Kapittel 5.2Tjenesteperspektiv

E5: TOO-tilbudet er kjent i helse- og omsorgstjenesten

Vår kartlegging indikerer at kunnskapen om TOO-tilbudet blant aktørene i helse- og omsorgstjenesten er vilkårlig og avhengig av interesser, kollegaer og tilfeldigheter, jf. figur 4.2.3. Dagens informasjonsspredning foregår primært gjennom fylkeskommunens egne nettsider og nettstedet tooinfo.no som både retter seg til privatpersoner og helse- og tannhelsepersonell. Utover dette har det vært variasjoner i hvordan og i hvilket omfang de ulike fylkeskommunene og kompetansesentrene har spredt kunnskap i sine regioner.

I oppstarten av TOO-tilbudet var det større grad av oppsøkende informasjonsarbeid til relevante samarbeidspartnere. Blant annet gjennom allmøter, brosjyrer, medieoppslag m.m.., i tillegg til informasjon på nettsider rettet mot helsepersonell og privatpersoner. De senere årene fremstår imidlertid informasjonsarbeidet betydelig mindre i omfang og mindre målrettet. Kapasitetsutfordringer og lange ventetider i tjenesten trekkes frem som årsaker til mindre informasjonsarbeid i de ulike fylkeskommunene og hos kompetansesentrene.

Det kunne vært gjennomført et større og mer målrettet arbeid med å spre informasjon om TOO-tilbudet til helse- og omsorgstjenesten. Dette ville bidratt til at flere relevante aktører kjente til tilbudet og at kjennskapen ville vært likere på tvers av hele landet. Mer kunnskap ville gitt flere innbyggere mulighet til å motta tilbudet. Informasjonsspredningen blant fastleger burde særskilt vært intensivert siden de trekkes frem som en potensielt viktig samarbeidspartner for tjenesten.

Det er imidlertid viktig å påpeke at det er en krevende balansegang for fylkeskommunene og kompetansesentrene å drive informasjonsarbeid og potensielt øke etterspørselen etter TOO-tilbudet samtidig som tjenesten har kapasitetsutfordringer og lange ventetider. Dette trekkes blant annet frem av  ansatte i intervjuer som mener det ikke er etisk forsvarlig å informere og reklamere for et tilbud med opptil to års ventetid.

Vår overordnede vurdering er at kunnskapen om TOO-tilbudet varierer på tvers av helse- og omsorgstjenestene. Et større og mer målrettet arbeid med å spre informasjon om TOO-tilbudet til helse- og omsorgstjenesten bør gjennomføres for å sikre at alle relevante aktører kjenner til tilbudet.

E6: TOO-tilbudet har vært treffsikkert

I spørreundersøkelsen blant ansatte svarer om lag halvparten av respondentene at inklusjonskriteriene er treffsikre i målgruppene, mens tre av ti oppgir at de ikke vet. I tillegg opplever halvparten av respondentene at det er personer i målgruppene med behov for behandling som ikke får benyttet seg av TOO-tilbudet. Resultatene kan ses i sammenheng med indikasjonene på at TOO-tilbudet ikke er så godt synlig og kjent i målgruppene og befolkningen generelt, samt at det er varierende kjennskap til tilbudet i helse- og omsorgstjenesten. Basert på statistikk over avvisninger og intervjuer med ansatte, fremstår TOO-tilbudet som relativt treffsikkert i henhold til inklusjonskriteriene for personer utsatt for overgrep og de som har odontofobi. Det innebærer at personer i målgruppene som oppfyller inklusjonskriteriene slik de er beskrevet i regelverket, har fått tilbud om behandling. Kartleggingen viser at ansatte kjenner godt til inklusjonskriteriene og regelverket fremstår relativt likt forstått og praktisert på tvers av regionene. Ved uklarheter har Helsedirektoratet har hatt dialog med tjenesten og kommunisert presiseringer for å sikre lik praksis på tvers av landet. Når det gjelder personer utsatt for tortur, er pasientgrunnlaget for lavt til å vurdere treffsikkerheten. Lavt pasientgrunnlag kan indikere at tilbudet ikke er treffsikkerhet eller at tjenesten ikke har klart å nå ut til målgruppen. Fravær av kjennskap om personer utsatt for tortur kan også bidra til å forklare resultatene fra spørreundersøkelsen.

Inklusjonskriteriene i TOO-tilbudet fremstår som brede. Med dette mener vi at mange personer kvalifiserer til behandling og få avvises i vurderingssamtalene, jf. figur 4.2.5. Som følge av kapasitetsutfordringer i tjenesten, har de brede inklusjonskriteriene og påfølgende høy etterspørsel etter tilbudet bidratt til at det har oppstått lange ventetider for behandling. Om det ikke bevilges flere midler til TOO-tilbudet slik at tjenesten kan økte kapasiteten, må myndighetene vurdere om inklusjonskriteriene skal innskrenkes. Da vil færre personer i målgruppene kvalifisere til tilbudet og tilstrømningen til tilbudet vil avta. På den andre siden kan det medføre at personer som har omfattende behandlingsbehov ikke vil få tilbud om hjelp.

