Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

4.4. Eksempler fra innføring av AKS i helsetjenester i Norge

Ettersom flere AKS-er er utdannet i Norge og flere kommuner og sykehus tar i bruk denne kompetansen, vokser også forskningen på dette området. Utredingen har sett på noen eksempler på innføring av AKS i norske helsetjenestetilbud.

Primærhelsetjenesten

Ledere og fastlegers refleksjoner

Ledere og fastlegers refleksjoner rundt etablering av AKS-rollen i primærhelsetjenesten er beskrevet i en longitudinell, kvalitativ studie som inkluderte tre kommuner i Norge fra 2015 til 2017 (Hansen et al., 2020). Konklusjonen av studien var at både ledere og allmennleger generelt stilte seg positive til ideen om AKS-er. Allmennlegene og lederne var enige om at det å ansette AKS-er ville øke den kliniske kompetansen i primærhelsetjenesten.

Refleksjonene fra sykepleierledere og allmennleger om etableringen av AKS-rollen i primærhelsetjenesten ble inndelt i fire ulike temaer. Temaene var som følger:

  • Behovet for forbedret klinisk kompetanse hos sykepleierne

Ledere av hjemmetjeneste og ledere på sykehjem mente at det var nødvendig å øke kompetansen hos de ansatte for å gi eldre og sårbare pasienter forsvarlig oppfølging. Videre mente lederne at de ansatte ville med økt kompetanse få en bedre kommunikasjon med allmennlegene. Det var ansett som viktig å øke klinisk kompetanse for å øke kvaliteten i oppfølgingen av pasientene, samt ved oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer. Lederne så for seg at AKS-ene har kompetanse til å identifisere forverret tilstand hos pasienter med kroniske sykdommer og sette i gang tiltak for å forhindre reinnleggelse på sykehus. Lederne ønsket at AKS-ene skulle være en ressurs for andre sykepleiere ved at de sørget for opplæring og veiledning.

Allmennlegene presiserte at det var viktig å øke den kliniske kompetansen hos sykepleiere fordi allmennleger ikke er tilgjengelig til enhver tid. Videre rapporterte allmennlegene at det er viktig med bedre og sikrere kommunikasjon for å sikre raskere avklaring rundt behov, og at riktige tiltak blir iverksatt for den enkelte pasient. Allmennlegene hadde en oppfatning av at sykepleiere ofte gjorde mangelfulle vurderinger knyttet til pasientens behov. Dette viste seg når sykepleieren tok kontakt med allmennlegen og pasientsituasjonen ble diskutert. Dette gjaldt for eksempel når sykepleieren skulle beskrive pasientens symptombilde. Dette gjorde at allmennlegene ofte først prøvde å finne ut om sykepleieren hadde god nok kompetanse til å gjøre gode pasientvurderinger, før allmennlegene vendte fokuset mot pasientsituasjonen.  Noen ledere i hjemmesykepleien og på sykehjem delte allmennlegenes oppfatning.

  • Omorganisering av avansert praksis

Diskusjon om reorganisering av arbeidet ble løftet som et tema, blant annet hvordan AKS-ene sin kompetanse skulle bli brukt i organisasjonen og hva de skulle og hva de ikke skulle gjøre. Videre ble fordelingen av ansvar mellom spesialiserte sykepleiere og AKS-ene diskutert. Det ble blant annet diskutert hvem som var mest kvalifisert til å gi oppfølging av eldre pasienter i hjemmesykepleien og ta riktig avgjørelse ved akutte situasjoner. Lederne mente at kompetansen kunne overlappes på noen områder i tilknytning til pasientoppfølgingen.

I primærhelsetjenesten må hver kommune definere AKS-ene sin rolle, oppgaver og hvordan organiseringen bør være. Ofte kom det frem at AKS-ene kan utføre samme oppgaver som sykepleierne, men på en mer avansert måte. Rollen deres var å gi pleie, men nøyaktig på hvilken måte var ikke avklart. I dette lå det underforstått at det ikke var en definert, standardisert rolle for AKS-ene og at de måtte finne frem til arbeidsmodellen som ville fungere best ved oppfølging både i sykehjem og utenfor sykehjem. Det var en oppfatning av at legen skulle utføre medisinsk oppfølging, og at sykepleierne kun skulle ha ansvaret for pleie av pasientene. Lederne foreslo at AKS-en skulle være en profesjonell ressurs på sykehjem med tilsyn, oppgaver og forhindre reinnleggelser. Lederne var tydelige på at det var viktig å definere rollen og oppgavene som AKS-ene skulle ha.

