Kapittel 7 Etatsstyrers vurdering av Helfo og Pasient- og brukerombudet

Helfo

Helfo sitt samfunnsoppdrag er å ivareta brukernes rettigheter og yte profesjonell service til behandlere og innbyggere gjennom veiledning og informasjon om helserefusjonsordningene. Virksomheten forvalter helserefusjonsordninger til en verdi av om lag 50 milliarder kroner. Det omfatter refusjon til helseaktører for behandling, refusjon for pasienters fritak fra egenandeler og refusjon for bruk av legemidler og medisinsk forbruksmateriell. Helfo utfører også oppgjørstjenester for andre statlige aktører til en verdi av 9 milliarder kroner.   

Utvikling og omstilling i 2025

Utviklingen av bedre og mer digitaliserte tjenester til brukerne fortsetter. De aller fleste brukerne får løst sine behov gjennom nett, automatiserte tjenester og selvbetjeningsløsninger. Tilgjengeligheten for brukerne har økt gjennom innføringen av manuell chat og chatbot.

Selvbetjeningsgraden for fastlegebytte og europeisk helsetrygdkort er stabil og høy. Det samme gjelder for automatisert søknadsbehandling av forhåndstilsagn på legemiddelområdet. I 2025 ble nær 90 prosent av søknadene behandlet automatisk (om lag 253 600 søknader). Det betyr at et stort antall brukere får vedtak og tilgang på legemidler i apotek i løpet av 1 dag. Automatiserte løsninger bidrar til likere kvalitet og likebehandling i forvaltningen av stønadsområdene.

Helfo sitt samfunnsoppdrag innebærer forvaltning av store verdier og personsensitive data. De siste årene er det gjennomført viktig forbedringsarbeid som har gitt økt personvern og informasjonssikkerhet i tekniske systemer og arbeidsprosesser. I 2025 er det spesielt arbeidet med tiltak for å redusere risiko for innsidetrusler, herunder forsterket tilgangsstyring. Helfo har også gitt prioritet til videreutvikling av etterlevelsesarbeidet for å ivareta målet om rett ytelse til rett tid. Det vises til nærmere omtale nedenfor.

Måloppnåelse i 2025

Helsedirektoratet vurdering er at Helfo har levert god måloppnåelse i 2025. Gjennomgangen av tjenesteområdene viser at innbyggerne og helseaktørene får oppfylt sine behov til rett tid og med god kvalitet. Målinger viser også meget høy brukertilfredshet. Innen enkelte tjenesteområder er det imidlertid noe manglende måloppfyllelse.

Tjenesteområde servicetjenester

Servicetjenester består av informasjon og veiledning på telefon, nett og øvrige kanaler, selvbetjeningsløsninger (bytte av fastlege, europeisk helsetrygdkort m.m.), frikort (helsetjenester) og pasientformidling ved fristbrudd.

Besøkstallene for Helsenorge økte kraftig under pandemien og har vært fallende de påfølgende årene. I 2025 er besøkstallene redusert med 3,3 prosent og Helsenorge hadde gjennomsnittlig 10,5 millioner besøk per måned. Nedgangen skyldes både mulighet for å velge bort informasjonskapsel og at stadig flere bruker språkmodeller i sin søken etter informasjon. Besøk til Helfos egne nettsider på Helsenorge utgjorde om lag 8 prosent.

Redusert tilgjengelighet for telefontjenester for innbygger i første halvdel av 2025, men fortsatt høy brukertilfredshet

I 2025 mottok Helfo i alt 315 600 telefonhenvendelser. Det er en nedgang på 3,6 prosent fra 2024. Nedgang i antall henvendelser de siste årene skyldes at stadig flere søker svar på sine helserelaterte spørsmål via digitale kanaler. Brukere som velger å ringe har ofte sammensatte problemstillinger på tvers av flere fagområder og/eller mottar tidkrevende veiledning og opplæring for selv å kunne finne frem på nett. De første månedene i 2025 hadde Helfo en gjennomsnittlig ventetid på over 12 minutter, mens styringsmålet var 5 minutter. Det ble innført flere tiltak som økte kapasiteten og som førte til at Helfo fra og med sommeren 2025 har hatt måloppnåelse for tjenesten. Til tross for lange ventetider i starten av 2025 så viser brukerundersøkelsene at 91 prosent av innbyggerne er fornøyde med veiledningstjenesten.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har levert en informasjons- og veiledningstjeneste med god kvalitet også i 2025. Samtidig må Helfo fremover legge vekt på å stabilisere ventetiden for å sikre god tilgjengelighet for brukere som ikke er digitale og er avhengig av telefon som kanal for informasjon og veiledning.