Med brede inklusjonskriterier og kapasitetsutfordringer i TOO-tilbudet er en løsning å innføre prioritering med henhold til behandlingsbehovet til pasientene. I dag blir eksempelvis en pasient med komplekse og sammensatte utfordringer med omfattende tannbehandlingsbehov satt i samme behandlingskø som en pasient med odontofobi med et lavere behandlingsbehov. Gitt at dagens inklusjonskriterier beholdes, bør det vurderes om det skal innføres prioriteringskriterier-/grupper slik at pasienter med høyere behov får tilbud om behandling raskere enn i dag.

Samlet sett fremstår TOO-tilbudet som treffsikkert iht. inklusjonskriteriene for personer utsatt for overgrep og personer med odontofobi. Pasientgrunnlaget for personer utsatt for tortur er for lite til å vurdere treffsikkerheten for denne målgruppen. Inklusjonskriteriene fremstår som brede ved at mange kvalifiserer til TOO-tilbudet. Kombinert med kapasitetsutfordringer i tjenesten har dette bidratt til lange ventetider.

TOO-tilbudet er organisert gjennom fylkeskommunene der alle fylkeskommunene og kompetansesentrene i stor grad har valgt samme løsning. De tverrfaglige teamene er lokalisert på sentrale steder i regionen, mens tannbehandlerteamene er flere og lokalisert nærmere pasientens bosted. Overordnet fremstår denne organiseringen som fornuftig for å gi god geografisk tilgjengelighet og god sammensatt fagkompetanse. God fagkompetanse innenfor TOO-tilbudet gjelder spesielt i de tverrfaglige teamene, jf. E10.

Når vi ser på dekningsgraden i befolkningen, er det relativt store geografiske forskjeller i hvor godt tilgjengelig TOO-tilbudet har vært, jf figur 4.2.5. Dette kan skyldes flere forhold, herunder skjevfordeling av tilskuddsmidler, ulikheter i den underliggende etterspørselen etter tilbudet eller strukturelle forhold ved tjenesten som skyldes særskilte regionale ulikheter eller utfordringer. Skjevfordeling av tilskuddsmidler innebærer i denne sammenhengen muligheten for at fylkeskommunene prioriteres ulikt i tildelingen av midler.

Med dagens tilskuddsordning er det opptil hver enkel fylkeskommune og kompetansesenter å søke om tilskudd til TOO-tilbudet. Vurderingene av søknadene hos Helsedirektoratet er skjønnsbasert. Dette innebærer at fylkeskommuner som prioriterer TOO-tilbudet høyere kan potensielt motta mer tilskuddsmidler enn fylkeskommuner som ikke prioriterer tilbudet like høyt. Den geografiske ulikheten kan forsterkes av hvor mye de ulike fylkeskommunene finansierer TOO-tilbudet gjennom egen finansieringsramme. I årsrapportene har vi observert at noen fylkeskommuner bidrar med egenfinansiering på flere hundre tusen kroner mens andre kun har finansiering gjennom tilskuddsordningen.

Det er krevende å vurdere om omfanget av behandlingstilbudet er tilstrekkelig ift. etterspørselen etter tilbudet, og dermed om TOO-tilbudet har vært godt tilgjengelig i fylkeskommunene eller ikke. Årsaken er at vi ikke har kunnskap om den reelle etterspørselen etter TOO-tilbudet og det reelle tannbehandlingsbehovet innenfor målgruppene og om etterspørselen varierer på tvers av fylkeskommunene. I kartleggingen har vi ikke funnet befolkningsundersøkelser, kartlegginger eller vurderinger som kan gi utfyllende kunnskap om etterspørselen etter TOO-tilbudet. En indikasjon på høy etterspørsel er imidlertid de lange ventetidene vi observerer på tvers av fylkeskommunene. Dette bildet forsterkes av den begrensede informasjonsspredningen om TOO-tilbudet de senere årene, samt intervjuer med personer utenfor TOO-tilbudet som forteller at de er tilbakeholdne med å henvise pasienter til TOO-tilbudet fordi ventetidene er for lange. Ved å ha bedre kunnskap om det reelle behandlingsbehovet i målgruppene ville det vært enklere å dimensjonere TOO-tilbudet riktig og avdekke evt. om de lange ventetidene skyldes geografiske forskjeller i etterspørselen eller andre forklaringer.

Vi observerer også enkelte strukturelle utfordringer som varierer på tvers av fylkeskommunene som kan bidra til å forklare ulikheten i dekningsgraden på tvers av landet. Dette gjelder særskilt rekrutteringsutfordringer. Dette er drøftet nærmere under E10.

Samlet sett fremstår den overordnede organiseringen i TOO-tilbudet som fornuftig for å gi god geografisk tilgjengelighet og god sammensatt fagkompetanse. Det er imidlertid store geografiske forskjeller i dekningsgraden i befolkningen som kan skyldes flere forhold.

E8: TOO-tilbudet har vært godt tilrettelagt pasientene

Et godt tilrettelagt TOO-tilbudet innebærer at TOO-tjenesten har utviklet behandlingsmetoder og tilrettelagt behandlingen til den enkelte pasients behov og situasjon. Dette omfatter behandlingsforløpet av tilbudet og den spesifikke behandlingen i tverrfaglig team og tannbehandlerteamet.