  • Samarbeid mellom profesjoner

Både allmennleger og ledere i kommunehelsetjenesten uttrykte at AKS-ene ikke burde erstatte allmennlegenes ansvar. Allmennlegene mente også at AKS-ene burde tilegne seg informasjon om hvordan kliniske tester skal utføres og hvilke symptomer som bør vurderes før de tar kontakt allmennlegene. Det ble ofte påpekt viktigheten av at AKS opparbeidet seg tillitt hos allmennlegene og øvrige sykepleiere i sin nye rolle. Imidlertid kan det være krevende for AKS å opparbeide seg tillit og klinisk troverdighet, fordi rollen som AKS er ny og omorganiseringen ved arbeidsplassen kan være uklar.

En utfordring som ble beskrevet var at det juridiske forhindrer AKS-ene å foreskrive legemidler. AKS-ene burde hatt mer ansvar for å skrive resepter og å bestille tester. Allmennlegene presiserte at de var avhengige av hverandre for å kunne ha et godt samarbeid for å kunne følge opp pasientene på best mulig måte. Samtidig understreket allmennlegene at leger og sykepleiere må sørge for å ikke gjøre hverandres oppgaver. Allmennlegene var klare på at AKS-ene ikke skal gjøre legeoppgaver, mens sykepleierne på den andre siden var villige til å diskutere de overlappende oppgavene og ansvarsområdene. 

  • Økonomisk situasjon

Lederne fra hjemmetjenesten og sykehjemmene forklarte at den trange økonomiske situasjonen i primærhelsetjenesten, sammen med uklare roller hos AKS-ene, gjorde det krevende å velge den mest hensiktsmessige modellen for AKS-ene. Allmennlegene mente at det var behov for AKS-er på fastlegekontorer for å ivareta de ulike pasientsituasjonene. Arbeidsbelastningen for allmennlegene, sett sammen med den økende forekomsten av eldre pasienter med kroniske sykdommer, gjorde at allmennlegene så muligheter for at AKS-ene kan ha oppgaver på fastlegekontorene.

Et eksempel fra Notodden kommune

Jan-Eilert Pedersen er den første sykepleieren med kvalifisert utdanning innen avansert klinisk allmennsykepleie i Notodden kommune. Notodden kommune har, i samarbeid med Jan-Eilert Pedersen, laget en egen stillingsbeskrivelse for AKS-funksjonen som ledd i å utvikle denne funksjonen og sikre at kompetansen brukes målrettet i hjemmebaserte tjenester hvor Jan-Eilert Pedersen arbeider. I stillingsbeskrivelsen står det:

"AKS funksjonen skal bidra til helhetlig og pasientrettet helsehjelp til pasienter med sammensatte og komplekse helseutfordringer. Fokus på å forbygge sykdomsutvikling, bidra til økt selvstendighet, faglig støtte, undervisning i nært samarbeid med de ansatte i virksomhetene og fagutviklingssykepleierne, bidra til økt tverrfaglig samarbeid til det beste for pasienten, og arbeide for de sømløse helsetjenestene med fokus på de gode pasientovergangene, mellom tjenestenivåene."

Jan-Eilert Pedersen har som avansert klinisk allmennsykepleier et særlig ansvar for å kartlegge behov og følge opp pasienter med komplekse helseutfordringer, særlig der pasientens behov antas å være utover det hjemmesykepleien kan møte innenfor sine rammer. Et viktig tiltak er at Jan-Eilert Pedersen utvikler en individuell behandlingsplan basert på omfattende kartlegging og involvering av pasient og pårørende, slik at pasienten får en helhetlig plan for hvordan ulike tjenestetilbud skal jobbe sammen for å gi best mulig tilbud. Jan-Eilert Pedersen utfører sin funksjon som avansert klinisk allmennsykepleier ved å bruke sin kompetanse til å innhente en grundig anamnese, gjøre en legemiddelgjennomgang, samt foreta en interaksjonsanalyse av de pasientene han følger opp særskilt. Gjennom sin kompetanse innen veiledning og kommunikasjon, etablerer han et tett samarbeid med pasienten og pårørende for å kunne gjøre individuelle tilpasninger og støtte pasienten til å drive egenomsorg. I tillegg koordinerer Jan-Eilert Pedersen øvrig tjenestetilbud og legger til rette for tverrfaglig samarbeid slik at tjenestetilbudet virker inn i en helhetlig plan som pasienten kjenner. Utover dette jobber Jan-Eilert Pedersen tett med tjenesteansvarlig og annet helsepersonell fra virksomhetene som pasientene har tilbud fra. I kraft av sin kompetanse som avansert klinisk allmennsykepleier jobber også Jan-Eilert Pedersen daglig med fagutvikling. Dette inkluderer blant annet veiledning av annet helsepersonell innen faglige spørsmål han har ekspertkompetanse på og deltar i refleksjonsgrupper. Det er også beskrevet som et ansvar at en AKS skal bidra inn i endrings- og forbedringsarbeid, og delta i forsknings- og fagutviklingsprosjekter.

