over 60 minutter var i denne studien yngre, med en høyere BMI, og flere nordisk fødte enn i gruppen med kortere reisevei.
Minion et. al har sett på reisetid til fødeinstitusjon og komplikasjoner for mor og barn i Pennsylvania (Minion, Krans, Brooks, Mendez, & Haggerty, 2022). Studien er en kohort-studie med over 600 000 inkluderte i tidsrommet 2011- 2015. De fant en sammenheng mellom økt reisevei og risiko for uheldige maternelle utfall, samt innleggelse på nyfødtavdeling. De setter spørsmålstegn ved om funnene deres er på bakgrunn av reisevei eller om behandlingen på fødeinstitusjonen kan påvirke resultatene, og belyser behov for mer forskning. Reisetid i denne studien er oppgitt i kilometer og ikke tid.
Flanagan et. al. ville teste oppfatningen om at uplanlagt fødsel utenfor institusjon skjer sjelden, og forløper normalt og ukomplisert (Flanagan, Lord, & Barnes, 2017). Forskerne undersøkte alle prehospitale fødsler som hadde skjedd før eller under ambulansetjeneste i tidsrommet 2010 og 2011 i Queensland, Australia; til sammen 6135 journaler fra kvinner og barn. De fant:
- Antenatal og/eller intrapartum komplikasjoner i 27.3% av tilfellene
- Avvikende maternelle vitalia i 30% av tilfellene
- Av de 5722 kvinnene som ble transportert av ambulanse fødte 10.8% utenfor institusjon
- Majoriteten av de som fødte utenfor institusjon var fleregangsfødende
- Av de som hadde dokumentert Apgar-skår hadde 21,8% Apgar-skår under eller lik 7
De konkluderte med at selv om transportfødsler representerer under 1% av alle fødsler i Queenslandregionen, og mange av dem er ukompliserte, er det grunnlag for at ambulansepersonell trenger økt kompetanse på fødsel og komplikasjoner for å kunne håndtere dette bedre.
Woodward et.al har gjort en studie i North Carolina på sammenhengen mellom prenatalt stressnivå og avstand til fødeinstitusjon (Woodward et al., 2023). De fant en økning i prenatalt stress per 10 minutter lenger avstand til fødested, og kvinner som nylig hadde opplevd at deres nærmeste fødested hadde stengt, hadde et økt stressnivå.
Aktørenes opplevelse av uplanlagt fødsel utenfor institusjon
De fødende og partner
En norsk studie intervjuet 10 kvinner om deres opplevelser med uplanlagt fødsel utenfor institusjon (Vik, Haukeland, & Dahl, 2016). 2 av kvinnene var førstegangsfødende og 8 var fleregangsfødende, alle fra helseregion vest. Kvinnene beskriver jordmødre ved fødeinstitusjoner som portvakter, og at det var vanskelig å få komme inn til fødeinstitusjonen. De opplevde at de ikke ble tatt på alvor og at det ble argumentert med travle og fulle avdelinger. De beskrev det å føde før ankomst som dramatisk, men at det på et tidspunkt gikk fra redsel for å føde alene til en følelse av mestring og styrke. De beskriver det å føde alene som en spesiell opplevelse som ikke alltid anerkjennes av jordmødre. Det samme beskriver fedrene i en annen norsk studie (Jarneid, Gjestad, Roseth, & Dahl, 2020). De følte stolthet, mestring og glede etter fødselen, men ingen spurte dem om hvordan de hadde det. De savnet en samtale om hvordan de hadde opplevd situasjonen og en mulighet til å snakke igjennom det med for eksempel en jordmor, da de ellers ble sittende alene med opplevelsen sin. Jarneid et. al. gjorde en kvalitativ studie med intervju av 12 fedre fra 6 ulike fylker i Norge, som hadde vært til stede under uplanlagt fødsel utenfor institusjon i perioden 2015-2020; 3 førstegangsfedre, resten fleregangsfedre. Fedrene beskrev ellers stress og uro for hvordan de skulle klare å beholde roen og tenke rasjonelt i en situasjon de var totalt uforberedt på. De beskrev behov for hjelp og en betryggende følelse når de oppnådde kontakt med kvalifisert helsepersonell. De opplevde en økt tilknytning til både barnet sitt og partneren sin, men de følte seg ekskludert og lite ivaretatt etter fødsel. WHO sine prinsipper for perinatal omsorg fremhever viktigheten av at partners behov anerkjennes på lik linje med kvinnen og barnets behov (World Health Organization. Regional Office for, 2002).