Behandlingsforløp

TOO-tilbudet fremstår på et overordnet nivå godt tilrettelagt pasientene. Dette bekrefter både pasientene og ansatte i spørreundersøkelsene, jf. figur 4.2.7 og 4.2.8. Behandlingsforløpet til pasientene tilpasses den enkeltes behov og situasjon og teamene har et aktivt forhold til tilrettelegging hvor de gjør individuelle vurderinger av pasientene. Når det gjelder de ulike målgruppene, gjelder vurderingen først og fremst personer utsatt for overgrep og personer med odontofobi. Spørreundersøkelsen og intervjuene med ansatte i tjenesten viser at kunnskapen om behandlingsbehovet til personer utsatt for tortur er betydelig lavere enn kunnskapen om personer i de andre to målgruppene. Pasientgrunnlaget er også betydelig lavere for denne målgruppen. Som konsekvens, er det ikke grunnlag til å ta stilling til hvordan tjenesten har tilrettelagt behandlingen for personer utsatt for tortur.

I behandlingsveilederen til tverrfaglige team åpnes det for ulike behandlingsforløp. I intervjuene stiller imidlertid enkelte ansatte spørsmål ved om alle pasientene må gjennom det samme behandlingsforløpet. En mulig forklaring på observasjonen er at alle ansatte ikke har like god innsikt i veiledningsmateriellet og fleksibiliteten det åpnes for i behandlingen. En annen forklaring er at det er faglig uenighet om behandlingsmetoder og -forløp som har resultert i forskjellige praksiser på ulike behandlingssteder. I kartleggingen har vi ikke avdekket sistnevnte, samtidig som vi ikke kan utelukke at det er faglig uenighet innad i tjenesten rundt behandlingsforløpet.

En utfordring relatert til behandlingen av pasienter er kapasitetsutfordringer og lange ventetider. Vi observerer i den sammenheng at tjenesten i enkelte regioner har gjort endringer i behandlingsforløpet for å få pasientene raskere gjennom behandlingen og bedre utnytte kapasiteten til fagpersonell. Eksempler er intensivbehandling, gruppeterapi og allokering av pasienter direkte til tannbehandlerteam etter vurderingssamtale. Isolert sett fremstår dette som positivt for gjennomstrømningen av pasienter samtidig som det kan stilles spørsmål ved om effektiviseringen går på bekostning av den individuelle tilretteleggingen av behandlingen. Tid i seg selv er en sentral faktor i behandlingen av behandlingen, hvor flere av ansatte i intervjuer fremhever at pasientene innenfor TOO-tilbudet har behov for mer tid i behandlingen sammenlignet med andre pasientgrupper. Vi vil presisere at vi ikke funnet indikasjoner at endringer i behandlingsforløpet har gått ut over kvaliteten på behandlingen, men at dette er noe tjenesten må ha et aktivt forhold til i organiseringen av behandlingen.

I vurderingen av behandlingsforløp og -metoder er det formålstjenlig med gode arenaer for å utveksle erfaringer og lære av hverandre på tvers av team og regioner. Det bidrar til at pasientene får et likt og kvalitetsmessig godt behandlingstilbud. I dag eksisterer det flere arenaer for erfaringsutveksling på ulike nivåer i TOO-tjenesten, herunder den nasjonale koordineringsgruppen, den nasjonale faggruppen og nasjonale og regionale nettverkssamlinger for tverrfaglige team. I kartleggingen opplever vi imidlertid at det er varierende grad av bevissthet på tvers av fylkeskommunene og kompetansesentrene hvordan andre team/regioner har organisert seg, om de har gjort endringer i behandlingsforløpet og eventuelle nyutviklede behandlingsmetoder. I den sammenheng bør det vurderes om det er behov for å styrke de eksisterende arenaene for erfaringsutveksling eller om det bør etableres nye.

Tilrettelegging i tverrfaglig team

Tilretteleggingen av behandlingen i tverrfaglig team fremstår som god. Et stort flertall av respondentene i spørreundersøkelsen blant pasientene og ansatte opplever at behandlingen i tverrfaglige team er tilrettelagt og tilpasset pasientenes behov, jf. figur 4.2.7 og 4.2.8. I intervjuer opplyser de ansatte i tverrfaglige team at de følger veilederen som er utarbeidet og at behandlingen tilpasses den enkelte pasients situasjon og behov. Samtidig observerer vi at det er få retningslinjer med henhold til omfanget av behandlingen målt ved antall timer og hvilke behandlingsmetoder som bør benyttes for de ulike målgruppene. I veilederen er det anbefalte maksbeløpet på 12 timer som de tverrfaglige teamene opplyser at de overholder for de fleste pasientene. En veileder trenger ikke å inneholde detaljerte retningslinjer på behandlingsmetoder/-tilnærminger, men det fordrer at det eksisterer gode arenaer for læring og erfaringsutveksling på tvers av team/regioner, samt at nyansatte får god opplæring og praktisk veiledning i det enkelte team.