I dialog med Helsedirektoratet i forbindelse med denne utredningen svarte Jan-Eilert Pedersen på om han så for seg at AKS hadde en plass i sykehus:

"I mitt arbeid savner jeg virkelig AKS-kompetanse å samarbeide med i spesialisthelsetjenesten. Ved kontakt til for eksempel poliklinikker på sykehuset er sykepleiekompetansen veldig spisset og gir ofte kun godt svar på spesialiseringsbilde. For eksempel vil en spesialsykepleier på lungepoliklinikken svare godt for KOLS, hjelpemidler og spørsmål knyttet til dette, men er mindre egnet til å se ting på tvers og som omhandler andre lidelser som pasienten ofte har samtidig og som også kan være viktig for planleggingsarbeidet videre."

Spesialisthelsetjenesten

Et eksempel fra akuttmottak

Akuttmottaket ved Drammen Sykehus i Vestre Viken var tidlig ute med etablering av et samarbeid med Universitet i Sørøst Norge (USN) for å utdanne AKS til akuttmottaket. Avdelingen har nå en gruppe med sju AKS og fem som er i AKS-utdanning.

Høsten 2015 deltok akuttmottaket i en arbeidsgruppe ledet av USN for å kartlegge behov for oppstart av AKS-utdanning og avklare aktuelle fordypningsmoduler for kompetanse i akuttmottak. Kim Gaarde ble utdannet AKS i mai 2019 og jobber som fagutviklingssykepleier i klinisk praksis. Han gir følgende eksempel på implementering av AKS-rollen og AKS sine funksjoner og oppgaver:

"Siden 2017 har akuttmottaket prøvd ut ulike roller for AKS, og i 2019 var vi godt i gang med AKS-funksjon med prosedyrer for mottak av pasienter i ulike pasientforløp, som for eksempel pasienter med mistanke om brudd eller pasienter med dype venetromboser."

AKS i akuttmottaket i Drammen har økt kompetanse til selvstendig å undersøke og behandle pasienter med skader i muskel- skjelettsystemet i skadepoliklinikken. Dette gir kortere ventetid for pasienten og raskere avklaringstid for videre behandling. Pasienter med mistanke om hoftebrudd får for eksempel tilbud om lokalbedøvelse for å redusere bruken av opiater som smertelindring.

Utdrag fra funksjonsbeskrivelsen:

  • Avansert klinisk sykepleier skal ved hjelp av relevant kunnskap og sin kliniske kompetanse ivareta pasientens behov for avansert sykepleie:
    • i den pre- og postoperative periode hos innlagte pasienter i observasjonsposten med screening av: delir, ernæringsstatus, væskestatus, fallrisiko, legemiddelbehandling mm
    • ved undersøkelse og behandling ved akuttpoliklinikken, for eksempel oppgaver som utredning av brudd og suturering av kuttskader
    • mottak av ortopediske fasttrack-pasienter og pasienter som innlegges til øyeblikkelig hjelp operasjon
  • Veiledning av kollegaer og studenter er en del av AKS-funksjonen.

Til slutt vektlegger Kim Gaarde det samme som Jan-Eilert Pedersen fra Notodden kommune har sagt om samarbeid på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Kim Gaarde tror også AKS, gjennom planlegging og oppfølging av pasientforløp, aktivt kan bidra til å redusere antall reinnleggelser og bidra til helhetlig behandling.

