Kapittel 4.3Kunnskapsperspektiv

Kunnskapsoppbygging

Ett av delmålene i tilskuddsordningen (delmål d) er at det skal bygges opp systematisk kunnskap om forskjellige forhold ved TOO-tilbudet, herunder målgruppen, tannhelsetilstanden, tannhelsetilbud og kostnader. I intervjuene har ansatte til dels ulike oppfatninger av hva “systematisk kunnskap” innebærer og omfatter av aktiviteter.

Flere ansatte peker på at det skjer en kontinuerlig klinisk erfaringsoppbygging i tverrfaglige team og tannbehandlerteam innenfor TOO-tilbudet. Det er i hovedsak gjennom arbeidet de gjør hver dag hvor de bygger opp kunnskap om forskjellige forhold ved tilbudet. Dette gjelder kunnskap om pasientene, herunder tannhelsetilstand og behandlingsbehov, hvilke behandlinger som fungerer i ulike situasjoner, om hva kostnaden ved behandlingsmetoder m.m. Erfaringsoppbyggingen trekkes frem som viktig kunnskap for å forstå og tolke pasientenes situasjon og behov og for å tilrettelegge og innrette behandlingen til pasientens beste.

Videre pekes det på at kompetansesentrene har drevet stort omfang av systematisk oppbygging av kunnskap ved at de har ansvar for opplæring, kursvirksomhet og utarbeiding av fagmateriell. Sammen med erfaringsoppbyggingen generer dette kunnskap gjennom TOO-tilbudet som bidrar til å utvikle tjenesten og faget (kvalitetsforbedringsarbeid).

Gjennom et samarbeidsprosjekt for TOO-tilbudet nasjonalt, i regi av Universitetet i Oslo (Tiril Willumsen) og kompetansesenteret i Midt-Norge (Jostein Lein), har det blitt utviklet en lærebok for tannleger under utdanning eller som kompetansehevende bok for tannhelsepersonell i sitt daglige arbeid (“Odontologisk psykologi”). Læreboken omhandler de psykologiske sidene ved tannhelse og tannbehandling, og gjør at alle studenter kan tilegne seg den teoretiske kunnskap som er opparbeidet innenfor fagområdet.

I intervjuene informerer flere ansatte om at de registrerer data om pasientene på flere områder. Områder som registreres er blant annet årsaker til at pasienter avbryter behandling, hvordan det går med pasientene etter at TOO-behandlingen er ferdig eller hva pasientene synes om behandlingen (brukerundersøkelser el.). De ansatte opplyser samtidig om at de i liten grad har systematisert og analysert dataene og formidlet opparbeidet innsikt og kunnskap til andre i TOO-tjenesten eller aktører utenfor tjenesten.

I spørreundersøkelsen blant ansatte har vi kartlagt deres meninger om kunnskapsoppbyggingen i TOO-tjenesten. Figur 4.3.1 viser at flertallet av respondentene opplever at TOO-tjenesten har klart å bygge opp kunnskap om målgruppen og behandlingen av pasientene. Mens åtte av ti ansatte mener at TOO-tjenesten har bygd opp kunnskap om behandlingsbehov og orale helsetilstand til målgruppen, mener syv av ti ansatte at det samme gjelder for målgruppens helsetilstand og aktuelle behandlingsmetoder.

Spørreundersøkelsen viser også at flertallet av ansatte mener at det er behov for mer kunnskap på de samme områdene, jf. figur 4.3.2. Flest mener at det er behov for kunnskap om aktuelle behandlingsmetoder (syv av ti) etterfulgt av behandlingsbehovet og helsetilstanden til målgruppen og til slutt den orale helsetilstanden (seks av ti).

Nasjonal faggruppe for TOO-tilbudet

Den nasjonale faggruppen for TOO-tilbudet har ifølge flere ansatte hatt en sentral rolle i det faglige arbeidet i TOO-tilbudet og således den systematiske kunnskapsoppbyggingen.