Chat - en kanal i utvikling, etterspurt av brukerne og med høy løsningsgrad
Chatbot håndterte i 2025 nær 235 000 samtaler med en løsningsgrad på 95,3 prosent. I årene fremover vil brukerne få tilgjengeliggjort chatbot for stadig flere tjenesteområder. I 2026 vil det lanseres en talebot for Helfos tjenester og på sikt er det ønskelig med innlogget chat slik at brukere kan få mer konkrete og direkte svar, noe som i dag ikke er mulig i chat når sensitive personopplysninger er involvert.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har tatt viktige initiativ i bruk av ny teknologi og forbedret tilgangen til informasjon og veiledning for brukerne, samtidig som chat også er en kostnadseffektiv kanal for forvaltningen. Helfo har egenhendig bygget opp kompetanse på området, og er opptatt av å utvikle tjenesten videre.

Nye rammeavtaler inngått, reduksjon i antall meldte fristbrudd til Helfo og en bedring av saksbehandlingstid

I 2025 ble det varslet 18 547 fristbrudd til Helfo. Det er en nedgang på 46 prosent fra 2024. Helfo har i 2025 formidlet 5 093 pasienter til fristbruddsleverandører. Det utgjør 28 prosent av meldte fristbrudd og er en reduksjon fra året før. Helfo sender brev via Helsenorge om muligheten for alternativt behandlingstilbud, og har startet en nærmere undersøkelse av hvorfor et stort antall av fristbruddpasientene ikke tar kontakt med Helfo.

96 prosent av de pasienter som tar kontakt var fornøyde med samtalene med Helfo i forbindelse med fristbrudd. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid var 7,2 virkedager, mens kravet er 6 virkedager. 83 prosent av sakene ble behandlet innen 10 virkedager mot 75 prosent i 2024.

Oppstartsmøter og videre oppfølging er gjennomført med samtlige leverandører i 2025. Helfo har inngått nye rammeavtaler innen psykisk helsevern, og anskaffelse av nye avtaler innen somatikk var ved utgangen av 2025 i sluttfasen. Det er besluttet at ansvaret for anskaffelser og kontrakter med leverandører innenfor fristbruddordningen skal overføres til de regionale helseforetakene fra og med 1. mai 2026. Helfo skal fortsatt ivareta ansvaret for formidling av fristbruddpasienter.

Langt færre fristbrudd meldes nå til Helfo og saksbehandlingstiden er redusert de to siste årene. Helsedirektoratets vurdering er at en lav formidlingsprosent innebærer en risiko for at fristbruddpasienter ikke får oppfylt sine rettigheter. Det er derfor viktig at årsaken til manglende kontakt med pasientene undersøkes nærmere. Eksisterende rammeavtaler har over tid vært overskredet. Helfos arbeid med nye anskaffelser i 2025 har derfor vært en prioritert oppgave.

Tjenesteområde behandlingsrefusjon

Behandlingsrefusjon omfatter refusjon av utgifter til undersøkelse og behandling hos helseaktører (leger, fysioterapeuter, tannleger, psykologer, laboratorie- og røntgentjenester, logopeder m.fl.), forhåndstilsagn for planlagt behandling i et annet EØS-land og refusjon av utgifter ved nødvendig helsehjelp i utlandet.

God tilgjengelighet og høy brukertilfredshet blant helseaktørene

Helfo mottok i 2025 nær 1,6 millioner refusjonskrav og 91 prosent av helseaktørene fremsetter krav digitalt. Kontroll av krav og utbetaling er automatisert og innebærer raske oppgjør til helseaktørene. De aller fleste krav (98 prosent) utbetales til helseaktør i løpet av to virkedager. Om lag 21 000 oppgjør går til manuell behandling. Oppgjør som har gått til manuell behandling i 2025, er av Helfo behandlet innen frist.

Helfo.no er plattformen for helseaktørene. Besøkstallene i 2025 var på rundt 1 million. 

Helfos veiledningstjeneste for helseaktører har i 2025 besvart 66 prosent av telefonhenvendelsene innen 120 sekunder, noe som innebærer måloppnåelse (resultatkrav 60 prosent). Tilsvarende resultat for 2024 var 62 prosent. Hele 91 prosent av helseaktørene var fornøyde med veiledningstjenestene på telefon og 97 prosent fornøyde med Helfo sin håndtering av henvendelser på epost.

Helsedirektoratet vil fremheve at Helfo har god tilgjengelighet for veiledningstjenesten og oppnår en meget høy brukertilfredshet blant helseaktørene.

God måloppnåelse på behandling av søknader og refusjonskrav for helsehjelp i utlandet

Helfo har overholdt saksbehandlingsfristene for utlandsområdet, men med noe avvik på enkelte rettighetsdokumenter og manuell behandling av europeisk helsetrygdkort. Per utgangen av 2025 ble 71 prosent av søknadene om dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet sendt digitalt. Det er en tydelig økning fra 2024 hvor andelen var 62 prosent. Det ble utstedt 827 298 europeiske helsetrygdkort i 2025. Antall søknader om rettighetsdokumenter på utlandsområdet økte med 24 prosent.