For at behandlingen skal være vellykket trekker ansatte i intervjuene frem at det er viktig med kontinuitet blant fagpersonellet, at omfanget av pasienter er så stort at fagpersonellet bygger opp tilstrekkelig erfaring og at behandlingen er tverrfaglig. Vedrørende tverrfaglighet observerer vi at det er ulik praksis mellom regioner. I enkelte regioner har psykologen kun vurderingssamtalen med pasientene, mens i andre regioner er psykologen mer direkte involvert i behandlingen av pasientene og arbeider sammen med tannhelsepersonellet. Sammensetning av fagkompetanse omtales under E10.

I intervjuer og spørreundersøkelsen uttrykker enkelte ansatte at det er utfordrende å vite når pasienten er ferdigbehandlet i tverrfaglig team. Målet med behandlingen er å gjøre pasienten i stand til å mestre tannbehandlingen, men det er ikke alltid lett å vurdere når pasienten egentlig er klar. Et mulig tiltak kunne vært å utarbeide tydeligere retningslinjer eller mer detaljert veiledning som hjelper ansatte med å vurdere når pasienten er klar for tannbehandling i tannbehandlerteam.

Tilrettelegging i tannbehandlerteam

Tilretteleggingen av behandlingen i tannbehandlerteam fremstår som god. Det kommer tydelig fram i både spørreundersøkelsen blant pasientene, jf. figur 4.2.7, og blant ansatte, jf. figur 4.2.8. I intervjuer forteller ansatte i tannbehandlerteam at pasientene er mer krevende å behandle enn andre pasientgrupper. Pasientene har ofte et større udekket behov for tannbehandling, i tillegg til at behandlingen i seg selv er mer tidkrevende. Pasientene har behov for en rolig tilnærming i behandlingen og antall inngrep må begrenses i hver behandling sammenlignet med andre pasientgrupper.

I intervjuer forteller de ansatte at de følger veilederen God klinisk praksis i tannhelsetjenesten fra Helsedirektoratet i behandlingen av pasientene. Veilederen oppleves imidlertid som generell og at den ikke alltid er like relevant for pasientene i TOO-tilbudet. Eksempelvis inneholder ikke veilederen retningslinjer for hva man gjør med pasienter som krever mer tid enn normalt eller hvordan man skal håndtere krevende situasjoner som kan oppstå dersom pasienter får en psykologisk reaksjon underveis i behandlingen. Den nasjonale faggruppen holder på å utarbeide en egen behandlingsveileder for tannbehandlerteam innenfor TOO-tilbudet med et større fokus på den psykologiske delen av behandlingen. Observasjonene viser at det er behov for en slik veileder og at det vil komme godt med i tilretteleggingen av behandlingen. I den sammenheng kan det diskuteres hvorvidt veilederen burde ha vært utarbeidet på et tidligere tidspunkt.

I tannbehandlerteamene gjøres det individuelle vurderinger av tannbehandlingsbehovet til den enkelte pasient. I kartleggingen har vi observert at det delvis er etablert ulik praksis på tvers av team og regioner knyttet til behandlingsomfanget i tannbehandlingen. En mulig årsak kan være at veilederen fra Helsedirektoratet ikke gir gode nok retningslinjer for hvilken behandling som bør gjennomføres for at pasientene får et rehabilitert tannsett. For å sikre lik praksis i hele Norge knyttet til omfang av behandling, eks. tannprotese, bro eller implantat, burde fylkeskommunene vært bedre koordinert gjennom eksempelvis egen veileder for TOO-tilbudet eller felles etablerte retningslinjer.

Tannbehandling i narkose

I kartleggingen observerer vi stor variasjon i bruk av narkose på tvers av fylkeskommuner og kompetansesentre, jf. figur 4.2.11. Ansatte i TOO-tilbudet opplyser i intervjuer at de vurderer behovet for tannbehandling i narkose ut i fra pasientenes behov og situasjon. I vurderingen benyttes både behandlingsveileder til tverrfaglig team og veilederen fra Helsedirektoratet som gir overordnede føringer for bruk av narkose i tannbehandling.

Det kan være ulike årsaker til den observerte variasjonen i bruk av narkose på tvers av landet. En årsak kan være ulikt behov blant pasientene i de ulike fylkene. Det vil si at det er systematiske forskjeller i det medisinske behovet for narkose. Å undersøke om dette er tilfelle vil kreve mer gjennomgående analyser enn det er rom for i denne evalueringen. En annen årsak kan være at tilgangen på narkoserom varierer. En indikasjon på at dette er tilfelle er den store variasjonen i ventetid for behandling i narkose, jf. figur 4.2.12. Å sikre likere tilgang på narkoserom fremstår således viktig for å få et likere tilbud til pasientene. Vi er imidlertid innforstått med at dette er en utfordring som også eksisterer i andre deler av tannhelsetjenesten og at løsningen delvis ligger utenfor TOO-tilbudet. En tredje årsak kan være at det er etablert ulike praksiser for bruk av narkose i de ulike teamene og/eller regionene. Vi observerer i den sammenheng at det er delte meninger om tannbehandling i narkose blant de ansatte. På den ene siden argumenteres det for at narkosebehandling kan være en hensiktsmessig behandlingsform, særskilt når pasientene har store udekkede behandlingsbehov, mens på den andre siden pekes det på at narkosebehandling ikke løser utfordringene pasientene har med å gå til tannlegen. Det er naturlig at det er ulike faglige meninger om behandlingsformer. Samtidig bør pasientene få det samme behandlingstilbudet uavhengig av hvor de bor. Vi mener derfor at det burde utarbeides tydeligere felles retningslinjer for bruk av narkose i tannbehandlingen som bidrar til likere praksis på tvers av team og regioner.