Et eksempel fra poliklinikk

For å få en beskrivelse av hvordan det kan oppleves for en sykepleier å utvikle kompetanse som avansert klinisk allmennsykepleier og anvende denne kompetansen i hverdagen ved en poliklinisk avdeling, har vi bedt Veronica Håheim gi sine refleksjoner. Veronica Håheim er avansert klinisk allmennsykepleier og fagutviklingssykepleier ved Medisinsk Poliklinisk Senter (Drammen sykehus, Vestre Viken HF), samt deltatt i referansegruppen til utredningen:

"Master i Avansert Klinisk Allmennsykepleier har gitt meg som sykepleier en solid faglig tyngde innenfor blant annet generell patofysiologi, farmakologi og klinisk undersøkelsesmetodikk. Dette har gitt meg en bredde og vurderingskompetanse med høyt fokus på å tenke helhetlig og personsentrert. Klinisk undersøkelsesmetodikk innebærer ikke bare undersøkelsesteknikker, men også vurdering av funnene, differensial diagnoser, faresignaler og bivirkninger. Dette ser jeg er spesielt nyttig opp mot behandling av multimorbide eldre med komplekse og sammensatte behov. På Medisinsk poliklinisk senter har jeg en stilling som fagsykepleier, men etter utdannelsen fungerer jeg i tillegg som AKS ute i klinikken. Breddekompetansen gjør det mulig for meg å koordinere, samarbeide, veilede og bidra inn klinisk på tvers av fagområder."

I sin funksjonsbeskrivelse som AKS/fagsykepleier på Medisinsk poliklinisk senter rapporterer hun til avdelingssykepleier og er ikke tilknyttet et eget fagområde eller poliklinikk. Hun fungerer overordnet på tvers og har fagansvar for de ulike medisinske poliklinikkene innenfor lunge, hjerte, diabetes, mage-tarm, geriatri og en dagenhet. Her er et utdrag fra funksjonsbeskrivelsen:

  • Hovedansvar for undervisning og veiledning av ansatte og studenter
  • Stimulerer til å arbeide med fagutvikling og forskningsprosjekter
  • Deltar i utarbeidelse og gjennomføring av kvalitetssikringsrutiner/prosjekter
  • Medvirker i utvikling av planer for pasientforløp
  • Samhandle med primærhelsetjenesten, spesielt koordinere og være et bindeledd ut til AKS i kommunene

I tillegg til faglig og administrativt arbeid fungerer Veronica Håheim som AKS ved behov ut mot poliklinikkene, både selvstendig og i team med spesialsykepleiere og leger. Hun bidrar inn i ambulante team, hjemmemonitorering og videokonsultasjoner, samt gjennomfører pasientkonsultasjoner etter avdelingens rutiner og behov på tvers av fagfelt.

Ut fra egen erfaring, gir Veronica Håheim følgende råd til avdelinger og sykehus som vil innføre AKS-roller: AKS burde organiseres over avdelingsstrukturen, slik at AKS ikke går inn i selve driften på hver avdeling. Da mister man fleksibiliteten som AKS trenger for å kunne bidra inn til multimorbide pasienter og ha en ambulerende funksjon på tvers av fagområder.

Et eksempel på utvikling av AKS-utdanning med forankring i tjenestene

Det finnes flere utdanningstilbud innen AKS i Norge. Dette er beskrevet mer i kapittel 6. For å gi et eksempel på hvordan en utdanningsinstitusjon har jobbet systematisk mot å treffe kompetansebehovet i tjenestene, er Universitet i Sørøst-Norge (USN) spurt om å dele noen av sine erfaringer. De har siden 2015 hatt et tett samarbeid med blant annet Drammen sykehus (Vestre Viken, Helse Sør-Øst) for å utvikle masterutdanning i AKS på 120 studiepoeng.  

Linn Hege Førsund er programkoordinator for masterutdanningen i avansert klinisk allmennsykepleie ved USN. Hun forteller at AKS-utdanningen hos de var opprinnelig bygget opp etter International Council of Nurses (ICN) sine anbefalinger for utdanning av Advanced Practice Nurses/Nurse Practitioners (APN/NP). For å sikre bred klinisk relevans, etablerte de tidlig kontakt med aktører i tjenestene. Hun beskriver her erfaringer fra å involvere tjenestene, både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, i arbeidet med å utvikle programmet:

"For å sikre at utdanningen svarte til praksisfeltets behov for sykepleiefaglig kompetanse samarbeidet USN tett med representanter fra praksisfeltet. Det ble etablert en referansegruppe med representanter fra akuttmottaket i Drammen (Vestre Viken HF), samt samarbeidende kommuner; Lier, Sandefjord, Larvik og Drammen. Representantene bidro som viktige premissleverandører for å sikre en utdanning som kunne møte kompetansebehovet i helsetjenestene.