Faggruppen har utarbeidet en behandlingsveileder for tverrfaglig team. Den første versjonen ble utarbeidet i 2014 og en oppdatert versjon ble ferdigstilt i 2018. Anbefalingene i veilederen er basert på empiri og forskning innenfor fagområdet. I intervjuene uttrykker flere ansatte at veilederen er et godt hjelpemiddel i behandlingen av pasientene og at den bidrar til at tilbudet blir mer likt på tvers av fylkeskommunene. Faggruppen arbeider for øyeblikket med en veileder for tannbehandlerteam. Veilederen er ment som et supplement til veilederen God klinisk praksis i tannhelsetjenesten fra Helsedirektoratet, og tar i større grad opp psykologiske og andre problemstillinger som ikke eller i liten grad er dekket i veilederen fra direktoratet.

Faggruppen er ansvarlig for den årlige faglige nettverkssamlingen som er en samling for alle ansatte i tverrfaglige team i Norge. Nettverkssamlingene har normalt sett vært arrangert som en fysisk 2-dagers samling i Oslo-området hver høst. Samlingen 2020 ble arrangert som en digital en-dagssamling. Faggruppen har prøvd å være systematisk når de har plukket områder og emner som er blitt forelest. I tillegg har de aktivt etterlyst ønsker hos tverrfaglige team om spesifikke mangler i kunnskap. I intervjuene uttrykker flere ansatte at samlingen er en viktig arena for å dele kunnskap og bygge kompetanse. På samlingene har også teamene fått anledning til å snakke om “stort og smått” om TOO-tilbudet, herunder problematikk rundt frafall og hvordan man løser akuttpasienters behov.

Ifølge mandatet skal gruppen være en faglig pådriver for kompetanseoppbygging og utdanning på TOO-fagområdet og ha ansvar for den årlige faglige nettverkssamlingen. Faggruppen har også et følge-med-ansvar gjeldende forskningsprosjekter innen TOO-tilbudet, og bidra til at det utarbeides et system for å øke kunnskapsbasert praksis innen TOO-tilbudet. I tillegg dukker det opp faglige spørsmål som gruppen fortløpende må vurdere og ta stilling til.

Faglig nettverk

I den årlige rapporteringen blir tilskuddsmottakerne bedt om å fylle ut antallet samlinger i form av møter og kurs de har deltatt på den årlige faglige nettverkssamlingen og lokale/regionale samlinger for henholdsvis tverrfaglige team og tannbehandlerteam.

I 2020 rapporterte de fleste fylkeskommunene og kompetansesentrene at flere samlinger og kurs ble avlyst pga Covid-19. Noen av fylkeskommunene arrangerte digitale regionale samlinger for de tverrfaglige teamene, mens antall kurs for tannbehandlerteam var mer begrenset. I 2019 opplyste de fleste fylkeskommunene om deltakelse på et eller to kurs i det nasjonale nettverket. Det totale antallet regionale møter og kurs for alle tilskuddsmottakere i 2019 er oppsummert i tabell 4.3.1

Tabell 4.3.1 Deltakelse på kurs og møtevirksomhet

Samarbeid med andre aktører

Når det gjelder samarbeid med eksterne aktører relatert til kunnskaps- og kompetanseoppbygging, fremkommer det av intervjuene at det i varierende grad har vært samarbeid med eksterne aktører over tid og på tvers av regioner.

En sentral aktør har vært regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS). RVTS forvalter flere spisskompetanseområder hvor vold og traumer er ett av disse. I oppstartsfasen av TOO-tilbudet bidro RVTS med å bygge opp kompetansen i TOO, hvor samarbeidet var en del av oppdragsbrevet til RVTS-sentrene. Samarbeidet var relativt omfattende i flere steder/regioner og bestod av fagdager, regionale kompetansedager, foredrag etc. I intervjuene opplevde flere at samarbeidet var viktig for kompetanseoppbyggingen i TOO, og at det var et positivt samarbeid hvor RVTS var flinke til å tilpasse tilbudet sitt og skreddersy kompetanseutviklingstiltak overfor TOO-ansatte. Etter hvert som TOO-tjenesten bygde opp erfaring med målgruppene og deres situasjon og behov, samt at kompetansesentrene tok ansvar for opplæring og kompetansebygging internt i tjenesten, ble samarbeidet mindre omfattende og bar i større grad preg av kompetanseoverføring mellom begge parter. I dag er fortsatt noe samarbeid mellom enkelte RVTS-sentre og TOO-tjenesten i noen regioner.