Oppsummering

Samlet sett fremstår TOO-tilbudet å være godt tilrettelagt pasientene. Behandlingsforløpet, herunder behandling i tverrfaglige team og tannbehandlerteam, tilpasses den enkelte pasients behov og situasjon. Det er imidlertid indikasjoner på at det kan være behov for mer veiledning og retningslinjer, samt at man gjennomgår praksis for tannbehandling i narkose på tvers av regioner.

E9: Samhandlingen mellom tverrfaglig team og tannbehandlerteam fungerer godt

Samlet sett virker det som om samhandlingen mellom tverrfaglig team og tannbehandlerteam fungerer godt i alle fylkeskommuner. I spørreundersøkelsen blant ansatte oppgir over tre fjerdedeler av respondentene at samarbeidet fungerer godt og omkring halvparten av respondentene oppgir at det er etablert gode rutiner som skal bidra til å sikre god pasientovergang mellom tverrfaglig team og tannbehandlerteam. Selv om samhandlingen mellom tverrfaglig team og tannbehandlerteam får gode tilbakemeldinger er det viktig at man i fremtiden fortsetter det gode arbeidet videre med å etablere gode rutiner og praksis for god pasientovergang i hele landet. Eksempler på dette er dagens praksis med detaljerte henvisninger at tverrfaglig team er tilgjengelig for tannbehandlerteam ved behov for diskusjon om kasus. Dette er gode erfaringer som bør videreføres. Vår kartlegging gir ikke indikasjoner på et tydelig forbedringspotensial sammenlignet med dagens praksis.

E10: Fagkompetansen på behandlingsstedene er sammensatt mtp. pasientenes behov
 

Sammensetning av fagkompetanse

Våre observasjoner viser at TOO-tjenesten har opparbeidet innsikt i hvilken fagkompetanse som er nødvendig for å sikre god pasientbehandling i tverrfaglig team og tannbehandlerteam. I dag har alle de 50 tverrfaglige teamene på tvers av landet psykolog, tannlege og tannhelsesekretær som en del av teamet.

I intervjuer trekker flere ansatte frem at det er viktig med en kompetent og erfaren tannlege i både tverrfaglig team og tannbehandlerteam. I tillegg nevner flere det viktige arbeidet tannhelsesekretæren gjør med å følge opp pasientene underveis i behandlingsforløpet. I kartleggingen har vi registrert at bruken av psykolog i det tverrfaglige teamene varierer på tvers av landet. I enkelte regioner er psykologen involvert gjennom hele behandlingsforløpet, mens andre regioner benytter kun psykologene til vurderingssamtale og resten av behandlingen er overlatt til tannlege, tannhelsesekretær og eventuelt tannpleier. Vi har ikke avdekket betydningen av omfanget av psykologenes involvering på effekten av behandlingen. I tillegg kan effekten av behandlingen være situasjonsavhengig, herunder kompetansen og erfaringen til øvrige personell i de tverrfaglige teamene. Slik sett er det behov for mer kunnskap på dette feltet. Om dette avdekker at effekten av behandlingen er bedre ved høyere bruk av psykolog vil det være hensiktsmessig å etablere retningslinjer for bruk av psykolog for å sikre lik kvalitetsmessig praksis på tvers av landet.

Bruken av tannpleiere i behandlingen varierer på tvers av landet. I tjenesten er det også ulike oppfatninger om hvorvidt kompetansen er nødvendig og hvordan den kan benyttes optimalt. Enkelte trekker frem at tannpleiere har god kompetanse innenfor forebyggende arbeid og derfor har en naturlig plass i TOO-tilbudet. I tillegg trekkes det frem at de er mer kostnadseffektive å benytte enn tannleger med tilsvarende erfaring. Basert på denne erfaringen kan det være hensiktsmessig for utvikling av tjenesten å vurdere hvordan tannpleiere kan inngå i behandlingen.

En utfordring vi observerer i årsrapporteringer og intervjuer er små stillingsprosenter i de tverrfaglig teamene. Små stillingsprosenter gir utslag på flere områder som rekruttering, erfaringsoppbygging og vedlikehold og oppdatering på aktuelle behandlingsmetoder. I tillegg blir balansegangen mellom tid til pasientbehandling og kompetanseutvikling krevende. Observasjonene viser at det arbeides med å øke stillingsprosentene fremfor å rekruttere nye personer og team. I evalueringen har vi ikke grunnlag for å tallfeste en optimal stillingsprosent innenfor de ulike fagkompetansene i hvert team da dette vil være situasjonsavhengig. De små stillingsprosentene fremstår imidlertid som en strukturell utfordring i flere regioner og virker begrensende på behandlingstilbudet til pasientene.