Det var fra oppstart av utviklingsarbeidet bred enighet om betydningen av å etablere en utdanning som kunne gi kandidatene en kontekstuavhengig og generisk klinisk breddekompetanse for sykepleiere, som kunne dekke den økende kompleksiteten av helsebehov i helsetjenesten. Videre så man også behovet for spesialisering for å svare ut behovet for en mer fordypet klinisk kompetanse på områder der breddekompetanse er nødvendig. Det ble ved oppstart etablert utvalgte emner for spesialisering tilknyttet utdanningen, disse var særlig rettet mot områder av helsetjenesten hvor behovet for breddekompetanse er stort, og har senere blitt videreutviklet til fordypningsemner for AKS."

Videre beskriver Linn Hege Førsund hvordan de har jobbet med å videreutvikle innholdet i utdanningen til å treffe forskriftskrav og ut fra det erfaringer viste var viktig kompetanse for AKS som jobber i en norsk kontekst:

"I forbindelse med lovfestingen av krav til innhold og kompetanse i forskrift om avansert klinisk allmennsykepleie så man behovet for å etablere fordypningsemner som i enda større grad møter kravene til AKS-ens vurderings- handlings- og beslutningskompetanse i klinisk virksomhet. Pasientgruppen som AKS retter seg mot er ofte preget av multisykelighet og har behov for avansert helsehjelp med omfattende vurderinger og tiltak. Dette medfører behov for en fordypet kompetanse på områder der breddekompetanse er sentralt.

 Allerede fra etablering og oppstart har USN i samarbeid med praksisfeltet vurdert særlig to områder i helsetjenesten med særlig behov for avansert kompetanse. Det ene er behov for avansert kompetanse rettet mot det å kunne observere, vurdere og ivareta multisyke skrøpelige eldre pasienter. Det andre området er avansert vurderingskompetanse knyttet til akuttmedisinske situasjoner. Begge områder kjennetegnes av behov for sykepleiere med avansert klinisk breddekompetanse, og evnen til å kunne gjøre grundige sykepleiefaglige vurderinger av pasienters behov for helsehjelp i pasientforløpet, identifisere, kartlegge og vurdere symptomer og tegn til sykdom, og ta selvstendige beslutninger om videre nødvendige oppfølgingstiltak. Særlig evnen til å kunne gjøre en helhetlig vurdering av pasientens situasjon og identifisere og vurdere mulige problemer som kan oppstå når sykdom, funksjonssvikt, alder og medisiner samvirker. Dette er et nytt og viktig bidrag til den etablerte helsetjenesten."

Ulike synspunkter på masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie 

Som en kilde til informasjon om ulike synspunkter på mastergrad i avansert klinisk allmennsykepleie, har vi sett på et utvalg av høringsinnspill fra aktører innenfor spesialisthelsetjenesten som ble gitt til "forslag til forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie".

Flere høringsinnspill fra aktører i spesialisthelsetjenesten tydet på at de var positive til utdanningen og kompetansen som skulle utvikles. Helse Sør-Øst peker særlig på at kompetansen som utvikles i en slik utdanning, vil være nyttig for å styrke fokus på pasientoppfølging i overgangene mellom spesialisthelsetjenesten og kommune. Det ble av flere også vektlagt betydningen av å ha en nasjonal retningslinje som tydelig bygget på bachelor i sykepleie og sikret likt innhold i sluttkompetansen uavhengig av utdanningsinstitusjon.  Det ble også påpekt at det er viktig at ikke AKS-utdanning påvirker ABIOK-utdanning uheldig.

Av kritiske spørsmål ble det særlig fremhevet at innholdet i utdanningen fremstod svært omfattende. Det var stilt spørsmål ved hvorvidt det var mulig å oppnå både bredde og dybde innenfor alle aktuelle fagområder, inkludert mulighet til valgfri fordypning, innenfor et løp på to år. Kapasiteten knyttet til praksisplasser ved flere sykehus er svært presset. Det ble derfor av noen pekt på som vanskelig å tilby ytterligere praksisplasser til nye mastergradsprogram. Det ble også reist kritikk av det som ble oppfattet som uklarheter rundt beskrivelser av kompetanse som ble ansett som overlappende med leger, og som mulig uheldig utfordring av ansvar og myndighet.

Sist faglig oppdatert: 14. oktober 2021