En svensk studie støtter funnene fra den norske studien om kvinners opplevelse (Erlandsson, Lustig, & Lindgren, 2015). De beskriver også balansen av følelser mellom redsel og styrke, selvtillit og stolthet, samt frykten for hva som kunne gått galt i ettertid. Denne studien inkluderte 8 kvinner 1-3 år etter de hadde født. En annen svensk studie fant det samme da de sendte ut spørreskjema til kvinner som hadde født uplanlagt utenfor institusjon (Svedberg, Stromback, & Engstrom, 2020). Totalt 9 fødselshistorier ble inkludert. Kvinnene i den studien fremhevet også viktigheten av at ambulansepersonellet fremstod rolige og trygge uavhengig av alvorlighetsgraden i situasjonen, og at de lyttet og hensyntok kvinnenes ønsker.
Helsepersonell
En norsk studie undersøkte ambulansearbeideres opplevelse av fødsel utenfor institusjon (Vagle, Haukeland, Dahl, Aasheim, & Vik, 2019). De inkluderte 12 ambulansearbeidere, alle fra helseregion vest, og de gjorde tre hovedfunn:
- Diskrepans mellom samfunnets forventninger og hva ambulansepersonell faktisk har av kompetanse i fødselsomsorg.
- Praktiske utfordringer i samarbeid med sykehus-jordmødre.
- Mangel på læresituasjoner, samtidig som de er forventet å kunne bidra i en akuttsituasjon. De beskriver en forventning fra jordmødrene som er med i følgetjeneste at de skal holde seg i bakgrunnen inntil det er behov for dem.
Funnene fra den norske studien støttes av flere forskere.
En svensk studie intervjuet 9 spesialiserte ambulansesykepleiere som hadde vært til stede under en eller flere fødsler prehospitalt (Persson, Engstrom, Burstrom, & Juuso, 2019) . De følte angst og stress, men også glede og lettelse når fødselen var overstått. De følte seg lite forberedt med for lav kompetanse og ønsket seg mer trening/utdanning. Som tiltak ble det foreslått scenariotrening.
En australsk studie støtter også disse funnene (Hill, Flanagan, Mills, Hansen, & Hopper, 2022). De inkluderte 14 ambulansearbeidere med ulik fartstid og erfaring. De uttrykte lav selvtillit og frykt i møte med fødsler. De hadde ingen opplæring i fødselshjelp under studiet, og kun sporadisk eller ingen trening etter at de har begynt å jobbe. De erkjente at kunnskapsnivået deres i verste fall kunne påvirke utfallet for den fødende og barnet.
En tysk studie så på alle fødsler utenfor institusjon i tidsrommet 2007-2011, i Hamburg (Hensel et al., 2022). De fant at 103 barn var født utenfor institusjon i det aktuelle tidsrommet, noe som utgjorde 0,1% av alle fødsler. De konkluderte utfra det med at ambulansearbeidere får lite mengdetrening på dette og at det må kompenseres for ved trening på annet vis.
I Norge er det gjort en kvalitativ studie med intervju av 12 jordmødre som jobber med beredskap og følgetjeneste (Jakobsen, Udjus, Roseth, & Dahl, 2023). Jordmødrene følte følgetjeneste-oppgaven som et stort ansvar, men at det samtidig var veldig givende. Det å være i vakt og beredskap ble en livsstil, og de ble motivert av relasjonene til kvinnene de hadde vakt og beredskap for. Det var viktig for kvinnene at jordmødrene fremstod trygge og erfarne. Jordmødrene så på samarbeid med annet helsepersonell som avgjørende for god følgetjeneste. Jordmødrene løftet forbedringsområder som debrifing, ivaretagelse og fellesskap. Noen følte seg veldig alene både om ansvaret og med opplevelsene. De løftet behovet for en arena der de kunne dele opplevelser og erfaringer med andre kollegaer.
Oppsummering/diskusjon
Forskere finner sammenheng mellom reisetid til fødested og risiko for uplanlagt fødsel utenfor institusjon. Likevel er det slik at den største andelen av de som føder før ankomst er de som bor nærmest, stort sett definert som reisevei under 30 minutter. Man kan tenke seg flere årsaker til dette. En hovedårsak kan man tenke seg er at det største volumet av fødende bor nært fødeinstitusjonene slik at i absolutte tall blir andelen størst for de med kort vei (Haugen & Hove, 2023). En annen årsak kan være at med kort reisevei velger man å vente lenger hjemme fordi man forventer å rekke frem. Man har gjerne en god formening om hvordan man skal komme seg til fødestedet både med tanke på transportmiddel og reiserute, og hvor lang tid man må beregne på ulike tider av døgnet. Det man ikke kan beregne er hvor lang tid en fødsel vil ta, og det kan medføre at planen man har lagt på forhånd gjør at man ikke rekker inn. En annen årsak kan være at jordmoren man ringer til på fødestedet anmoder om å være hjemme lenger på bakgrunn av forskjellige årsaker. Det kan være en misoppfattelse av situasjonsbeskrivelsen fra den som ringer eller at det er fullt i “herberget” og jordmor anser det som trygt at den fødende venter hjemme litt til på bakgrunn av situasjonsforståelsen. Noen beskriver at de møter jordmødre de opplever som portvakter (Vik et al., 2016) og at man må ha en bestemt situasjonsbeskrivelse for å få komme inn til fødestedet. Man kan tenke seg at i dagens situasjon med høyt press på de store klinikkene, må jordmødre gjøre såkalt strengere vurderinger på telefonen for å unngå at fødende som ikke er i aktiv fødsel eller av andre grunner ikke har behov for overvåking/behandling eller trygghet opptar en plass i avdelingen.