Imidlertid kan høye stillingsprosenter, spesielt for tannleger i tverrfaglig team, også være en utfordring. Den ene årsaken er at tannleger har behov for å opprettholde kunnskap og praksis ved utøvelse av tannbehandling som ikke gjennomføres i tverrfaglig behandling innenfor TOO-tilbudet. Den andre årsaken er at behandling av pasienter innenfor TOO-tilbudet er krevende for personell å bearbeide sterke inntrykk fra behandlingen i etterkant. Dette er også gjeldende for tannbehandlerteam, men ikke i like stor grad da deres pasientgrunnlag er mer begrenset sammenlignet med de tverrfaglige teamene.

Rekruttering

Flere regioner har hatt utfordringer med å rekruttere fagpersonell til TOO-tilbudet. I kartleggingen registrerer vi flere årsaker til rekrutteringsutfordringene innenfor TOO-tilbudet. Blant annet pekes det på lave lønninger (pga. Helsedirektoratets lønnsnorm), de små stillingsprosentene i de tverrfaglige teamene, det fysisk og psykisk krevende arbeidet innenfor TOO-tilbudet, behovet for egenmotivasjon og et manglende fagmiljø. Et manglende fagmiljø virker å være spesielt gjeldende for psykologer innenfor TOO-tilbudet, der enkelte har fortalt at de føler seg litt “alene” i arbeidet. Utfordringene med rekruttering får konsekvenser for pasientbehandlingen. I tillegg bidrar utfordringene med rekrutteringen til økte ventetider grunnet manglende bemanning i enkelte regioner.

En særskilt utfordring flere steder har vært rekruttering av psykologer til tverrfaglig team. Erfaringsmessig er det lettere å rekruttere psykologer der det er utdanningsinstitusjoner. I tillegg er det grunn til å tro at det er lettere å rekruttere psykologressurser dersom stillingsbrøken er rundt 50% eller høyere. Ulempen er at dette ikke er i henhold til behovet for et desentralisert behandlingstilbud.

For å sikre en bærekraftig, stabil og tilstrekkelig kapasitet og fagkompetanse innenfor TOO-tilbudet er det viktig å få kartlagt de ulike årsakene til rekrutteringsutfordringene og identifisere eventuelle tiltak. Her vil det være hensiktsmessig å avdekke å skille mellom nasjonale og regionale tiltak.

Kompetanseutvikling

I våre observasjoner fremstår kompetanseutviklingstiltakene som relevante og av god kvalitet. Tiltakene omfatter opplæring av behandlingspersonell ved oppstart som tverrfaglig team og tannbehandlerteam, samt innholdet i de årlige nettverkssamlingene og andre lokale kompetanseutviklingstiltak. Imidlertid har vi i kartleggingen ikke funnet krav om at behandlingspersonell har eksamen i odontofobi (arrangert av NOFOBI) eller andre relevante kurs eller sertifiseringer. Flere behandlingspersonell har likevel tatt eksamener og kurs på eget initiativ eller fått det dekket av fylkeskommunen. I tillegg har tannleger opplæring gjennom blant annet hospitering hos kompetansesentrene før de starter arbeid i tverrfaglig team.

I intervjuer etterspør ansatte i både tverrfaglig team og tannbehandlerteam at de gjerne skulle hatt mer opplæring og veiledning. Dette gjelder både mindre kurs og fagsamlinger i egen region og større nasjonale samlinger.

Det kan diskuteres om opplæring og kompetansekrav burde vært mer formalisert enn det er i dag. Dette vil styrke kompetanseutviklingen og dermed kvaliteten i tjenesten. Om det velges å gå mot mer formelle krav gjelder det å finne en god balanse mellom formell opplæring og mer erfaringsbasert kompetanseutvikling gjennom pasientbehandling i det daglige arbeidet. Dette er spesielt relevant ettersom mange har lave stillingsprosenter og tid til kompetanseutvikling dermed kan gå direkte utover pasientbehandling.

Oppsummert

Samlet sett fremstår fagkompetansen på behandlingsstedene å være godt sammensatt sett opp mot pasientenes behov, selv om bruken av psykolog varierer på tvers av landet. Kompetanseutviklingen som gjennomføres fremstår relevant og av god kvalitet. Rekrutteringen i enkelte regioner er imidlertid bekymringsfull og det bør derfor undersøkes nærmere hvilke tiltak som kan gjennomføres.

E11: Pasientene er ferdig behandlet i TOO-tilbudet etter fastsatte kriterier

I regelverket for tilskuddsordningen er det presisert at personer i målgruppen omfattes av tilbudet og betaler ikke vederlag frem til (1) tannsettet er rehabilitert og (2) vedkommende mestrer behandling innenfor ordinær tannhelsetjeneste.