Når det kommer til forskning, pågår det samarbeid mellom kompetansesentrene og universiteter i Norge og forskningsinstitusjoner som SINTEF, jf. omtale under.

Forskning

Ifølge ansatte er forskning innenfor orale helse og fagområder innunder TOO-tilbudet viktig for å utforme og videreutvikle et godt behandlingstilbud til pasienter. For å utvikle TOO-tilbudet er det nødvendig med evidensbasert forskning om målgruppene, hva som fungerer i behandlingen, hvilken behandlingsmetode som gir størst effekt m.m. Forskning på TOO-fagområder pågår i hovedsak på kompetansesentrene og delvis i de odontologiske forskningsmiljøene på universitetene. Tabell 4.3.2 gir en oversikt over publiserte vitenskapelige artikler på fagområder som omhandler TOO-tilbudet.

¹ Vitenskapelig artikler publisert etter at TOO-tilbudet ble etablert.

I intervjuene blant ansatte er det flere som mener at det har vært forsket lite innenfor TOO-fagområder tatt i betraktning at TOO-tilbudet har eksistert i om lag 10 år. Det har ikke vært gjennomført multisenterstudier e.l. for å avdekke effekten av TOO-tilbudet, og det er relativt få kliniske studier, følgestudier av pasienter m.m. Samtidig påpekes det at det tar tid å bygge opp forskningsmiljø og flere forhold må være på plass, herunder interesse, økonomi og god organisering, og at forskningsaktiviteten har tatt seg opp de senere årene.

Det er flere flere årsaker til at det har vært lite forskning innenfor TOO-tilbudet som trekkes frem i intervjuene. Over tid har det vært få ressurser i TOO-tjenesten som har forskerkompetanse og pasientbehandling har hatt hovedprioritet i tjenesten. Det har således vært liten tid og lite oppmerksomhet til forskningsrelaterte aktiviteter, herunder datainnsamling og initiativ til kliniske studier. I tillegg trekkes finansiering frem som en viktig forutsetning at det kan drives vitenskapelig arbeid. I starten av TOO-tilbudet ble det gitt tilskudd knyttet til forskning innenfor tilskuddsordningen til TOO-tilbudet, men på et tidspunkt ble forskning ikke lenger dekket gjennom tilskuddsordningen. I nåværende regelverk for tilskuddsordningen er det presisert at det ikke gis tilskudd til lønns- og driftsutgifter knyttet til forskning og andre kostnader knyttet til forskningsmidler. Det kan derimot søkes om midler til forskning via tilskuddsordningen til kompetansesentrene. Forskning er likevel fortsatt beskrevet under delmål f i regelverket for tilskuddsordningen.

Flere ansatte savnes dedikerte midler til forskning innenfor TOO-fagområder for å stimulere til mer forskning. På kompetansesentrene må TOO-fagområder “konkurrere” med andre fagområder i tildeling av midler, som kan vanskeliggjøre forskningen. Samtidig uttrykkes det at TOO-tilbudet er et forskningsområde flere ønsker å ta tak i og at man har gjort grep for å stimulere til økt forskning, f.eks. målrettede ansettelser, og at man forsøker å benytte eksterne finansieringskilder som Forskningsrådet, EU-midler, regionale forskningsfond og utlysninger fra helseforetak.

En annen årsak som har blitt trukket frem av enkelte ansatte, er at behandlingen av pasientene tar ulike former på tvers av team. Psykologer har forskjellige oppfatninger av hvordan pasienten bør møtes med bakgrunn i ulike psykologiske tradisjoner og de har ulik tilnærminger i behandlingen. For eksempel er det et stort spenn av tilnærminger innenfor kognitiv adferdsterapi. Når det ikke er en felles behandlingsform så vanskeliggjøres forskning. For å gjennomføre et randomisert, kontrollert eksperiment er forskere avhengig av at det er en felles behandlingsform der utfallet av behandlingen kan sammenlignes med utfallet i en kontrollgruppe. Her trekkes Sverige frem som et eksempel hvor man i større grad har vært tydeligere på behandlingsmetode og har en mer unison tilnærming. En annen problemstilling i Norge er at randomisert kontrollerte eksperimenter generelt er vanskelige å få godkjent hos myndighetene (regional etisk forskningskomite).