Helsedirektoratet er godt fornøyd med god tilgjengelighet for brukerne på utlandsområdet. Det arbeides videre med å øke andel digitale innsendinger av søknader.

Tjenesteområde legemidler og medisinsk forbruksmateriell

Legemidler og medisinsk forbruksmateriell inkluderer bidrag til spesielle formål, refusjon av utgifter til forhåndsgodkjente legemidler, refusjon av utgifter til legemidler etter individuell refusjon, samt produkt- og prislistene (produkter på blå resept).

Høy automatiseringsgrad og god tilgjengelighet innen legemiddelområdet

Saksmengden på legemiddelområdet har normalt økt for hvert år. Innføring av automatisert saksbehandling, prosess- og kompetanseforbedring, samt aktiv prioritering og styring har gjort det mulig å håndtere veksten samtidig som antall årsverk på området er betydelig redusert. I 2025 ble det mottatt nær 307 000 krav på legemiddelområdet; en økning på 5,6 prosent fra 2024.

De resterende sakene som behandles manuelt er til dels komplekse saker. Saksbehandlingsfristen på 8 uker er overholdt i 71 prosent av de manuelt behandlede søknadene om forhåndstilsagn. Halvparten av sakene ble behandlet innen 35 dager og 75 prosent innen 60 dager. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid er 37 dager som er en økning fra 2024 hvor saksbehandlingstiden var 28 dager. Helfo har overholdt saksbehandlingsfrist i bidrags-, yrkesskade- og refusjonskrav i 97 prosent av sakene. Ytre grense for saksbehandlingstid er 8 uker.

Helsedirektoratet er godt fornøyd med at det er oppnådd en stabil automatiseringsgrad som innebærer at det store flertallet av brukere får et veldig raskt svar på sine søknader. Utvikling av saksbehandlingstid for manuelt behandlede søknader vil bli gitt oppmerksomhet i 2026. Fagområdet er stort og omfattende og med et regelverk i stadig endring som har direkte effekt for saksinngang. Tjenesteproduksjonen er følgelig sårbar og avhengig av god styring.

Behandling av klagesaker

Helfo behandlet i alt 2 669 klagesaker i 2025. Det er manglende måloppnåelse for saksbehandlingstid for klagesaker på flere områder. Helfo behandlet innen frist 49 prosent av klagesakene på legemiddelområdet, 71 prosent av klagesakene i etterkontrollprosessen og 80 prosent av klagesakene om dekning av utgifter til behandling i utlandet.

Klagesaksbehandling har vært noe nedprioritert til fordel for førstegangsbehandling av saker. Omgjøringer av vedtak skyldes i stor grad at klager fremsetter ny informasjon. Resultatene fra klagesaksbehandling i andre instans (Helseklage) viser at opprinnelig vedtak opprettholdes i de aller fleste saker (92 prosent i 1. kvartal 2025) og at kvaliteten i Helfo sin saksbehandling er god. For 2026 har Helsedirektoratet fastsatt resultatkrav til Helfo som innebærer mål om redusert saksbehandlingstid for klagesaker.

Om Helfos arbeid med etterkontroll og økt etterlevelse

Kontinuerlig utvikling av arbeidet med å forebygge og avdekke feilutbetalinger

Strategi for etterlevelse (2022-2025) har gitt økt kunnskap om helseaktørenes behov og hvordan regelverk, informasjon, veiledning og oppgjørsprosesser kan tilpasses slik at det blir enklere å gjøre rett, og at feil oppdages. Helfo har gjennom en rekke tiltak i strategiperioden styrket arbeidet med brukerorientering, etterlevelse og tjenesteutvikling. Gjennomførte prosjekter og tiltak har gitt økt innsikt i hvorfor helseaktørene gjør feil og erfaring og kunnskap om effektiv virkemiddelbruk.

Helfo har også bedret den interne samhandlingen i etterlevelsesarbeidet, blant annet gjennom å etablere et system for registrering og samordning av risiko for feil som oppdages i de ulike delprosessene fra informasjon og veiledning til utbetaling av refusjonskrav. Det er iverksatt tiltak for bedre å utnytte oppgjørsdata til løpende tilbakemelding til helseaktørene om takstbruk og refusjonskrav. Videre har Helfo i perioden 2023-2025 gjennomført brukerundersøkelser blant helseaktørene som har gitt verdifull kunnskap til bruk i det videre etterlevelsesarbeidet.