Vedrørende det første kriteriet er vårt inntrykk gjennom kartleggingen at det er det til dels er ulike oppfatninger av hvor omfattende tannbehandlingen skal være og dermed når pasienten har et rehabilitert tannsett. I første behandlingstime hos tannbehandlerteam gjøres det en vurdering av tannsettet og det utarbeides en individuell behandlingsplan for å rehabilitere tannsettet. Enkelte behandlere mener at dagens praksis fungerer for deres pasienter, mens andre påpeker at det kan være utfordrende å forutsi når tannsettet er ferdig rehabilitert og at det f.eks. kan være uklart hva man skal gjøre dersom det oppstår nye behov i løpet av behandlingsforløpet. En operasjonalisering av kriteriet gjennom tydelige nasjonale retningslinjer kan bidra til at det blir tydeligere for tannbehandlerteamene hvor omfattende behandling det skal legges opp til og hva man gjør ved uforutsette hendelser. Det kan i sin tur bidra til at mer likeverdig og kvalitetsmessig likt tilbud innad i tjenesten. Operasjonaliseringen burde utføres av fagpersonell med god kjennskap til TOO-pasientene i samråd med Helsedirektoratet.

Det andre kriteriet oppleves av flere ansatte som mer krevende å forholde seg til enn det første kriteriet. I dagens praksis er i stor grad opp til hvert enkelt team å vurdere når pasienten “mestrer behandling innenfor ordinær tannhelsetjeneste”. Flere av de ansatte påpeker at hos en del pasienter er det vanskelig å si med sikkerhet når pasientene kan mestre behandlingen innenfor den ordinær tannhelsetjenesten. Som en følge av dette blir enkelte pasienter værende i tilbudet over lang tid og blir aldri ferdigbehandlet. I tillegg trekkes det frem at noen pasienter aldri vil fungere godt nok til å kunne motta ordinær tannbehandling,  og det stilles spørsmål om hva man skal gjøre med disse pasienter. Basert på disse observasjonene, fremstår det som nødvendig at det blir tydeliggjort hva det innebærer at pasientene skal mestre behandling innenfor ordinær tannhelsetjeneste. Dersom kriteriet blir operasjonalisert og gjort tydeligere, vil det være lettere for fagpersonell å vurdere når kriteriet er oppfylt. I tillegg vil det bli tydeligere hva som ligger innenfor TOO-tilbudet og hva som pasienten selv har ansvar for. Herunder hvor lenge tjenesten skal bistå pasienten med overgang til ordinær tannlege etter endt behandling i tannbehandlerteam, jf. omtale under E4.

Samlet sett er vår vurdering at de fastsatte kriteriene i regelverket for tilskuddsordningen kunne vært bedre operasjonalisert slik at rammene for når pasientene er ferdigbehandlet i TOO-tilbudet er tydeligere.

E12: Ventetidene i TOO-tilbudet har vært innenfor maksgrensene angitt i delmål (b) i ordningen

Det fremstår hensiktsmessig at det ble innført nasjonale maksimale ventetider innenfor TOO-tjenesten da tilskuddsregelverket ble oppdatert i 2018. Det er viktig at tilbudet har grenser for ventetider å forholde seg til som er relativt like med maksgrenser for ventetider i andre deler av helse- og omsorgstjenesten. De siste årene har det vært klare politiske føringer på å få ned ventetider i helsevesenet generelt, og ventetid blir brukt som en sentral kvalitetsindikator. Prinsippet innebærer at pasienter som er vurdert til å ha rett for helsehjelp skal få hjelp innen kort tid.

I denne sammenhengen fremstår ventetidene innenfor TOO-tilbudet som uhensiktsmessige lange. Årsrapporter fra tilskuddsmottakere viser at ingen av fylkeskommunene eller kompetansesentrene overholder alle maksgrensene for ventetidene, jf. figur 4.2.18. Det er særlig lang ventetid fra henvisning til vurderingssamtale der enkelte av tilskuddsmottakerne har ventetider på over et år. I intervjuer med ansatte forteller flere at Covid-19 har medført lengre ventetider, men årsrapportene viser at ingen av tilskuddsmottakere overholdt regelverkets maksimale ventetider i 2019. De maksimale ventetidene fremstår for øvrig lite realistiske ved innføringstidspunktet når vi sammenligner med de faktiske ventetidene i tjenesten i 2018. På dette tidspunktet var i tillegg tjenesten usikker på om presiseringen av innslagspunkt 14 ville øke ventetiden ytterligere gjennom økt etterspørsel etter TOO-tilbudet.

I årsrapporteringene og intervjuer fremstår behandlingen i tverrfaglig team som den største flaskehalsen for å innfri maksgrensene for ventetidene. At de fleste tilskuddsmottakerne har lange ventetider fra henvisning til vurderingssamtale og ikke fra vurderingssamtale til oppstart i behandling hos tverrfaglig team, fremstår som et bevisst valg i tjenesten. Hovedårsaken som oppgis i intervjuer er det ikke er forsvarlig å inkludere pasienter i et tilbud for så å gi beskjed om at behandlingen først kan starte over et år senere. Dagens lange ventetider fra henvisning til vurderingssamtale har flere uhensiktsmessige konsekvenser for pasientene. Eksempelvis har vi fått høre om pasienter som innfrir inklusjonskriteriene for TOO-tilbudet må leve med store smerter over lang tid eller dekke akutt behandling selv, da de ikke har fått gjennomført vurderingssamtale hos psykolog. En annen konsekvens av lange ventetider før vurderingssamtale kan være at det er krevende for psykolog å avvise en pasient til tilbudet når du vet de har ventet i et år og i tillegg kan ha store utfordringer med tannsettet sitt.