Da TOO-tilbudet startet oppbyggingen i 2011 ble det opprettet en nasjonal forskningsgruppe, hvor man forsøkte å bli enige om forskningsprosjekt og igangsette en multisenterstudie. Forskningsgruppen ble imidlertid relativt raskt avviklet. I intervjuene vises det til at det var en del utskiftinger av forskningspersonell på ulike institusjoner og at det var vanskelig å samkjøre forskning på området samtidig som man bygget opp forskningsmiljøene på kompetansesentrene. I tillegg var det en generell usikkerhet rundt organisering, roller og ansvar ettersom dette var i oppstarten av TOO-tilbudet og arbeidet var relativt prematurt.

Gjennom intervjuene så fremkommer det fra flere personer at det har vært ulik grad av samarbeid og koordinering på tvers av kompetansesentrene og forskningsmiljøene på universitetene innenfor forskning på oral helse. Samarbeidet i oppstartsfasen av TOO-tilbudet var i stor grad sporadisk og personavhengig, og samarbeidsmiljøet var av ulike årsaker ikke så godt. I den senere tid har samarbeidsklimaet blitt bedre og det er nå mer kontakt mellom sentrene og forskningsmiljøene, selv om det ikke er satt i gang felles prosjekter. Det arbeides aktivt for å bygge opp en forskningsgruppe innen TOO-fagområdet og bedre utnytte eksisterende nettverk for økt kontakt og samarbeid.

Ansatte påpeker at det foreligger en del data om pasienter på flere områder spredt rundt i behandlerteam og fylkeskommuner, men at få eller ingen har tatt ansvar for å systematisere dataene og sørge for at de er av forskningsvennlig format. Dataene har derfor i svært liten grad har blitt benyttet i forskning eller andre former for kunnskapsoppbygging. Her uttrykker flere at det ligger et uutnyttet potensiale til å lære mer om målgruppene og effekten av ulike behandlingsmetoder. Enkelte steder har man satt i gang tiltak. F.eks. har kompetansesenteret i Midt-Norge klart å etablere et kvalitetsregister hvor de blant annet innhenter synspunkter fra pasienter gjennom spørreskjemaer. Dette er verdifullt regionalt, samtidig som det stilles spørsmål om hvorvidt dette også burde gjøres nasjonalt.

Formidling av kunnskap

Ifølge ansatte skjer det en betydelig formidling av opparbeidet kunnskap internt i tjenesten gjennom kompetansesentrene. De gir opplæring, kurs og veiledning til fagpersonell i tverrfaglige og tannbehandlerteam. Gjennom opplæring av nyansatte og heving av kompetansen til erfarne medarbeidere spres kunnskap om både målgruppen, behandlingsbehov, behandlingsmetoder m.m. som er basert på erfaringer, forskning og utredninger.

I tillegg er det utviklet strukturer for erfaringsutveksling og kunnskapsspredning gjennom nasjonalt faglig nettverk (årlige nettverkssamlinger) og regionale samlinger. På samlingene er det både foredrag av interne eller eksterne aktører, og ansatte får mulighet til å diskutere faglige og praktiske problemstillinger. I intervjuene uttrykker flere ansatte at samlingene er sentrale arenaer for å få mer kunnskap og utveksle erfaringer om forhold i TOO-tilbudet, herunder pasienter og behandlingsmetoder, og at de fungerer som god kvalitetssikring. Resultatene fra spørreundersøkelsen viser også at syv av ti ansatte opplever at at TOO-tjenesten har klart å formidle opparbeidet kunnskap internt, jf. figur 4.3.3.

Når det gjelder kunnskapsformidling utenfor TOO-tjenesten, er det større variasjon i svarene fra spørreundersøkelsen. Figur 10 viser at om lag syv av ti ansatte opplever at TOO-tjenesten har klart å formidle opparbeidet kunnskap til pasienter, mens kun om lag en av ti ansatte opplever at tjenesten har klart å formidle kunnskap til helse- og omsorgstjenesten, befolkningen og andre aktører. Andelen ansatte som har svart vet ikke er imidlertid høy (mellom fire og seks av ti ansatte) på de tre sistnevnte gruppene.