Flere helseaktører med høy risiko for alvorlige feil utsettes for etterkontroll

Helfo gikk i 2025 til anmeldelse av 27 helseaktører (5 anmeldelser i 2024) og 29 helseaktører ble fratatt retten til å praktisere for trygdens regning (31 helseaktører i 2024). Det ble tilbakekrevd 89 mill. kroner. Gjennom automatisert og manuell kontroll av regninger er det avvist krav på til sammen 1,0 mrd. kroner. I 2025 hadde Helfo 122 helseaktører som var i et aktivt kontrollforløp. Sammenlignet med resultater i 2022 så har Helfo frem til 2025 økt antall saker med alvorlig virkemiddelbruk med 58 prosent.  Helfos undersøkelse i 2023 viste at 65 prosent av helseaktørene var enig i følgende påstand: "Helfo oppdager aktører som bevisst utnytter systemet." I 2024 var 69 prosent enig i denne uttalelsen, mens resultatet er 63 prosent i 2025.

Helsedirektoratet vurdering er at Helfos etterlevelsesarbeid er styrket de siste årene. Det er tatt i bruk avansert dataverktøy og -analyser i risikovurderingene, det jobbes mer integrert på tvers av Helfo og med en kunnskapsbasert bruk av virkemidler basert på effektvurderinger. Det er viktig for tilliten at svindel og misbruk av helserefusjonsordningene avdekkes. Etterkontrollsaker er ressurskrevende. Økt ressursinnsats bidrar, men kan ikke alene løse utfordringene. Det er derfor viktig å også arbeide forebyggende gjennom kontinuerlig å følge opp helseaktørene gjennom å veilede og legge til rette for "riktig første gang" slik at risiko for feil reduseres.

Manglende måloppnåelse for saksbehandlingstid

Kravet for etterkontrollsaker er at 80 prosent av sakene skal ligge innenfor frist. Helfo er i 2025 nær opp til målet for klagesaker (71 prosent innen kravet på 2 måneder), men har manglende måloppnåelse for tilbakekrevingssaker (57 prosent innen kravet på 8 måneder) og saker med tap av retten (17 prosent innen kravet på 12 måneder). Resultatoppnåelsen er redusert fra 2024. Helsedirektoratet vil i 2026 følge opp utviklingen i saksbehandlingstid og er kjent med at Helfo jobber med prosessforbedring, organisering og arbeidsformer. Full måloppnåelse vil også avhenge av bedre og mer tilpassede saksbehandlingsverktøy.

Styring og kontroll i virksomheten

Helfos ledelsessystem for kvalitet, arbeidsmiljø og risiko utgjør rammeverket for virksomhetsstyringen. Corporater er Helfos virksomhetsstyringsplattform og håndterer planlegging av mål og krav, utforming av tiltak, løpende resultatoppfølging og avvikshåndtering, samt risikostyring. Helfo benytter eget avvikssystem for HMS/arbeidsmiljø, personvern og informasjonssikkerhet.

Helfo iverksatte 1. mars 2025 en ny organisasjonsmodell. Endringen besto i å redusere et ledernivå, samt etablere to nye avdelinger. Samlet sett betød endringen en reduksjon i antall direktørroller i Helfo. Utviklingen i antall ledere og ledernivåer er i tråd med at størrelsen på virksomheten er redusert de senere år. Formålet med den nye organisasjonsmodellen er rendyrking av oppgaver og ansvar som grunnlag for effektiv oppgaveløsning og riktig bruk av kompetanse. Det er igangsatt et arbeid for å bedre oversikten over eksisterende kompetanse og se denne i sammenheng med forventede endringer i tjenesteprosesser og ressursbehov.

Det er gjort forbedringsarbeid innen sikkerhet i 2025. Det er innført nye rutiner for å redusere risiko for innsidetrusler og Helfo har anskaffet et tilgangsstyringsverktøy. Fokuset på sårbarhetsanalyser og kontinuitetsplanlegging er økt.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo legger stor vekt på å utvikle og forbedre organisasjonens virksomhetsstyring og internkontroll. Organisasjonsendringen i 2025 synes ikke å ha hatt negativ påvirkning på drift og tjenesteproduksjon. Erfaringen er at Helfo har en aktiv risikostyring med fortløpende vurdering og iverksettelse av tiltak. Helfo ble tildelt et driftsbudsjett på 446,9 millioner kroner i 2025 og har hatt en god ressursstyring i året som har gått. Det er gjort nødvendige forberedelser og omstillinger for å kunne håndtere strammere budsjettrammer for 2026.

Se for øvrig Helfos årsrapport for 2025 som er vedlagt.

Pasient- og brukerombud (POBO)

Etatsstyrers vurdering er at Pasient- og brukerombudet har god økonomi- og virksomhets-styring. Se for øvrig POBOs årsrapport for 2025 som er vedlagt.