For at maksgrensene for ventetidene som er innført skal være et realistisk mål for tilskuddsmottakerne å strekke seg etter, er det viktig at rammene for tilbudet gir mulighet for at maksgrensene kan nås. At de fleste tilskuddsmottakerne ikke klarer å innfri de maksimale ventetidene gir indikasjoner på at tjenesten er underdimensjonert, dvs. at etterspørselen etter tilbudet er høyere enn dimensjoneringen av tilbudet. I tillegg kan det være at tilbudet ikke er optimalt organisert og innrettet og at det er mulig å hente ut effektiviseringsgevinster som gir lavere ventetider. For å innfri de maksimale ventetidene i fremtiden mener vi at TOO-tjenesten må se nærmere på hvordan utfordringene knyttet til behandling i tverrfaglig team kan løses på en bedre måte enn i dag. Det bør undersøkes om det er mulig å øke effektivitet i behandlingen, herunder organisering og innretning. I tillegg later det til at kapasiteten burde økes gjennom økt antall årsverk i teamene som muliggjør behandling av flere pasienter. Sistnevnte tiltak vil imidlertid kreve økte midler til TOO-tilbudet, jf. omtale under E17, og at tjenesten klarer å oppskalere virksomheten, jf. omtale av rekrutteringsutfordringer under E10.

Et mulig tiltak for å gi et bedre tilbud til pasientene er å gjennomføre en kort vurderingssamtale rett etter henvisning/kontakt med TOO-tilbudet. Dette kan sammenlignes med kravet innenfor spesialisthelsetjenesten om at alle pasienter som henvises skal rettighetsvurderes opp mot prioriteringsforskriftene. Ved å gjennomføre en vurderingssamtale innen kort tid vil det være mulig å få et inntrykk av pasientens behov, om de passer inn i TOO-tilbudet og hvilket tilbud de eventuelt skal motta. Pasientene vil da blant annet kunne få mulighet til å gjennomføre akuttbehandling i ventetiden før oppstart i tverrfaglig team. En kort vurderingssamtale vil i tillegg gjøre det mulig å sortere pasientene etter behov for behandling og sørge for at pasienter som har behov for behandling utenfor TOO-tilbudet blir ivaretatt av andre deler av helse- og omsorgstjenesten. Den første samtalen kan være relativt kort og det kan drøftes om det er psykolog, tannlege eller tannhelsesekretær som bør gjennomføre samtalen.

Et annet mulig tiltak er å innføre et førstelinjeforsvar der enkel systematisert behandling av tannbehandlingsangst utføres av kompetent tannlege i offentlig eller privat allmennpraksis utenfor TOO-tilbudet. Dette innebærer at pasienter kan gjennomføre en systematisert tannlege administrert behandling for tannbehandlingsangst før de eventuelt vurderes for TOO-tilbudet. Dette er blant annet undersøkt i et studie av Hauge m.fl. (2021) som behandlet pasienter med mindre omfattende kognitiv atferdsterapi mot behandling med våken sedasjon i kombinasjon med en spesifikk kommunikasjonsmetode. Begge metoder ble utført av tannlege og viste gode resultater. Innføring av et slikt førstelinjeforsvar før pasienten evt. henvises videre til TOO-tilbudet, vil kunne redusere ventetidene, samt gi pasientene angstbehandling nærmere der de bor. For å sikre høy kvalitet og hindre misbruk ved et slikt tiltak, vil det være hensiktsmessig å innføre en form for sertifisering av tannhelsepersonellet som skal gjennomføre angstbehandlingen.

Oppsummert fremstår det som hensiktsmessig med maksgrenser for ventetider i TOO-tilbudet, men ingen av tilskuddsmottakerne innfrir grensene i dag. For å overholde maksgrensene er det viktig at TOO-tjenesten gjennomfører tiltak for å få ned ventetidene og at tjenesten gis tilstrekkelig rammer som gjør det mulig å innfri maksgrensene.

E13: Det er samarbeid mellom TOO-tjenesten og andre deler av helse- og omsorgstjenesten

Basert på kartlegging fremstår det som at det er lite samarbeid mellom TOO-tjenesten og store deler av helse- og omsorgstjenesten. Dette fremkommer blant annet i intervjuer med ansatte i tjenesten og personer i tilknytning til TOO-tilbudet. I spørreundersøkelsen blant ansatte svarer over halvparten at det er lite samarbeid med psykologer (privat og offentlig), fastleger og spesialisthelsetjenesten. Samarbeidet med tannleger (private og offentlig) fremstår som litt større hvor omtrent halvparten av respondentene i spørreundersøkelsen blant ansatte svarer at de i stor eller noen grad samarbeider med denne gruppen.

I analysegrunnlaget til TOO-tilbudet (IS-1855) ble fastlegene trukket frem som en sentral samarbeidspartner for tjenesten. Som følge av dette hadde vi særskilt forventet mer samarbeid med fastleger i behandlingsforløpet til pasientene. Det kan være flere årsaker til det lave samarbeidet. For eksempel er kunnskap om TOO-tilbudet relativt lav blant fastleger. En annen årsak kan være at det ikke er utarbeidet gode rutiner om samarbeid.