Kapittel 5.1 Vurdering av kunnskapsgrunnlaget for å gi anbefalinger om farmakogenetiske analyser

Implementering av farmakogenetiske analyser i klinisk praksis krever et nødvendig kunnskapsgrunnlag som dekker alle stadier fra vurdering av den enkelte gen-legemiddelinteraksjon til en endelig klinisk beslutning for den enkelte pasient.

I dette arbeidet er det hentet inn innspill og statistikk som belyser bredden i tilbudet om farmakogenetikk. Det er benyttet flere datakilder, deriblant intervjuer og innspillsmøter med aktører på ulike nivåer i tjenesten, rapporter og forskning fra internasjonale og nasjonale fora, nasjonal statistikk og interne dokumenter fra tjenesten.

Grundigere vurderinger av de enkelte områdene, som for eksempel kunnskapsgrunnlaget knyttet til spesifikke gen-legemiddelpar er ikke gjort. Dette vil bli gjenstand for vurdering ved eventuelt oppfølgingsarbeid.

Kunnskapsgrunnlaget for bruk av farmakogenetiske analyser varierer. Spesielt gjelder det usikkerhet rundt grunnlaget for hvilke pasienter som skal testes og når, samt vurdering av hvordan et analyseresultat bør følges opp i klinisk praksis – ofte for pasienter med et komplekst sykdomsbilde og polyfarmasi [32]. Det er også ulike synspunkter om grunnlaget for å kunne si noe om den reelle kliniske nytteverdien av farmakogenetiske analyser når det gjelder bedring av legemiddeleffekt og reduksjon i bivirkninger for den enkelte pasient eller for ulike pasientpopulasjoner. Diskusjonene av dette på nasjonalt nivå gjenspeiler diskusjonene i internasjonale fora.

På mange områder foreligger det tilstrekkelig og systematisert informasjon som oppsummerer dagens kunnskapsgrunnlag for farmakogenetisk testing. For eksempel gir internasjonale databaser, som CPIC-guidelines, vitenskapelig dokumenterte anbefalinger om hvordan genetisk informasjon kan brukes til å optimalisere legemiddelbehandling.

Tross systematisert kunnskap, viser undersøkelser at det er manglende konsensus mellom informasjonen om farmakogenetiske forhold som oppgis i de internasjonale databasene og informasjonen som angis i preparatomtalen som er godkjent fra EMA.

For eksempel viste en undersøkelse av 54 legemidler med klinisk relevante farmakogenetiske interaksjoner angitt av CPIC og DPWG, at bare halvparten av pakningsvedleggene til legemidlene inneholdt tilsvarende farmakogenetisk informasjon [33]. Bare 10 av disse 54 legemidlene hadde samsvarende anbefalinger mellom FDA, EMA/FM, CPIC og DPWG. Videre ble det undersøkt 450 legemidler uten anbefaling om farmakogenetisk testing fra CPIC eller DPWG. Av disse inneholdt 126 legemidler anbefalinger om farmakogenetisk testing fra EMA eller FDA. Denne mangelen på konsensus tolkes av enkelte å være en indikasjon på en foreløpig lav vitenskapelig dokumentasjon innenfor deler av fagområdet [34]. Når det i tillegg er utgitt farmakogenetiske anbefalinger for flere legemidler med lav klinisk relevans, vil disse internasjonale databasene og retningslinjene være krevende å forholde seg til i en klinisk hverdag.

Videre gir retningslinjer som CPIC og DPWG ingen anbefalinger om hvorvidt en farmakogenetisk test bør implementeres, og det er lang vei fra kunnskapen i disse anbefalingene til å gi nasjonale anbefalinger om testing. For eksempel er det vitenskapelig dokumentert for at CYP-genotype kan påvirke omsetningen av enkelte antidepressiva. Det er likevel ikke faglig grunnlag for å anbefale at alle pasienter som ordineres antidepressiva ved symptomer på lettere depresjon bør testes. Likeledes kan effekten av enkelte smertestillende legemidler påvirkes av genotype, men i en del situasjoner vil pasienten selv kunne vurdere om et legemiddel gir en god smertelindrende effekt uten hjelp av genotyping. Hvordan implementering av farmakogenetiske analyser påvirker arbeidsflyt og tidsbruk i klinisk praksis er lite dokumentert, spesielt i primærhelsetjenesten. Denne type vurderinger vil i stor grad avhenge av systemene som er tilgjengelige for å nyttiggjøre seg av informasjonen, for eksempel muligheten til å gjenbruke den genetiske informasjonen fra en farmakogenetisk analyse. Data og kunnskap fra internasjonale studier, kan derfor være vanskelige å overføre til en norsk primærhelsetjeneste-kontekst. Enkelte pilotstudier og prosjekter har sett på implementering i en nasjonal kontekst [35],[36], men kunnskapsgrunnlaget knyttet til implementering av farmakogenetiske analyser oppleves i dag som begrenset.