Ledelse og kvalitetsforbedring
Helse- og omsorgstjenester er komplekse og innebærer en iboende risiko for pasientskade, også i en moderne og faglig sterk helse- og omsorgstjeneste. Selv om all risiko ikke kan elimineres, viser forskning og erfaring at mange skader kan forebygges, og at det finnes et betydelig potensial for læring og forbedring i alle deler av tjenesten [1].
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene (lovdata.no) tydeliggjør leders ansvar for å sikre at virksomhetene har styringssystemer som ivaretar krav til pasient- og brukersikkerhet og kvalitet på alle nivåer. I veileder til forskriften beskrives tjenester av god kvalitet som virkningsfulle, trygge og sikre, brukerorienterte, samordnede og preget av kontinuitet, ressursutnyttende samt tilgjengelige og rettferdig fordelt (Helsedirektoratet, 2018).
Gjennom Nasjonalt faglig rammeverk for bedre pasient- og brukersikkerhet [2] legger regjeringen til grunn et systematisk arbeid med pasient- og brukersikkerhet, med mål om
- færre pasientskader
- systematisk læring og forbedring – helse- og omsorgstjenestene har gode systemer for opp følging og læring av uønskede hendelser og av god praksis
- trygt å melde – det oppleves trygt for ansatte i helse- og omsorgstjenesten å melde om både uønskede hendelser og forbedringspunkter
For å nå disse målene må ledere på alle nivåer ha oversikt over risiko og uønskede hendelser, og sikre systematisk oppfølging av hendelsene som gir reell forbedring. Dette forutsetter åpenhet og trygghet der medarbeidere har tillit til at det er trygt å melde fra.
Guidens formål
Denne guiden er ikke normerende. Formålet med den er å støtte virksomhetenes arbeid med læring og forbedring etter alvorlige hendelser samt å gi veiledning om utarbeidelse av forbedringsrapporter. Tilnærmingen til gjennomgang av hendelsen og utforming av forbedringsrapporten varierer etter type hendelse. Guiden vil suppleres med flere praktiske verktøy og maler for metodestøtte.
Meldeordning ved alvorlige hendelser
Meldeordningen tydeliggjør virksomhetenes ansvar for å følge opp alvorlige hendelser som en del av det lovpålagte ansvaret de har for et systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Meldeordningen støtter og bygger opp under den plikten virksomhetene allerede har til å følge opp alvorlige hendelser og involvere pasienter, brukere og pårørende.
Formålet med den nye meldeordningen er å styrke pasient- og brukersikkerheten, og særlig å styrke arbeidet med læring og forbedring i helsetjenesten for å kunne unngå lignende alvorlige hendelser i fremtiden. Ordningen skal også styrke befolkningens tillit til virksomhetenes egen evne og vilje til å følge opp alvorlige hendelser på en tilstrekkelig god måte (Ny meldeordning for alvorlige hendelser) (helsetilsynet.no)
Hendelser som skal meldes er dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen, eller der en pasient/bruker skader en annen, og utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har meldeplikt og meldinger sendes via portalen på melde.no snarest mulig og senest innen fem virkedager.
Denne meldingen går til statsforvalteren og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), med kopi til Helsetilsynet. Virksomhetene har plikt til å tilby pasienter, brukere og pårørende et møte så snart som mulig og senest innen ti dager etter hendelsen. Formålet med møtet er å utveksle informasjon knyttet til hendelsen og å avklare pasientens eller brukerens behov for videre oppfølging. Innen tre måneder etter at hendelsen er meldt skal virksomheten sende en forbedringsrapport til statsforvalteren. Forbedringsrapporten skal blant annet inneholde
- gjennomgang av hendelsen og mulige årsaker
- hvilke tiltak virksomheten skal gjøre for at lignende hendelser ikke skal skje igjen
- hvordan pasienten, brukeren, nærmeste pårørende og berørt helsepersonell er fulgt opp og involvert i forbedringsarbeidet
Plikten til å utarbeide og sende forbedringsrapport er et sentralt element i meldeordningen og har som overordnet formål å styrke læring og forbedring i helse- og omsorgstjenesten. Forbedringsrapporten har ikke krav til bestemt form eller innhold, omfang skal tilpasses hendelsens karakter og virksomhetens størrelse og dokumentasjon og utforming kan variere etter type hendelse. Se kapittel 8 for beskrivelse av praktiske forhold rundt forbedringsrapport etter alvorlige hendelser.
Illustrasjon av prosessen fra melding av alvorlig hendelsen til læring og forbedring
For ytterligere informasjon om meldeordningen, se
- Ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten planlegges innført fra 1. juli 2026 (helsetilsynet.no)
- Prop. 121 L (2024–2025) Endringer i helsetilsynsloven mv. (ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten) (regjeringen.no).
[1] Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring (helsetilsynet.no)
[2] Meld. St. 9 (2023 – 2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027(regjeringen.no)