Dette med portvakts fenomen viser også studiene til Eri et al. som inkluderte henholdsvis 17 førstegangsfødende og 18 jordmødre (T. Eri, Blystad, Gjengedal, & Blaaka, 2010) og (T. S. Eri, Blystad, Gjengedal, & Blaaka, 2011) . Kvinnene beskrev utfordringer med å argumentere/forhandle for at de skulle få komme inn til fødeavdelingen, at det var diskrepans mellom hva som var den teoretiske definisjonen på aktiv fødsel og hva de selv følte behov for, og frykten for å bli sendt hjem igjen. Jordmødrene beskrev en tilnærming som var at de oppfordret kvinnene til å være hjemme så lenge som mulig for deres eget beste. Flanagan et. al gjorde en studie i Australia som inkluderte 22 kvinner som hadde født uplanlagt utenfor institusjon de siste fem årene (Flanagan, Lord, Reed, & Crimmins, 2019). De beskriver det samme i forhold til portvakts fenomenet, samt frykten for unødige medisinske intervensjoner dersom de kom for tidlig til fødeinstitusjonen.
Det er flere studier som undersøker sammenhengen mellom reisetid/reiseavstand og risiko for uheldige utfall for mor og/eller barn, men det dokumenteres ikke at det er en sikker sammenheng.
Enkelte studier viser en forskjell på risiko for uheldige utfall dersom man faktisk føder/blir født uplanlagt før ankomst til fødestedet. En medvirkende faktor kan være kompetansen til fødselshjelperen under transport. WHO fremhever viktigheten av kvalifisert personell for en trygg fødselsomsorg (WHO, 2018). I Norge er ikke prehospitalt personell opplært i fødselshjelp, og kvalifisert personell er av Helsedirektoratet definert som jordmor eller lege (Helsedirektoratet, 2020a). Dersom man ikke har følgetjeneste av jordmor eller lege er det enten prehospitalt personell eller andre hjelpere, for eksempel partner, som bistår fødselen og det er mindre mulighet for å forebygge og håndtere komplikasjoner både for mor og barn.
Refererte studier viser også at det er ulik demografi på populasjonen som bor i sentrale strøk og de som bor lenger unna fødeinstitusjonene. Man kan tenke seg at det også kan påvirke risiko ved manglede overvåking og kvalifisert fødselshjelp, da noen av disse gruppene har økt risiko for komplikasjoner også ved fødsel på institusjon med riktig omsorgsnivå. Det kan også være varierende tilgang på jordmor/lege for vurderinger lokalt av for eksempel stadium i fødsel, hastegrad og risikovurdering før en eventuell transport til fødested.
Når det gjelder aktørenes opplevelser av uplanlagt fødsel utenfor institusjon er det gjennomgående de samme funnene i litteraturen. Kvinnene føler seg tidvis redde og utrygge, men på et tidspunkt endrer det seg til mestring og stolthet. Tilsvarende følelses-spenn finner man hos fedrene. Vi har ikke sett studier på om det påvirker fremtidige fødsler, men det er diskutert som behov for videre forskning i flere av studiene.
Når det gjelder helsepersonell er det primært ambulansepersonell som er inkludert i studiene. De opplever at de kommer til kort med kompetansen de har fra sin utdanning, og at det er lite mulighet for opplæring og trening etter endt utdanning. De beskriver paradokset mellom å være forventet å kunne bidra i en akutt-situasjon, men samtidig holde seg i bakgrunnen inntil behovet er der. Dermed får de få læresituasjoner. Jordmødre i følgetjeneste beskriver følelsen av et stort ansvar, men at de føler en lojalitet til kvinnene det gjelder og trives med relasjonene.
Helsedirektoratet har fått tall fra noen av helseforetakene når det gjelder antall fødsler utenfor institusjon og utkomme for mor og barn. Ettersom dette ikke er data som er hentet systematisk med de samme utfallsmålene gjengir vi ikke de i denne rapporten.